ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2003Kongressbericht: Gastro-Highlights 2002

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Gastro-Highlights 2002

Dtsch Arztebl 2003; 100(6): A-340 / B-301 / C-289

Renner, Eberhard L.; Rösch, Thomas; Bauerfeind, Peter; Schwizer, Werner; Wirth, Hans-Peter; Beglinger, Christoph; Fried, Michael

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LNSLNS Eine norditalienische Erhebung zur Prävalenz von Lebererkrankungen in der allgemeinen Bevölkerung wurde zum Thema „alkoholtoxische Lebererkrankungen“ beim gastroenterologischen Symposium, das am 29. Juni 2002 im Universitätsspital Zürich stattfand, vorgestellt. Die Ergebnisse dieser Untersuchung ergaben, dass mehr als die Hälfte der befragten Personen an einer Form von Fettlebererkrankung leidet und ungefähr ein Sechstel erhöhte Leberenzyme aufweist. Dabei betrug die Prävalenz der Steatose bei Personen mit regelmäßigem Alkoholkonsum 46 Prozent und bei übergewichtigen Personen 78 Prozent, während sie in der Gruppe der übergewichtigen Personen mit regelmäßigem Alkoholkonsum sogar bei 95 Prozent lag.
Virale Hepatitiden
Um die optimale Dauer und Dosierung der Kombinationstherapie mit PEG-Interferon-a-2a und Ribavirin zu ermitteln, wurden in einer großen klinischen Studie mehr als tausend Patienten mit einer chronischen Hepatitis C randomisiert untersucht. Die Studienteilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 24 oder 48 Wochen entweder 180 g PEG-Interferon-a-2a in Kombination mit der Ribavirin-Standarddosis von 1 000 bis 1 200 mg oder eine niedrigere Ribavirin-Dosis von 800 mg. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit einer Infektion des Genotyps 1 durch eine über 48 Wochen durchgeführte Therapie mit der Standarddosis Ribavirin die besten Ansprechraten bezüglich anhaltender Viruselimination erzielt werden. Falls allerdings nach einer Behandlungsdauer von zwölf Wochen die Bestimmung der Hepatitis-C-Virus-RNA ein positives Testergebnis ergibt, sollte die Therapie abgebrochen werden, weil in diesen Fällen ein virologisches Ansprechen bei einer Weiterbehandlung unwahrscheinlich ist. Bei Patienten mit einer Hepatitis-C-Virusinfektion vom Genotyp 2 oder 3 genügt es, über einen Zeitraum von 24 Wochen eine Kombinationstherapie mit PEG-Interferon-a und Ribavirin durchzuführen, wobei möglicherweise eine niedrigere Dosierung von Ribavirin ausreichend ist.
Lebertransplantation
Ein beträchtlicher Anteil der Lebertransplantierten entwickelt im Verlauf der heute gebräuchlichen, lebenslangen immunosuppressiven Therapie kardiovaskuläre Risikofaktoren wie eine arterielle Hypertonie, eine Hyperlipidämie, eine Adipositas und/oder einen Diabetes mellitus. Dies führt im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung zu einem ungefähr dreifach erhöhten Risiko für ein ischämisches kardiales Ereignis und einer mehr als zweieinhalbfach erhöhten kardiovaskulären Mortalität. Der nachbehandelnde Arzt sollte bei Lebertransplantierten die kardiovaskulären Risikofaktoren daher strikt kontrollieren.
Die Lebendspende-Lebertransplantation ergibt heute 5-Jahres-Überlebensraten von 85 Prozent und bietet sich insbesondere in Situationen, in denen wegen des Organmangels zunehmend lange Wartezeiten limitierend wirken, als Alternative zur Kadaver-Transplantation an. Den Resultaten einer Modellrechnung zufolge, in der für eine hypothetische Gruppe von Patienten mit einer Zirrhose vom Child-Stadium A und einem einzelnen nichtresezierbaren hepatozellulären Karzinom die Lebenserwartung berechnet wurde, führt die Lebendspende-Lebertransplantation zu einer deutlich längeren Überlebenszeit als die Transplantation mit einem Kadaverorgan.
Dünndarmdiagnostik
Die Anpreisung der Kapsel-Endoskopie als neuartiges Verfahren zum Nachweis von gastrointestinalen Blutungen hat zu beträchtlichen Erwartungen geführt, obwohl zur Zuverlässigkeit dieser Methode bislang keine Daten von abgeschlossenen wissenschaftlichen Studien verfügbar sind. Den Resultaten von drei kleineren klinischen Studien zufolge variierte der Anteil der Patienten, bei denen gastrointestinale Blutungen mit der drahtlosen Kapsel-Endoskopie nachgewiesen werden konnten, zwischen 17 und 75 Prozent und lag damit in einem ähnlichen Bereich wie bei der Push-Enteroskopie, mit der die Läsionen bei 28 bis 61 Prozent der Patienten gefunden wurden.
Endoskopische Antirefluxtherapie
Über die verschiedenen endoskopischen Methoden, die zur Behandlung der Refluxkrankheit erprobt werden, kann aufgrund der noch spärlichen Datenlage erst wenig ausgesagt werden. In einer Multicenterstudie mit 118 Patienten mit einer chronischen Refluxkrankheit konnte durch das Stretta-Verfahren, bei dem das Gewebe im Bereich des unteren Ösophagus durch Applikation von Radiofrequenzenergie zur Kollagenbildung angeregt wird, eine deutliche Besserung der
Refluxsymptome und der Lebensqualität sowie eine Verkürzung der Säureexpositionsdauer im Ösophagus und eine Reduktion des Bedarfs an Protonenpumpeninhibitoren erreicht werden. Außerdem erfuhren in einer doppelblinden Multicenterstudie die mit dem Stretta-Verfahren behandelten Patienten im Vergleich zu denjenigen einer Kontrollgruppe, in welcher die Intervention ohne Anwendung von Radiofrequenz durchgeführt wurde, eine signifikant stärkere Besserung der Refluxbeschwerden. Im Ösophagus wurde in beiden Gruppen eine ähnliche Säureexpositionsdauer festgestellt.
Interventionelle Endosonographie
Für die interventionelle Endosonographie, die bisher vor allem zur Diagnose des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms erprobt wurde, liegen nun auch erste Daten zur Anwendung in der Gastroenterologie vor. So konnten in einer französischen Studie 88,5 Prozent der 35 Patienten mit Pankreaszysten oder Pankreasabszessen mit der endosonographisch kontrollierten Drainage erfolgreich behandelt werden, und im Verlauf der Nachbeobachtungsdauer von 27 Monaten traten lediglich drei Rezidive auf. Als neue minimal invasive Methode zur Behandlung von infizierten Pankreasnekrosen wurde bei drei Patienten die transgastrale endoskopische Ausräumung geprüft. Diese führte zu einer schnellen Besserung und verursachte keine wesentlichen Komplikationen.
Kolorektales Karzinom
Im Einklang mit früheren Daten ergaben zwei neue große randomisierte Studien, dass durch das regelmäßige Screening mit dem Hämokkult-Test die Mortalität infolge kolorektaler Karzinome über einen Zeitraum von 11 bis 15 Jahren um 13 bis 30 Prozent gesenkt werden kann. Ob die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms und die damit verbundene Mortalität durch eine einzelne bei Patienten im Alter von ungefähr 60 Jahren durchgeführte flexible Sigmoidoskopie vermindert werden kann, wird zurzeit in einer englischen und einer norwegischen Studie untersucht. Da jedoch die Resultate dieser beiden großen kontrollierten Studien erst in zehn Jahren vorliegen werden, muss der Nutzen der Screeninguntersuchungen weiterhin aus den Daten von unkontrollierten Studien abgeschätzt werden. Zur Wirksamkeit der kombinierten Anwendung des Hämokkult-Tests und der Sigmoidoskopie ergab eine unkontrollierte amerikanische Studie mit 2 885 Personen im Alter zwischen 50 und 75 Jahren eine Inzidenz des kolorektalen Karzinoms von 0,5 Prozent, wobei jedoch mit dem Hämokkult-Test 76 Prozent und mit der Sigmoidoskopie 30 Prozent der kolorektalen Karzinome nicht erkannt wurden.
Entsprechend einer Modellrechnung, in der die Kosteneffizienz verschiedener Strategien zur Diagnose des kolorektalen Karzinoms ermittelt wurde, ist im Fall von rektalen Blutungen eine invasive Abklärung auch bei jungen Patienten sinnvoll. Dabei besteht die optimale Strategie bei Patienten im Alter bis zu 25 Jahren in einer Anoskopie und – falls diese keine Blutungsursache im Analbereich zeigt – in einer anschließenden flexiblen Sigmoidoskopie, während bei Patienten über 25 Jahren direkt eine Koloskopie durchgeführt werden sollte.
Colon irritabile
Bei der medikamentösen Behandlung des Reizdarms wurde mit Tegaserod im Vergleich zu einem Placebo eine subjektive Verbesserung der Symptome von neun bis elf Prozent erzielt. Damit liegt der therapeutische Nutzen dieses Präparates im gleichen Bereich wie bei herkömmlichen Präparaten. Eine ähnliche Wirksamkeit bei der Behandlung des Colon irritabile wurde auch für verschiedene Muskelrelaxanzien festgestellt, die laut der Ergebnisse einer Metaanalyse von 23 randomisierten Studien eine Linderung der Symptome von 12 bis 18 Prozent gegenüber einem Placebo bewirken. Außerdem weisen die Resultate einer placebokontrollierten Doppelblindstudie darauf hin, dass bei Patienten mit einem Colon irritabile auch durch die Verabreichung von Lactobacillus eine Verbesserung der Symptome erzielt werden kann.
Refluxkrankheit
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine häufige Ursache für chronischen Husten. In mehr als 75 Prozent dieser Fälle kommen jedoch keine gastrointestinalen Symptome vor. In einer prospektiven Studie wurde bei 25 Patienten mit einem durch die Refluxkrankheit bedingten chronischen Husten eine medikamentöse Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor durchgeführt, wobei die Medikamentendosis stufenweise erhöht wurde bis keine Refluxepisoden mehr auftraten. Bei den acht Patienten, die auch während einer Therapie mit der maximalen Dosis des Protonenpumpeninhibitors weiterhin an Husten litten, wurde eine Fundoplicatio vorgenommen. Daraufhin nahm der Husten deutlich ab.
Zur Klärung der Frage, ob bei Asthmatikern mit einer Refluxkrankheit der Husten den Reflux auslöst oder umgekehrt, wurde in einer amerikanischen Studie bei 128 Patienten mit Asthma bronchiale die zeitliche Beziehung zwischen einem Refluxereignis und dem Auftreten von Husten beziehungsweise Giemen ermittelt. Dabei zeigte sich, dass den Refluxepisoden in 50 Prozent der Fälle Husten und in 43 Prozent der Fälle Giemen und Pfeifen folgten, während lediglich nach zwölf Prozent der Hustenanfälle ein Refluxereignis auftrat. Aufgrund dieser Ergebnisse könnte es bei Patienten mit einem therapieresistenten Asthma bronchiale lohnenswert sein, eine Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor zu versuchen.
Eine ausführliche Metaanalyse der vorhandenen Studienergebnisse zur Wirksamkeit der verschiedenen Protonenpumpeninhibitoren bei der Behandlung der Refluxösophagitis zeigt, dass 30 mg Lansoprazol, 40 mg Pantoprazol und 20 mg Rabeprazol ähnliche Heilungsraten ergeben wie 20 mg Omeprazol und dass die Behandlung mit 40 mg Esomeprazol zu höheren Heilungsraten führt als die Therapie mit 20 mg Omeprazol. In einer großen prospektiven amerikanischen Doppelblindstudie, an der 5 241 Patienten mit einer erosiven Refluxösophagitis teilnahmen, betrug die Heilungsrate bei der achtwöchigen Therapie mit 40 mg Esomeprazol 92,6 Prozent und diejenige bei der achtwöchigen Behandlung mit 30 mg Lansoprazol 88,8 Prozent. Dieses leicht bessere Resultat für 40 mg Esomeprazol gegenüber 30 mg Lansoprazol war durch eine um circa 10 bis 15 Prozent höhere Heilungsrate bei den schweren Ösophagitiden vom Grad C und D bedingt.
Barrett-Ösophagus
Da ein beträchtlicher Anteil der Ösophaguskarzinome erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt wird, in welchem die Überlebensrate nur noch sehr gering ist, wird intensiv nach einer Strategie zur Früherkennung von Ösophaguskarzinomen gesucht. Nach den Ergebnissen einer umfangreichen Literaturstudie war bei weniger als fünf Prozent der Patienten, die wegen eines Adenokarzinoms des Ösophagus operiert wurden, die Diagnose eines Barrett-Ösophagus im voraus gestellt worden. Die in diesen Studien festgestellte niedrige präoperative Häufigkeit des Barrett-Ösophagus weist darauf hin, dass mit den gängigen Vorsorgeuntersuchungen die Mehrheit der betroffenen Patienten nicht erfasst wird. Bis geeignete Screeningstrategien zur frühzeitigen Identifikation von Patienten mit einem Barrett-Ösophagus verfügbar sind, könnte es sinnvoll sein, bei jedem Patienten mit chronischem Reflux zumindest einmal eine endoskopische Untersuchung durchzuführen.
Helicobacter-pylori-Infektion
Den gemittelten Resultaten von zwölf Fall­kontroll­studien zufolge tragen Patienten mit einer Helicobacter-pylori-Infektion im Vergleich zu nichtinfizierten Individuen ein rund sechsfach erhöhtes Risiko, ein Magenkarzinom vom Nicht-Kardia-Typ zu entwickeln. In einer prospektiven japanischen Studie mit 1 526 Patienten, die an einem Duodenal- oder Magenulkus, an Magenpolypen oder einer nichtulzerösen Dyspepsie litten, wurde nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 7,8 Jahren bei 2,9 Prozent der Patienten mit einer Helicobacter-pylori-Infektion ein Magenkarzinom festgestellt. Dagegen traten bei den nichtinfizierten Individuen keine Karzinome auf. Im Einklang mit diesen Ergebnissen wurde bei 253 infizierten Patienten nach der Helicobacter-pylori-Eradikation während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,8 Jahren kein Karzinom beobachtet. Unter den H.-p.-infizierten Patienten war die Wahrscheinlichkeit für ein Magenkarzinom bei denjenigen mit einer schweren Atrophie, einer intestinalen Metaplasie oder einer korpusprädominanten Gastritis am größten. Patienten mit einem Duodenalulkus wiesen trotz einer Helicobacter-pylori-Infektion kein erhöhtes Karzinomrisiko auf.
Ulkusprävention durch nichtsteroidale Antirheumatika
Zur Klärung der Kontroverse, ob vor einer Langzeittherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika die Eradikationstherapie eine geeignete Maßnahme zur Ulkusprävention darstellt, wurde bei Helicobacter-pylori-infizierten Patienten mit einem Ulkus oder einer Dyspepsie in der Anamnese randomisiert eine Eradikationstherapie mit Omeprazol und Antibiotika mit der Gabe von Omeprazol und einem Placebo verglichen. Während der anschließenden Langzeittherapie mit Diclofenac entwickelte innerhalb von sechs Monaten bei den Helicobacter-pylori-eradizierten Patienten ein signifikant geringerer Anteil ein Ulkus als bei den Patienten, die keine Eradikationstherapie erhalten hatten.
Bei den neuen Cyclooxygenase-2(COX-2-)selektiven Antirheumatika, die mit beträchtlichem Aufwand als gastrointestinal besser verträglich propagiert wurden, könnte es aufgrund der selektiven COX-2-Hemmung in den Gefäßendothelien über die Veminderung der vasodilatatorischen und antiaggregatorischen Prostazyklinproduktion zu einer verstärkten prothrombotischen Aktivität kommen. Ein Vergleich der Ergebnisse zweier prospektiver Studien mit Rofecoxib beziehungsweise Celecoxib und den Daten der Placebogruppe einer großen Metaanalyse weist darauf hin, dass Patienten während einer Therapie mit COX-2-Inhibitoren etwas häufiger Myokardinfarkte erleiden als während einer Behandlung mit konventionellen Antirheumatika. Eine andere Metaanalyse mit mehr als 28 000 Patienten ergab dagegen für die Langzeittherapie mit Rofecoxib sowohl gegenüber einem Placebo als auch gegenüber nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatika – mit Ausnahme von Naproxen – kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Dies spricht eher für eine stärker antithrombotische Wirkung von Naproxen als für einen prothrombotischen Effekt von Rofecoxib.
Neue Therapien der chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen
In der ACCENT-Studie wurde der Nutzen der Erhaltungstherapie mit dem gegen den Tumornekrosefaktor-a gerichteten Antikörper Infliximab bei Patienten mit Morbus Crohn, die auf eine einmalige Infliximabinfusion angesprochen hatten, untersucht. Nach einer Nachbeobachtungsdauer von 30 Wochen war unter der Erhaltungstherapie mit Infliximab im Vergleich zu einem Placebo ein signifikant größerer Anteil der Patienten in Remission, und auch die mediane Zeitdauer bis zum Rezidiv bei den mit Infliximab behandelten Patienten gegenüber denjenigen der Placebogruppe war signifikant länger. Darüber hinaus ergab eine nach zehn und 54 Wochen durchgeführte endoskopische Untersuchung, dass es während der Therapie mit Infliximab im Vergleich zu einem Placebo bei einem signifikant größeren Anteil der Patienten zu einer Heilung der Mukosa gekommen war.
Während die Wirksamkeit von Methotrexat bei der Behandlung des Morbus Crohn mittlerweile belegt ist, war der Nutzen bei der Colitis ulcerosa bislang nicht erwiesen. Wie aber mittlerweile eine retrospektive Studie gezeigt hat, führte die Langzeitbehandlung mit einmal wöchentlich 20 mg Methotrexat sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa zu hohen Remissionsraten. Allerdings trat bei über der Hälfte der Patienten bereits innerhalb eines Jahres ein Rezidiv auf.
In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie mit 119 Patienten, die an einer akuten linksseitigen Colitis ulcerosa litten, führte die vierwöchige Behandlung mit oral verabreichtem Beclometason in Kombination mit 5-Aminosalicylat bei einem signifikant größeren Anteil der Patienten zu einer Remission und bewirkte eine wesentlich stärkere Reduktion der Krankheitsaktivität als die Monotherapie mit 5-Aminosalicylat.
Osteoporose bei chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen
Nach einer prospektiven Studie, in der bei Patienten mit Morbus Crohn die Auswirkungen verschiedener Präparate auf das Osteoporoserisiko untersucht wurden, nahm die Knochendichte an der Lendenwirbelsäule und am Schenkelhals unter der Langzeittherapie mit Budesonid innerhalb von zwei Jahren signifikant ab, wogegen bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten behandelten Patienten keine Reduktion der Knochendichte festgestellt wurde. Darüber hinaus war der Anteil der Patienten, die eine jährliche Abnahme der Knochendichte um mehr als zwei Prozent erfuhren, während der Therapie mit Budesonid signifikant größer als bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten behandelten Patienten.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael Fried
Leiter der Abteilung DIM/Gastroenterologie
Universitätsspital Zürich
Rämistraße 100
CH-8091 Zürich

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