ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1996Bekanntmachungen: Amtliche Gebührenordnung für Ärzte Auslegungsfragen zu Neuregelungen

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Bekanntmachungen: Amtliche Gebührenordnung für Ärzte Auslegungsfragen zu Neuregelungen

BÄK

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LNSLNS Eine Reihe von Veröffentlichungen zur Auslegung der Amtlichen Gebühren-ordnung für Ärzte (GOÄ) vom 1. Januar 1996 veranlaßte die Bundes­ärzte­kammer, erneut einige Neuregelungen im Paragraphenteil der GOÄ zu interpretieren. Die Auslegungen sind in den Fachgremien beraten und vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer beschlossen worden. Sie betreffen die Regelungen zur Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen und die Vertreterregelung bei wahlärztlichen Leistungen. Verwiesen wird auf das Deutsche Ärzteblatt, Heft 9/1996 (1. März), in welchem die Abrechnung von Laborleistungen und die Vertreterregelung Inhalt einer Bekanntmachung waren.


Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen


Durch die Novelle zur Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte vom 1. Januar 1996 ist das Kapitel M "Laboratoriumsuntersuchungen" völlig neu gestaltet, strukturiert und bewertet worden. Unterschiedliche Organisationsformen der Erbringung in Abhängigkeit von der Art der Laborleistungen haben zur Neustrukturierung und -bewertung geführt. So wird in der GOÄ unterschieden zwischen einem Praxis-, Basis- und Speziallabor. Der Abschnitt "Praxislabor" (M I) umfaßt Vorhalteleistungen in der eigenen niedergelassenen Praxis. Die Art und Bewertung dieser Laborleistungen sind auf das Akutlabor in der Praxis des niedergelassenen Arztes ausgerichtet und berücksichtigen die in der Praxis ungünstigeren Vorhaltekosten im Vergleich zu entsprechenden Leistungspositionen im Abschnitt "Basislabor". Erneut hinzuweisen ist auf die Abrechnungsvoraussetzungen in den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt M I: Die Laboruntersuchung muß entweder direkt beim Patienten (zum Beispiel auch beim Hausbesuch) oder in den eigenen Praxisräumen innerhalb von vier Stunden nach der Probennahme beziehungsweise Probenübergabe an den Arzt erfolgen. Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Berechnung von Leistungen des Abschnittes M I, wenn sie in einem Krankenhaus, einer krankenhausähnlichen Einrichtung, einer Laborgemeinschaft oder einer laborärztlichen Praxis erbracht werden. Dies bedeutet auch: Leistungen des Abschnittes M I können nicht im Rahmen der ambulanten Sprechstundentätigkeit des Krankenhausarztes berechnet werden.
Die Abrechnung delegierter Laborleistungen als eigene Leistung, die aufgrund der alten GOÄ für den gesamten Abschnitt Laboratoriumsuntersuchungen galt, ist durch die Novelle auf einen Katalog häufiger Routineuntersuchungen (Basislabor – M II) begrenzt worden. Dies gilt auch für die Erbringung von Laborleistungen im Krankenhaus, soweit diese Leistungen in einem Krankenhauslabor erbracht werden, das von einem Arzt geleitet wird, der für diese Leistungen keine eigene Liquidationsberechtigung hat. Alle übrigen Laborleistungen (Speziallabor – M III/M IV) können nur noch von dem Arzt als eigene Leistungen abgerechnet werden, der die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 erfüllt, das heißt, der diese Leistungen selbst erbringt oder deren Durchführung unter Beachtung der Grundsätze der persönlichen Leistungserbringung unter seiner Aufsicht nach seiner fachlichen Weisung erfolgt.

Fachliche Weisung
Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer hatte im Februar 1996 einen Auslegungsbeschluß zu dieser Regelung gefaßt (vgl. Deutsches Ärzteblatt, Heft 9/1996), der insbesondere die erhöhten Anforderungen an die Aufsicht des abrechnenden Arztes präzisiert hat. Soweit es die Voraussetzung der "fachlichen Weisung" betrifft, wurde auf die Weiterbildungsregelungen der Lan­des­ärz­te­kam­mern verwiesen. In jüngster Zeit sind zur Auslegung des Begriffs der "fachlichen Weisung" unterschiedliche Auffassungen veröffentlicht worden. Während der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. (PKV), Köln, und einzelne Kostenträger in Schreiben an abrechnende Ärzte ausschließlich den Fachkundenachweis als Voraussetzung für die fachliche Weisung fordern, wurde in anderen Veröffentlichungen die Auffassung vertreten, daß es ausreicht, aufgrund der ärztlichen Approbation und des jeweiligen Wissensstandes die fachliche Qualifikation nachzuweisen. Um zu einer einheitlichen Auslegung zu kommen, hat der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer folgende Auslegung zum Begriff der fachlichen Weisung beschlossen: "Alle Ärzte, die im Rahmen ihrer bisherigen Tätigkeit Laborleistungen der Abschnitte M III/ M IV im eigenen Labor erbracht haben (die alleinige Mitgliedschaft an einer Laborgemeinschaft entspricht nicht dieser Voraussetzung), können diese Leistungen – soweit sie nicht fachfremd sind – aufgrund ihrer Approbation (ohne Weiterbildung) oder Weiterbildung auch nach Inkrafttreten der (Muster-)- Weiter­bildungs­ordnung aus dem Jahr 1992 erbringen und abrechnen (Besitzstandsregelung), soweit sie auch die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 Satz 1 erfüllen. Sie können demnach auch eine fachliche Weisung erteilen. Für die Zukunft ist für Ärzte, die ihre Weiterbildung nach der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung aus dem Jahre 1992 absolvieren, der Fachkundenachweis erforderlich. Das Recht der nicht weitergebildeten Ärzte aus der Approbation bleibt unberührt."
Mit diesem Beschluß ist klargestellt, daß es drei rechtlich gleichrangige Mög-lichkeiten zum Nachweis der "fachlichen Weisung" als einem Unterfall der fachlichen Kompetenz nach dem Weiterbildungsrecht gibt: die Fachkunde, den Nacherwerb der Fachkunde und den "Besitzstand", wonach alle Ärzte, die im Rahmen ihrer bisherigen Tätigkeit Laborleistungen der Abschnitte M III/ M IV im eigenen Labor erbracht haben – soweit diese zu ihrem Fachgebiet gehören –, diese auch weiter erbringen können. Sie können demnach auch eine "fachliche Weisung" erteilen. Die alleinige Mitgliedschaft an einer Laborgemeinschaft erfüllt diese Voraussetzung nicht.
Für die Zukunft ist nach der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung aus dem Jahr 1992 – soweit diese in das jeweilige Kammerrecht übernommen ist – der Fachkundenachweis zu erbringen.
Das Recht aus der Approbation bleibt unberührt; im Privatliquidationsbereich ist dies allerdings ohne große Bedeutung, da die Erbringung von Speziallaborleistungen in der Mehrzahl der Fälle durch Fachärzte erfolgt. Diese unterliegen den Bestimmungen der Weiter­bildungs­ordnung, insbesondere soweit es sich um das Gebot der Beschränkung auf das Fachgebiet handelt.
Für Fachkunde-Bescheinigungen und andere Nachweise der fachlichen Qualifikation zur Erbringung von Speziallaborleistungen sind die Lan­des­ärz­te­kam­mern zuständig.

Aufsichtspflicht
Soweit es die weiteren Anforderungen betrifft, die der Arzt erfüllen muß, der Speziallaborleistungen nach den Abschnitten M III und M IV abrechnet, wird auf die Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 9/1996, verwiesen. Festzustellen bleibt, daß der abrechnende Arzt zur Ausübung der Aufsicht grundsätzlich bei allen Schritten der Leistungserbringung persönlich im Labor anwesend sein muß, auch wenn er das Labor einer Laborgemeinschaft für die Erbringung dieser Leistungen nutzt. Ausgenommen ist der Zeitraum der technischen Erstellung durch automatisierte Verfahren, weil während dieser Zeit keinerlei Einwirkungsmöglichkeiten auf die Leistungserbringung bestehen.

Erbringung von Speziallaborleistungen im Krankenhaus
Für die Abrechenbarkeit von Speziallaborleistungen als eigene Leistungen gelten die genannten Voraussetzungen – auch bei der Leistungserbringung im Krankenhaus. Zugleich muß der laborleitende Krankenhausarzt die Liquidationsberechtigung zur Abrechnung von Laborleistungen haben. Dies bedeutet: Grundsätzlich ist nur noch der Leiter des Labors bei Leistungen des Speziallabors liquidationsberechtigt, da er die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt. Eine Ausnahme gilt in denjenigen Fällen, in denen ein leitender Krankenhausarzt Speziallaborleistungen persönlich erbringt. In Veröffentlichungen sind unterschiedliche Auffassungen zur Beteiligung zuweisender leitender Krankenhausärzte an den Liquidationserlösen im Labor vertreten worden. Ein Honoraranspruch zuweisender Krankenhausärzte wird zum Beispiel mit einer Beteiligung an der Leistungserbringung begründet. Dabei wird von einer Definition der Laborleistung ausgegangen, die über diejenige der gesetzlichen Bestimmung in den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt M hinausgeht.
In den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt M Nr. 1 ist der Inhalt der Gebühren für Laborleistungen definiert. Danach umfaßt die jeweilige Gebühr einer Laborleistung
– die Eingangsbegutachtung des Probenmaterials; – die Probenvorbereitung;
– die Durchführung der Untersuchung (einschließlich der erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen) sowie – die Erstellung des daraus resultierenden ärztlichen (Labor-)Befundes.
Der zuweisende Krankenhausarzt hingegen erbringt folgende Leistungen: Indikationsstellung, Probenentnahme und Einordnung der Befunde in das Krankheitsbild. Diese Leistungen sind nicht Bestandteil der Laborleistung und daher auch mit den Gebühren für Laboruntersuchungen nicht abgegolten. Hierfür kann der Arzt die Gebühren für die ärztlichen Grundleistungen – vor allem Beratungsleistungen – sowie für die Entnahme von Körpermaterial (zum Beispiel Blutentnahme) abrechnen. In der Regel erbringt der Laborleistungen veranlassende beziehungsweise zuweisende Krankenhausarzt daher keine substantiellen Teilleistungen (Speziallaborleistungen), die einen eigenständigen Honoraranspruch begründen würden.
Der Vorstand hat zu diesem Sachverhalt am 13. September 1996 folgenden Beschluß gefaßt: "Voraussetzung für die Abrechnung von Speziallaborleistungen – auch im Krankenhaus – ist die persönliche Aufsicht über das Labor (Laborleiter). Eine Honorarbeteiligung an Liquidationen für Laborleistungen der Abschnitte M III/M IV von nicht mit der Laborleitung beauftragten Krankenhausärzten ist nicht durch einen eigenen Leistungsanteil dieser Ärzte begründbar. Honorarbeteiligungsabsprachen sollen daher nicht abgeschlossen werden. Unberührt bleibt die Liquidationsberechtigung des leitenden Krankenhausarztes bei höchstpersönlicher Leistungserbringung sowie die Mitar-beiterbeteiligung auf der Grundlage berufs-, landes- oder arbeitsrechtlicher Regelungen. Eine kollektive Leitung des Labors durch alle leitenden Krankenhausärzte des Krankenhauses ist ausgeschlossen."
Die Neuregelung, insbesondere die Neustrukturierung des Labors und die vorgenommene Einschränkung der Delegationsfähigkeit von Speziallaborleistungen, hat zu erheblichen Protesten und zu Fehlinterpretationen geführt, die in der Ärzteschaft Unruhe ausgelöst haben. Daher wird nochmals betont, daß der Verordnungsgeber die von der Ärzteschaft selbst aufgestellten Grundsätze zur Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen in die Novelle der GOÄ übernommen hat. Eine ähnliche Struktur gilt bereits seit langem im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen, wenngleich die Unterabschnitte des Abschnittes "Labor" in GOÄ und EBM nicht deckungsgleich sind. Das Labor ist vor allem deshalb als ärztlicher Leistungsbereich in der GOÄ erhalten geblieben, weil eine eindeutige Abgrenzung zwischen delegierbaren und persönlich zu erbringenden Laborleistungen vorgenommen wurde. Die Neustrukturierung von Laborleistungen ist geltendes Recht und damit verbindlich. Falls die darin aufgestellten Grundsätze zur Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen mißverstanden und fehlinterpretiert werden, besteht die Gefahr, daß beim nächsten Reformschritt weitere Restriktionen erfolgen. So ist die Bundesregierung durch eine Entschließung des Bundesrates verpflichtet worden, bis zum 1. Oktober 1998 einen Bericht über die Auswirkungen der GOÄ-Novelle zu erstatten, der unter anderem auch die Auswirkungen der Neustrukturierung des Laborkapitels zum Gegenstand haben wird. Die Beteiligung am Honorar ist auch hinsichtlich des Ziels der Neuregelung der GOÄ für Speziallaborleistungen problematisch, da damit Anreize gesetzt werden, die eine Mengenausweitung begünstigen können. Es gibt auch die Meinung, daß darin ein Verstoß gegen § 22 der (Muster-)Berufsordnung bestehen könnte, wonach die Zuweisung von Untersuchungsmaterial gegen Entgelt verboten ist. Das Bundesministerium für Gesundheit teilte der Bundes­ärzte­kammer am 29. Juli 1996 zu diesem Sachverhalt folgendes mit: "Der Verordnungsgeber kann eine solche Beteiligung nur als eine Umgehung seines klar zum Ausdruck gebrachten Verordnungswillens ansehen und müßte prüfen, wie im Rahmen der weiteren Novellierung der GOÄ solche Umgehungsstrategien durch geeignete gebührenrechtliche Regelungen unterbunden werden können."


Ständiger ärztlicher Vertreter des Wahlarztes
Auch die Regelung in § 4 Abs. 2 zum Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen, insbesondere zum Erfordernis der Benennung eines ständigen ärztlichen Vertreters des Wahlarztes, hat zu erheblichen Mißverständnissen geführt. § 4 Abs. 2 Satz 3 sieht vor, daß für bestimmte wahlärztliche Leistungen – Aufnahme- und Entlassungsuntersuchungen, Visiten usw. – ein Liquidationsrecht nur dann besteht, wenn die Leistungserbringung durch den Wahlarzt persönlich oder durch den vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten persönlichen ärztlichen Vertreter erfolgt; dieser muß Facharzt desselben Gebietes sein. Diese in § 4 Abs. 2 Satz 3 genannten Leistungen setzen die höchstpersönliche oder die persönliche Leistungserbringung durch den ständigen ärztlichen Vertreter voraus. Werden diese Leistungen von anderen Ärzten erbracht, können sie nicht berechnet werden. Alle anderen Leistungen des Gebührenverzeichnisses sind jedoch auch dann abrechenbar, wenn sie nicht höchstpersönlich beziehungsweise durch den ständigen ärztlichen Vertreter erbracht werden, dann sind sie allerdings nur bis zu den Begründungsschwellen (2,3-, 1,8-, 1,15fach) berechnungsfähig. § 5 Abs. 5 legt fest, daß wahlärztliche Leistungen oberhalb der Begründungsschwellen – unter Berücksichtigung der Begründungspflicht ge-mäß § 5 Abs. 2 – nur dann abrechenbar sind, wenn sie entweder vom Wahlarzt persönlich oder vom ständigen ärztlichen Vertreter erbracht werden. Die persönliche oder die Erbringung von Leistungen des ständigen ärztlichen Vertreters ist damit einmal Abrechnungsvoraussetzung, zum anderen erforderlich für die Liquidation im oberen Teil des Gebührenrahmens, soweit auch die Bedingungen zur Überschreitung der Begründungsschwelle erfüllt sind.
Unter Zugrundelegung des Wortlautes der Verordnung wird von einem ständigen ärztlichen Vertreter gesprochen. Entscheidend ist, daß für die Behandlung eines bestimmten Wahlleistungspatienten nur ein einziger ständiger ärztlicher Vertreter des Wahlarztes benannt werden darf. Damit wird die gewünschte durchgängige Kontinuität der Betreuung des jeweiligen Wahlleistungspatienten gewährleistet. Ein nachträglicher Wechsel des einmal benannten ständigen ärztlichen Vertreters ist nur dann möglich, wenn der bisherige Vertreter aus seiner Dienstfunktion auf Dauer ausscheidet oder erkrankt. Mit der Neuregelung ist es nicht vereinbar, wechselnde Vertreter zur Behandlung eines bestimmten Wahlleistungspatienten zu benennen. Mit der Regelung vereinbar ist es hingegen, die Behandlungsmaßnahmen für verschiedene Wahlleistungspatienten auf mehrere Schultern zu verteilen, zum Beispiel bei einer funktionalen Schwerpunktbildung oder Arbeitsteilung innerhalb einer Krankenhausabteilung, sofern die diesem Kreis zugehörigen Ärzte Fachärzte desselben Gebietes sind. Aber auch hier gilt: Ein bestimmter Wahlleistungspatient ist nur von ein und demselben ständigen ärztlichen Vertreter zu behandeln, um die gesetzlichen Voraussetzungen zu erfüllen.
Der jeweilige ständige ärztliche Vertreter muß vor Abschluß des Wahlarztvertrages benannt werden. Der Abschluß des Wahlarztvertrages – mit der Entscheidung für die wahlärztliche Behandlung – erfolgt in der Regel im Zusammenhang mit dem Krankenhausaufnahmeantrag. Aufgrund der Bündelungsbestimmung in § 22 Abs. 3 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung sind damit automatisch die leitenden Krankenhausärzte in die Behandlung des Wahlleistungspatienten einbezogen. Insoweit empfiehlt es sich, dem Patienten vor Abschluß des Wahlarztvertrages die ständigen ärztlichen Vertreter der voraussichtlich in die Behandlung einbezogenen liquidationsberechtigten Krankenhausärzte zu benennen, soweit dies zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme und im Zuge der Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erkennbar ist. Zweckmäßig ist eine Auflistung der ständigen ärztlichen Vertreter in der schriftlich zu treffenden Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen nach § 22 Abs. 2 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung.

Klarstellungen zu Auslegungsfragen
Neben der Darstellung der aktuellen Vorstandsbeschlüsse sind zu den bisherigen Veröffentlichungen zu Auslegungsfragen der GOÄ im Deutschen Ärzteblatt und in der GOÄ-Broschüre – 1. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Köln – einige Klarstellungen und Korrekturen erforderlich.


Gebührenrahmen bei wahlärztlichen Leistungen
Die Ausführungen in der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 9/1996 (vgl. auch Broschüre "Gebührenordnung für Ärzte" [GOÄ], 1. Auflage, Stand 1. Januar 1996, unter 1.4.2, S. 13), sind häufig mißverstanden worden. Die darin beschriebene Möglichkeit der unbeschränkten Ausschöpfung des Gebührenrahmens bezieht sich ausschließlich auf die Neuregelung der GOÄ zur Verstärkung des Prinzips der persönlichen Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen. Der leitende Krankenhausarzt, der wahlärztliche Leistungen persönlich erbringt oder an seinen ständigen ärztlichen Vertreter delegiert, unterliegt insoweit keinen Beschränkungen bei der Abrechnung von Leistungen. Er hat jedoch die Vorschriften des § 5 über die Anwendung des Gebührenrahmens, insbesondere die gesetzlichen Voraussetzungen für ein Überschreiten der Begründungsschwellen (2,3-, 1,8-, 1,15-fach), zu beachten. Auch die persönliche Erbringung oder eine Delegation an den ständigen ärztlichen Vertreter enthebt den leitenden Arzt nicht von der Verpflichtung, das Überschreiten der Schwellenwerte zu begründen.


Vergütungsregelungen für die neuen Bundesländer
Die vorgesehene Erhöhung der Vergütung in den neuen Bundesländern, die ursprünglich für den 1. März 1996 vorgesehen war und von der Bundes­ärzte­kammer als "Selbstgänger" betrachtet wurde, ist verschoben worden. Insofern war die Bekanntgabe der Vergütungsanhebung und des dann geltenden Punktwertes in den neuen Bundesländern verfrüht (vgl. auch Deutsches Ärzteblatt, Heft 13/1996). Die Gebührenanhebung ist nunmehr nach der 4. Gebührenanpas-sungsverordnung zum 1. Oktober 1996 auf 83 Prozent (ursprünglich 85 Prozent) erfolgt. Damit gilt für die neuen Bundesländer vom 1. Oktober 1996 an ein Punktwert von 9,46 Pfennigen.

Rechnungserstellung (1.8 – § 12 – S. 14)
Die erhöhten Anforderungen an die Rechnungsstellung sehen vor, daß bei Leistungen, in denen eine Mindestzeit in der Leistungsbeschreibung genannt ist, diese Mindestzeit in die Rechnung aufgenommen werden muß und nicht die tatsächliche Zeitdauer anzugeben ist.


Korrekturen zur GOÄ-Broschüre, 1. Auflage – Stand 1. Januar 1996


Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen:
Honorarminderungspflicht nach § 6a
Die in der Textbroschüre noch aufgeführte Übergangsregelung für sogenannte Altverträgler ist zum 31. Dezember 1995 ausgelaufen; insofern entfällt der Text unter § 6a Abs. 1a.


Kapitel C VIII – Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen
Unter Nr. 3 der Allgemeinen Bestimmungen ist im dritten Spiegelstrich die Nr. 1383 aus Abschnitt I nicht zuschlagsberechtigt; richtig muß es heißen: "nach den Nrn.....1382, 1384, 1386 in Abschnitt I".


Gebühren-Nr. 1122 Operation eines alten Gebärmutterhalsrisses
Die Punktzahl zu dieser Leistung sowie die dann ausgeworfenen DM-Beträge sind falsch. Die Punktzahl ist zu ändern in 739 Punkte, der Einfachsatz beträgt 84,25 DM; der 2,3fache Satz 193,78 DM; der 3,5fache Satz 294,88 DM.


Zuschläge in Abschnitt "O"
Die Zuschläge nach den Nummern 5328 und 5335 sind nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnungsfähig. Die Werte unter den Rubriken 1,8- und 2,5fach müssen daher entfallen.


Sachverzeichnis
Zum Stichwort
– Attest sind anstelle der Nr. 40 die Nrn. 70, 80 aufzuführen.
– Badekur, Planung und Leitung, anstelle der Nr. 19 die Nr. 77
– Bescheinigung, Nrn. 70, 80
– Blutgasanalyse, anstelle der Nr. 667 die Nr. 3710
– Digitaluntersuchung des Mastdarms, anstelle der Nr. 10 die Nr. 11
– Säure-Basen-Haushalt, Untersuchung, anstelle der Nr. 667 die Nr. 3710 BÄK, Köln

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