ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2003Disease-Management-Programme: Unterschiedliche Ansätze von privater und Gesetzlicher Kran­ken­ver­siche­rung

POLITIK

Disease-Management-Programme: Unterschiedliche Ansätze von privater und Gesetzlicher Kran­ken­ver­siche­rung

PP 2, Ausgabe Februar 2003, Seite 63

Benner, Volkmar

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LNSLNS Pilotprojekt zeigte Rückgang bei der stationären Behandlungsbedürftigkeit.

Disease Management gilt seit Jahren als einer der Hoffnungsträger für eine Verbesserung von Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen. Falls es bislang überhaupt eine Konvention über Inhalte und Zielsetzung gibt, dann sind Disease-Management-Programme (DMP) definiert als „koordinierte Behandlungs- und Betreuungsprogramme für Patienten mit chronischen Erkrankungen“.
Wenig beachtete Unterschiede
Nimmt man die vielen Berichte und Diskussionen über die vermeintlichen Konsequenzen eines Disease Managements zur Kenntnis, ergeben sich jedoch Zweifel darüber, ob ein einheitliches Verständnis von solchen Gesundheitsprogrammen vorliegt. Ursache dafür sind die Kritik einzelner Berufsgruppen und konzeptionelle Mängel, die bereits im Vorfeld aufgetaucht sind, wie zum Beispiel Fehlanreize bei der Vergütung und bei der Patientenauswahl. Das bereits praktizierte Disease Management in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) weist deutliche Unterschiede zu den geplanten Disease-Management-Programmen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) auf, die bisher wenig beachtet wurden.
Die Idee von Disease-Management-Programmen basiert auf der Erkenntnis, dass die Praxis der Patientenversorgung nicht befriedigend ist und vor allem bei der Versorgung chronisch Kranker Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung bietet. Dabei handelt es sich unter anderem um Kapazitätsprobleme im strukturellen Bereich (zum Beispiel Vorhaltung von Patienten-Schulungsmaßnahmen), Defizite im Bereich von Versorgungsprozessen (zum Beispiel Befähigung zum Selbstmanagement) und weitere Potenziale im Bereich von Versorgungsergebnissen (zum Beispiel Lebensqualität). Auch ist man sich einig, dass die Organisation der Schnittstellen und der Kommunikationsflüsse optimiert werden kann. Die Ursachen hierfür sind vielfältig und nicht bei einzelnen Berufsgruppen oder Leistungserbringern zu suchen.
Eine Versorgungsanalyse des süddeutschen Raumes zum Thema „Asthma“ ergibt exemplarisch folgende Erkenntnisse: Nur 11 Prozent der Asthma-Patienten verfügen über einen schriftlichen Notfallplan, nur sechs Prozent führen ein Asthma-Tagebuch, und rund 50 Prozent äußern Beratungsbedarf zum Asthma und zu den Medikamenten (Gesundh ökon Qual manag 2001; 6: 125–133).
Eine effiziente Behandlung von chronischen Erkrankungen setzt das Zusammenwirken verschiedener ambulant tätiger Ärzte und stationärer Einrichtungen – insbesondere von Krankenhäusern und Rehazentren – sowie Dienstleistern der nichtärztlichen Heilberufe in der ambulanten Versorgung voraus. Die Mitwirkung des Patienten an der Verbesserung oder Beherrschung des Beschwerdebildes ist besonders wichtig. Hier gibt es aber Defizite. Die Behandlung einer chronischen Erkrankung wie Asthma ist „somit mehr als nur ärztliche Diagnose und Therapie“ (BDA: Asthma-Manual, Neuauflage: Januar 2000), sondern auch Selbstmanagement des Patienten und die Organisation von Schnittstellen.
Ziele des Disease Managements
Es kann nicht Ziel des Disease Managements sein, sich in die Diagnostik, die Art der Behandlung und die Form von Verschreibungen einzumischen. Im Blickpunkt sollten dagegen stehen:
- Vermittlung von Informationen,
- evidenzbasierte Empfehlungen zu einer definierten Erkrankung und ihrer Folgeerkrankungen in einer Form, die für den Patienten verständlich ist,
- Unterstützung, Techniken des Selbstmanagements einzuüben,
- Aufklärung und Problembewusstsein beim Patienten schaffen,
- Unterstützung der Patienten und Ärzte bei der Ausschöpfung von Vorsorgemaßnahmen, Kontrolluntersuchungen und der Veranlassung von Therapieschritten,
- Beibehaltung individueller Therapiepläne,
- Einführung von Erinnerungssystemen zur besseren Patientenführung,
- Bereitstellung von Informationen und Daten für alle am Versorgungsprozess Beteiligten (zum Beispiel HbA1C, Peak-Flow, Body Mass Index, RR)
(Komponenten und Ziele von DM-Programmen für chronisch Kranke; DÄ Juli 2001)
Strategische Vorteile der Privatassekuranz
Infolge der unterschiedlichen Voraussetzungen und der abweichenden Rechtsgrundlage werden deutliche Unterschiede in den Absichten und auch der Durchführung eines Disease Managements der privaten und der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung deutlich.
Aus der Tabelle lässt sich ableiten, dass es für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung abgrenzbare Konfliktfelder gibt, die zu fehlender Kooperationsbereitschaft der verschiedenen Partner führen können. Dabei handelt es sich um finanzielle Fehlanreize über den Risiko­struk­tur­aus­gleich („gesunde Chroniker“ in die Programme), die Budgets und die umfangreiche Datengewinnung. Gemeinsam sind diese für das Misstrauen der Ärzte und eventuell auch der Versicherten verantwortlich – unabhängig vom Grundgedanken und der Notwendigkeit einer verbesserten Versorgung chronisch Kranker. Diesem Anreizsystem steht in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung eine andere Motivation gegenüber. Dort richtet sich die Auswahl der Patienten ausschließlich nach dem Potenzial zur Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung. Die Vermittlung von Programminhalten und die Organisation von Schnittstellen genießen hier oberste Priorität.
Pilotprojekt der privaten Kran­ken­ver­siche­rung
Unabhängig von diesen Diskussionen wurde ein Disease-Management-Pilotprojekt für privat krankenversicherte Diabetiker bundesweit ab dem Jahr 2000 gestartet. Im Mittelpunkt stand die Hilfe zur Selbsthilfe sowie die bestmögliche Aufklärung des Patienten im Umgang mit seiner Erkrankung. Die Diabetiker wurden telefonisch durch ein medizinisches Call-Center über die Bedeutung ihrer optimalen Stoffwechseleinstellung und der gesundheitsfördernden Beeinflussung durch Ernährung und körperliche Aktivität beraten. Als Ansprechpartner standen Diabetes-Assistenten, Ernährungsberater und Ärzte zur Verfügung.
In den Beratungsgesprächen zur Analyse der Erkrankung und Empfehlung von erforderlichen Maßnahmen wurden Aufbau und Inhalt des Betreuungsprogramms erläutert sowie Schulungsbedarf, Risikofaktoren, Folgeerkrankungen, Ernährungsfragen ermittelt und Ärzte, Diabetes-Hilfsmittel oder Kliniken benannt.
Im Sinne gestärkter Eigenverantwortung des Patienten, aber auch zur effizienteren Nutzung der abgestuften und vorhandenen ärztlichen Versorgungsstrukturen wurde der Patient zunächst auf seinen betreuenden Hausarzt verwiesen, um eine geeignete Schulungsmaßnahme durchzuführen. Erst wenn dem Patienten dort kein geeignetes Schulungsprogramm angeboten werden konnte, wurde ein niedergelassener diabetologisch tätiger Arzt, der strukturierte Schulungen nach dem Konzept des Zentralinstituts der kassenärztlichen Versorgung, Köln, durchführt, benannt.
Der behandelnde (Haus-)Arzt wurde über die zusätzliche Beratung seines Patienten schriftlich informiert. In keinem Fall war ein Eingriff in die gewählte Therapie Ziel des Programms. Vielmehr ging es um eine verbesserte Einsicht des Diabetikers in die medizinischen Zusammenhänge seiner Erkrankung.
Schriftliche Informationen zum Thema „Diabetes“ und Ernährungspläne, die für die aktuelle Bedarfssituation zusammengestellt wurden, ergänzten das Ratgeberangebot an die erkrankten Versicherungsnehmer.
Das Pilotprojekt der AXA Kran­ken­ver­siche­rung AG, Köln, wurde mit dem folgenden Ergebnis erfolgreich abgeschlossen und in die Routine überführt: Die Verbesserung des entscheidenden medizinischen Langzeit-Parameters HbA1C entspricht etwa den Ergebnissen großer Diabetes-Studien (zum Beispiel UKPDS, EuroDiab, KV-Strukturvertrag Nordrhein). So konnte der durchschnittliche HbA1C-Wert aller Programmteilnehmer von knapp sieben Prozent auf unter 6,6 Prozent gesenkt werden, im gleichen Zeitraum wurde die Anzahl der Diabetiker mit HbA1C-Werten über 8,5 Prozent mehr als gedrittelt.
Infolge einer Erweiterung der ambulanten Betreuung (Schulungen) gab es bei den ambulanten Behandlungskosten keine Einsparungen. Dem gegen-über ließ sich aber ein deutlicher Rückgang bei der stationären Behandlungsbedürftigkeit dokumentieren, der vor allem von den Programmteilnehmern als sehr positiv bewertet wurde. Dies führte zu Ersparnissen um 20 Prozent.
Im Interesse aller Beteiligten
Die Diskussion über das Disease Management von chronischen Erkrankungen sollte nicht dazu führen, ein sinnvolles Ergänzungsprogramm zu den bisher abgebildeten Leistungen von vornherein abzulehnen. Stattdessen müssen Zielrichtung und Durchführung des Disease Managements zu einer medizinisch sinnvollen Einheit zusammengefasst werden, die sowohl den Hausarzt als auch den Patienten im Umgang mit dessen Erkrankung unterstützt, als auch administrative Vorgänge erleichtert. Erste Erfahrungen zeigen, dass ein effektives Programm sowohl zur Stärkung der Rolle des Hausarztes als auch des Patienten führt und über einen verbesserten Gesundheitsstatus des Patienten auch zu einer Entspannung der Gesamtkosten-Situation beiträgt. Und das kann nur im Interesse aller Beteiligten sein.
Dr. med. Volkmar Benner
Konrad-Adenauer-Ufer 21
50668 Köln
E-Mail: volkmar.benner@axa.de
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