ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2003Gebührenordnung für Ärzte: Konzept für die GOÄ-Reform

POLITIK: Dokumentationen

Gebührenordnung für Ärzte: Konzept für die GOÄ-Reform

Dtsch Arztebl 2003; 100(7): A-372 / B-329 / C-313

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LNSLNS Die Bundes­ärzte­kammer legt Eckpunkte zur Weiterentwicklung und Aktualisierung der Privatgebührenordnung vor.

Seit dem 1. Januar 1996 ist die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – bis auf Einführung des Standardtarifs mit Honorarabsenkungen für Standardtarifversicherte – nicht weiterentwickelt worden. Bei der letzten größeren Überarbeitung, der Vierten Änderungsverordnung zur GOÄ, handelte es sich lediglich um eine Teilrenovierung des inzwischen überwiegend 25 Jahre alten Gebührenverzeichnisses, erneut gekoppelt mit Restriktionen im Allgemeinen Teil. Ergebnis ist ein zum größten Teil veraltetes, unsystematisches Gebührenwerk mit zahlreichen Bewertungsdisparitäten und Verwerfungen. Der Ärzteschaft wurde zwar zugesichert, dass nach der Teilnovellierung 1996 unverzüglich die noch ausstehenden Abschnitte des Gebührenverzeichnisses der GOÄ an den Stand der medizinischen Wissenschaft angepasst würden. An diese Zusage des ehemaligen Bundesministers für Gesundheit, Horst Seehofer, fühlt sich die jetzige rot-grüne Regierungskoalition nicht gebunden.
Inzwischen sind sieben Jahre verflossen und nichts geschieht: Weder wird das Gebührenverzeichnis aktualisiert, noch ist die erforderliche Punktwertanhebung zum Ausgleich der Kostenentwicklung erfolgt. Der Punktwert ist seit 1982 – der letzten Generalüberholung der GOÄ – nur unwesentlich angehoben worden – von 10 Pfennig (umgerechnet 5,11 Cent) auf nunmehr 5,82873 Cent. Dies ist für einen Zeitraum von
20 Jahren völlig unangemessen. Grund hierfür ist vor allem die Verquickung von Interessen der öffentlichen Haushalte (Beihilfestellen des Bundes und der Länder) mit der Verantwortung für die Weiterentwicklung der Amtlichen Gebührentaxe eines Freien Berufes – eine rechtlich fragwürdige Interessenkollision. Insofern ist es als Spezifikum der privatärztlichen Gebührenregelung anzusehen, dass die notwendige Weiterentwicklung der GOÄ in enger Verbindung mit der Ausgabenentwicklung für ärztliche Leistungen im Beihilfebereich steht und damit der erforderliche Kosten- und Inflationsausgleich verhindert wird. Eine Aktualisierung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte – sowohl des Vergütungsniveaus als auch der Leistungsinhalte und -strukturen – ist längst überfällig.
Da die Bundesregierung als Verordnungsgeber der GOÄ ihre Verantwortung zur Weiterentwicklung des privatärztlichen Gebührenrechtes selbst nicht wahrnimmt, müssen die Weichen für die Realisierung des so genannten Vorschlagsmodells gestellt werden. Dieses Modell sieht vor, dass die Beteiligten – Bundes­ärzte­kammer, Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. (PKV-Verband) und Beihilfe – Vorschläge zur Weiterentwicklung des Gebührenrechtes erarbeiten, die unter Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung in das gesetzliche Verfahren eingebracht werden, das dann mit Zustimmung des Bundesrates ablaufen soll.
Die Bundes­ärzte­kammer hat zur Realisierung des Vorschlagsmodells Eckpunkte erarbeitet und dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zugeleitet. Die Positionen der Bundes­ärzte­kammer sollen in die weiteren Beratungen über die Gestaltung der Rahmenbedingungen und der Inhalte für das Vorschlagsmodell einfließen. Die Ärzteschaft will ihre Verantwortung und Kompetenz für die Weiterentwicklung der GOÄ wahrnehmen und durch ein modernes, transparentes und vereinfachtes Gebührenwerk eine leistungsgerechte Honorierung ärztlicher Leistungen erreichen, aber zugleich auch bestehende Anwendungsprobleme und Konflikte sowie Fehlentwicklungen vermeiden. Die Eckpunkte der Bundes­ärzte­kammer sind nachstehend wiedergegeben; sie bilden die Messlatte der Ärzteschaft für die Akzeptanz einer Vorschlagslösung. Renate Hess, Bundes­ärzte­kammer, Köln
Positionspapier der Bundes­ärzte­kammer zum Vorschlagsmodell GOÄ
I. Präambel
Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) als Rechtsverordnung der Bundesregierung – mit Zustimmungspflicht durch den Bundesrat – ist in ihrem Gebührenverzeichnis veraltet beziehungsweise obsolet. Sie weist durch mehrfache Teilnovellierungen (1988, 1996, 2000) systematische Brüche und Bewertungsungleichgewichte auf; dies ist Folge der Diskrepanz zwischen gebührenrechtlichen Anforderungen und darauf nicht angepasster Struktu-ren und Bewertungen des Gebührenverzeichnisses.
Das in weit überwiegendem Umfange über 20 Jahre alte Gebühren-
verzeichnis führt deshalb zunehmend zu Fehlinterpretationen, Falschabrech-nungen bis hin zu staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen, die Patienten, Ärzte und Kostenträger belasten, vor allem jedoch die abrechnenden Ärzte in Miss-kredit bringen. Die Politik ist bislang nicht bereit, die Verantwortung für eine Weiterentwicklung beziehungsweise Aktualisierung der Gebührenordnung zu übernehmen. Begründet wird dies mit der Komplexität der Verordnung und dem schwierigen Interessenausgleich; beides soll sachnäher beziehungsweise besser von den Betroffenen selbst bewältigt werden.
Nachdem eine Vertragslösung mit der völligen Übertragung dieser Aufga-be auf Ärzteschaft und Kostenträger an Rechtsbedenken scheiterte, wurde das Vorschlagsmodell seitens der Politik in die Diskussion gebracht. Dieses zielt darauf ab, im Vorfeld zur Rechtsverordnung Vorschläge der Beteiligten – Bundes­ärzte­kammer, PKV-Verband und Beihilfe – zu erarbeiten und zu konsentieren, die dann wie üblich das Rechtsverordnungsverfahren mit Zustimmungspflicht des Bundesrates durchlaufen.
Die Bundes­ärzte­kammer sagt – trotz innerärztlicher Vorbehalte gegen dieses Modell – ihre Mitwirkung zu, weil sich ansonsten die Anwendungsprobleme der GOÄ so potenzieren, dass radikale gesetzliche Einschnitte und Systemveränderungen drohen. Ohne eine Weiterentwicklung des privatärztlichen Gebührenrechts besteht aufgrund des Konfliktpotenzials die Tendenz, bisherige Felder der Privatliquidation, wie zum Beispiel die Wahlarztliquidation im Krankenhaus, infolge des Fallpauschalengesetzes umzustrukturieren. Da die GOÄ als Abrechnungsgrundlage für den privatärztlichen Bereich erhalten bleiben soll, wird die Bundes­ärzte­kammer ihre Verantwortung und Kompetenz für die Weiterentwicklung der GOÄ wahrnehmen und nicht auf ein vermeintliches Wohlwollen der Politik hoffen. Die Zeit spielt gegen den Bestand der GOÄ und damit gegen eine aus ärztlicher Sicht unentbehrliche Existenzgrundlage.
Das Vorschlagsmodell in seiner derzeit erkennbaren Ausprägung ist zwar mit Risiken verbunden. Risiken bestehen aber auch bei Beibehaltung des derzeitigen Verfahrens, das dem Verordnungsgeber für eine Weiterent-wicklung der GOÄ beziehungsweise deren Abschaffung freie Hand lässt. Die Ärzteschaft hat in einem politischen Abwägungsprozess die Vor- und Nachteile des Vorschlagsmodells geprüft und schließlich dem Vorschlagsmodell zugestimmt, die Zustimmung jedoch an bestimmte Bedingungen geknüpft.
Unter Berücksichtigung der Vorgaben des 104. Deutschen Ärztetages in Ludwigshafen legt die Bundes­ärzte­kammer nunmehr Eckpunkte zum Vorschlagsmodell vor.

Unter Berücksichtigung dieser Eckpunkte/Grundsätze schlägt die Bundes­ärzte­kammer folgende Rahmenbedingungen und Verfahrensregeln zum Vorschlagsmodell vor:
Zu 1.:
Politische Akzeptanz der konsentierten Vorschläge
Voraussetzung für die Akzeptanz des Vorschlagsmodells GOÄ durch die Ärzteschaft ist, dass die im Vorfeld des Rechtsverordnungsverfahrens von allen Beteiligten erarbeiteten und konsentierten Vorschläge politisch tragen. Wenn Bundes­ärzte­kammer, Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung und die Vertreter der Beihilfe sich im Vorfeld des Rechtsverordnungsverfahrens auf einen Vorschlag zur Weiterentwicklung der GOÄ – hier insbesondere zur Aktualisierung des Leistungsverzeichnisses – geeinigt haben, darf aus Sicht der Bundes­ärzte­kammer kein Raum mehr für finanzpolitisch begründete Änderungen des Bundesrates gegeben sein. Der notwendige Interessenausgleich zwischen Ärzteschaft und den zur Zahlung Verpflichteten muss im Vorfeld stattfinden. Kompromisse, die gegebenenfalls auch mithilfe einer Schiedslösung gefunden werden, dürfen im Bundesrat nicht erneut politisch infrage gestellt werden. Das Gleichgewicht in der „Vorschlagspartnerschaft“ würde zerstört, wenn die Kostenträgerseite im Vorfeld zum Rechtsverordnungsverfahren Zugeständnisse macht, weil sie davon ausgeht, dass ihre Vorstellungen im weiteren Rechtsverordnungsverfahren ohnehin gegen die Ärzteschaft durchgesetzt werden. Auch wenn eine verbindliche politische Zusage nicht erreichbar sein wird, muss der im Abstimmungsverfahren erreichte Konsens so tragen, dass Änderungen im Rechtsverordnungsverfahren und im Bundesrat faktisch nicht mehr vorgenommen werden. Politisch sollte zum Ausdruck gebracht werden, dass das Verhandlungs- beziehungsweise Vorschlagsmodell für die Weiterentwicklung der GOÄ aus der Sicht der Gesetzgebungsorgane eine effiziente Lösung mit dem Ziel des Interessenausgleichs unter Nutzung der Fähigkeiten der Selbstverwaltung darstellt und dass aus diesem Grunde – bei Vorlage eines Vorschlages – das Verordnungsverfahren zur GOÄ auch im Hinblick auf die Zustimmung des Bundesrates nachhaltig erleichtert wird. !
zu 2.:
Wahrung der Eigenständigkeit der GOÄ
Die GOÄ ist als Amtliche Gebührentaxe eines Freien Berufes eigenständig weiterzuentwickeln. Dies bedeutet sowohl die Unabhängigkeit von sozialgesetzlichen Gebührenregelungen als auch von Versicherungs-/Tarif-, beziehungsweise Erstattungsbedingungen der privaten Kran­ken­ver­siche­rung oder der Beihilfe. Die GOÄ hat einen anderen ordnungspolitischen Rahmen als Vergütungsregelungen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung mit starken sozialen Komponenten und Honorarverteilungscharakter. Dies schließt die Übernahme des EBM 2000plus für ambulante privatärztliche Leistungen beziehungsweise der AP-DRGs für krankenhausspezifische wahlärztliche Leistungen aus. Auch die Übernahme von Versicherungstarifen oder Beihilferegelungen als Vorgaben für die Gestaltung der Gebührentaxe ist systemwidrig und mit dem Kostenerstattungscharakter und den darauf basierenden eigenständigen Rechtsverhältnissen zwischen Patient und Arzt einerseits und Versicherung/Beihilfe und Versichertem/Beihilfeberechtigtem andererseits nicht vereinbar.
zu 3.:
Gleichgewichtige Ausschussbesetzung
Die Ausgewogenheit in der Besetzung des zukünftig einzurichtenden Bewertungsausschusses für privatärztliche Leistungen ist unabdingbare Voraussetzung für die gleichberechtigte Lösung der anstehenden Fragen zur Weiterentwicklung der GOÄ und für den im Vorfeld stattfindenden Interessenausgleich. Dieser ist vorzunehmen zwischen den Honorar-Interessen der Ärzteschaft einerseits und den Interessen der Kostenträger andererseits; daraus folgt zwangsläufig eine paritätische Besetzung des Ausschusses. Eine andere Struktur des Ausschusses beeinträchtigt das Gleichgewicht der „Vorschlagsmodellpartner“ und erschwert die Entscheidungsfindung. Der Vorsitz ist alternierend von den Partnern des Vorschlagsmodells wahrzunehmen. Das Bundesministerium für Gesundheit ist durch einen Beobachter zu beteiligen.
zu 4.:
Sicherstellung eines zügigen Entscheidungsprozesses
Da die Gesamtaktualisierung des Gebührenverzeichnisses der GOÄ bewältigt werden muss, ist in den Verfahrensregeln für die Ausschuss-Arbeit sicherzustellen, dass der Entscheidungsprozess zügig erfolgt und nicht unnötig verschleppt oder hinausgezögert wird.
zu 5./6.:
Priorität: Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses
Die Weiterentwicklung der GOÄ ist aus Sicht der Bundes­ärzte­kammer zunächst auf eine kapitelweise Aktualisierung des gesamten Leistungsverzeichnisses zu begrenzen.
In diesem Bereich besteht dringender Aktualisierungsbedarf; folgende Abschnitte stammen aus den Endsiebzigerjahren:
Die oben genannten Abschnitte beruhen auf dem damals geltenden vertragsärztlichen Gebührenverzeichnis, dem „Bewertungsmaßstab für Ärzte“. Daraus folgt, dass die krankenhausspezifischen Leistungen, insbesondere die operativen Leistungen, schon zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens der Gebührenordnung am 01. 01. 1983 in Inhalt, Struktur und Bewertung unzureichend in der GOÄ verankert worden sind. Diese Unzulänglichkeiten bestehen seit nunmehr 20 Jahren mit der Folge, dass sie Fehlinterpretationen und Falschabrechnungen begünstigen und damit das bestehende erhebliche Konfliktpotenzial bei der Abrechnung verursachen. Daher muss aus Sicht der Bundes­ärzte­kammer die Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses erste Priorität haben. Im weiteren ist eine regelmäßige Anpassung an den Stand der medizinischen Wissenschaft sicherzustellen.
Für die Aktualisierungsarbeiten des gesamten Gebührenverzeichnisses sind – aufgrund der Wechselbeziehungen zwischen gebührenrechtlichen Vorgaben und Gebührenstruktur und -bewertung – konstante Rahmenbedingungen im Allgemeinen Teil zur GOÄ unabdingbar erforderlich. Die Unzulänglichkeiten der GOÄ sind in erster Linie darauf zurückzuführen, dass Teilnovellierungen des Leistungsverzeichnisses stets mit Änderungen im Allgemeinen Teil gekoppelt worden sind, die sich nicht nur auf die aktualisierten, son-dern auch auf die veralteten Teile des Leistungsverzeichnisses auswirken. So fordert z. B. das in § 4 Abs. 2 a verankerte Zielleistungsprinzip, dass operative Teilschritte mit der Zielleistung abge-golten sind, obwohl das Leistungsverzeichnis in Struktur und Bewertung dieser Anforderung nicht entspricht; dadurch entstehen systematische Brüche und Disparitäten im Struktur- und Bewertungsgefüge und in deren Folge Anwendungsprobleme und ständige Auseinandersetzungen bei der Abrechnung nach GOÄ. Die Bundes­ärzte­kammer stellt berechtigte Forderungen zur Änderung des Allgemeinen Teils, z. B. Punktwertanhebung, Wegegeldanhe-bung ihrerseits zurück, um endlich eine in sich schlüssige Vergütungsordnung zu erreichen. Eine Änderung von Regelungen im Allgemeinen Teil kann daher nur im Einzelfall und nur im Konsens der Beteiligten erfolgen, was die Anrufung der Schiedsstelle für derartige Regelungen ausschließt.
zu 7.:
Struktur des Gebührenverzeichnisses
Das Gebührenverzeichnis der Amtlichen Gebührentaxe soll vor allem dem Gebot der Transparenz dienen, insofern ist grundsätzlich die Einzelleistungsvergütung das tragende Strukturprinzip einer solchen Taxe. Damit wird eine leistungsgerechte Vergütung und die Einbeziehung innovativer Leistungen in die privatärztliche Versorgung gewährleistet. Komplexleistungen sind überall dort vorzusehen, wo regelhaft Leistungen in engem zeitlichen Zusammenhang gemeinsam erbracht werden, wie insbesondere operative Leistungen; in solchen Fällen sind ablaufbezogene Komplexe die adäquate Strukturierung des Leistungsverzeichnisses. Behandlungsfallbezogene Pauschalen widersprechen prinzipiell einer Amtlichen Gebührentaxe auf der Grundlage des Kostenerstattungsprinzips, da eine behandlungsfallbezogene, teils fachgebietsübergreifende Bündelung der abgerechneten Leistungen in der Regel nicht möglich ist.
Zur Erleichterung der Aktualisierung des Leistungsverzeichnisses und der zukünftigen Pflege des Leistungsverzeichnisses sowie zur Erhöhung der Akzeptanz aufseiten der Kostenträger wird eine Anlehnung der Struktur des Gebührenverzeichnisses an einen allge-mein anerkannten Prozedurenschlüssel vorgeschlagen. Der ICPM ist ein Klassifikationssystem medizinischer Prozeduren, das unter anderem für die operativen Fachgebiete definierte, indikationsbezogene Einzelleistungen einschließlich der jeweiligen Operationstechnik-typischen Teilleistungen abbildet (z. B. ICPM-Nr. 5-530.0 Verschluss einer Hernie inguinalis ohne Plastik, ICPM-Nr. 5-530.5 Verschluss einer Hernie inguinalis bei Rezidiv mit Plastik, usw.). Gestützt auf die transparente Systematik des ICPM sowie den umfassenden ICPM-Katalog verschiedener operativer Leistungen und anderer Interventionen, könnten die derzeit großen Defizite des GOÄ-Leistungsverzeichnisses in den operativen Fachgebieten zügiger und umfassender als durch einen ausschließlich GOÄ-immanenten Aktualisierungsversuch ergänzt werden. Der ICPM stellt das zurzeit komplexeste und aktuellste Prozedurenverzeichnis für die operativen Fachgebiete dar. Leistungen, die nicht im ICPM enthalten sind, könnten durch eigene, an der ICPM-Systematik orientierte Vorschläge ergänzt werden. Da die ICPM-Prozeduren in der Regel vollständige Behandlungsmaßnahmen (einschließlich aller methodisch notwendigen Einzelschritte) mit einer klaren Beschreibung des Leistungsziels darstellen, dürfte bei Anlehnung an die ICPM-Systematik eine Reduzierung der Auslegungsdivergenzen um Zielleistungsbestandteile zu erwarten sein (siehe Textkasten).
zu 8.:
Sicherstellung einer leistungsgerechten Bewertung
Zur Bewertung ärztlicher Leistungen sind der medizinische Nutzen, Qualitätssicherungsaspekte und Kosten der Leistungen zu berücksichtigen. Soweit betriebswirtschaftliche Kalkulationen zur Bewertung ärztlicher Leistungen herangezogen werden, müssen Norm-vorgaben vereinbart werden, die auf die spezifischen Gegebenheiten der privatärztlichen Versorgung abgestellt sind. So ist der kalkulatorische Unternehmerlohn anders als beim EBM 2000plus an den Durchschnittseinkommen anderer Freier Berufe – Rechtsanwälte, Architekten, Zahnärzte – zu messen. Der Auslastungsgrad wäre niedriger anzusetzen, da das für den GKV-Bereich maßgebliche Wirtschaftlichkeitsgebot nicht in gleicher Stringenz auf die Privatliquidationsbereich übertragen werden kann und bezogen auf die Privatversichertenklientel die Auslastung geringer ist. Der Zeitfaktor hingegen wäre höher anzusetzen, da die erhöhte zeitliche Zuwendung des Arztes ein Charakteristikum der privatärztlichen Leistungserbringung darstellt.
zu 9.:
Ädaquate Konfliktlösung durch Schiedsstelle
Obwohl es sich bei dem Ergebnis des Abstimmungsprozesses zwischen den Partnern des Vorschlagsmodells um „Vorschläge“ handelt, denen das Rechtsverordnungsverfahren folgt, ist eine Konfliktlösung bei Nichteinigung erforderlich. Würde diese nicht im Vorfeld zur Gesetzgebung stattfinden, so bliebe die Entscheidung dem Rechtsverordnungsverfahren vorbehalten, was aus oben genannten Gründen nicht akzeptabel wäre. Um den notwendigen Druck auf die Entscheidungsfindung auszuüben, wäre eine Schiedslösung die zielführende Variante, Meinungsdivergenzen auszuräumen. Eine Schlichtungslösung, in welchem ein unparteiischer Vorsitzender einen Schlichtungsvorschlag unterbreitet, führt nicht nur zur Verzögerung der Entscheidung, sondern in der Mehrzahl der Fälle zur Letztentscheidung im Rechtsverordnungsverfahren.
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