ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2003Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom: Multimodale Behandlung

THEMEN DER ZEIT

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom: Multimodale Behandlung

Dtsch Arztebl 2003; 100(7): A-379 / B-336 / C-320

Bühring, Petra

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Nach Schätzungen leiden zwei bis sechs Prozent der Heranwachsenden zwischen sechs und 18 Jahren – überwiegend Jungen – an Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen. Foto: ddp
Nach Schätzungen leiden zwei bis sechs Prozent der Heranwachsenden zwischen sechs und 18 Jahren – überwiegend Jungen – an Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen. Foto: ddp
Auf einheitliche Standards bei Diagnostik und Therapie der ADHS
bei Kindern konnten sich das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium,
Bundes­ärzte­kammer, Fachgesellschaften und Elternverbände einigen.

Der Wirkstoff Methylphenidat bei vermuteter Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) würde zu häufig und zudem auch von Fachärzten verschrieben, die nicht für dieses komplexe Krankheitsbild qualifiziert seien. Diesen Vorwurf hatte die Drogenbeauftragte und Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS), Marion Caspers-Merk, im vergangenen Sommer geäußert. Bei nicht allen Patienten sei der Wirkstoff zudem indiziert gewesen, unter anderem bei Kleinkindern (1). Hintergrund war der 20fache Anstieg der Verordnungen der Fertigarzneimittel Ritalin und Medikinet von 34 kg auf 639 kg zwischen 1993 und 2000; in den letzten beiden Jahren dieses Zeitraums hatte sich der Verbrauch nahezu verdoppelt.
Der Vorwurf fachfremder „Wunschverordnungen“ konnte durch eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) entkräftet werden: Daten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung belegten, dass rund 97 Prozent der Verordnungen von Pädiatern, Allgemeinärzten, Nervenärzten/Psychiatern sowie durch Polikliniken verordnet werden. 95 Prozent der Verordnungen im Jahr 2000 entfielen auf die Altersgruppe der Fünf- bis 15-Jährigen (2).
Die Aufregung um Methylphenidat-Verschreibungen führte zu zwei Konsensuskonferenzen zwischen dem BMGS, Vertretern der Kinder- und Jugendpsychiatrie- und -psychotherapie, der Pädiater, der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) sowie Elternverbänden. Der Vorwurf, ADHS würde zu häufig diagnostiziert beziehungsweise Methylphenidat übermäßig verordnet, konnte dabei relativiert werden. „Gestiegen ist die Sensibilität der Ärzte, die Erkrankung wahrzunehmen“, fasste Dr. med. Justina Engelbrecht, Dezernat Fortbildung und Gesund­heits­förder­ung der BÄK, den Tenor zusammen. Ziel der Konferenzen ist, die bedarfsgerechte Versorgung der ADHS-Patienten zu verbessern. Denn diese sei derzeit „nicht flächendeckend gewährleistet“, heißt es in dem Eckpunktepapier, auf das sich die Beteiligten einigten (3). Ein „weitreichender Konsens“ konnte erzielt werden hinsichtlich einheitlicher Standards in der Diagnose und Behandlung von ADHS.
Die medikamentöse Therapie bei ADHS sei erst dann indiziert, wenn psychoedukative, psychosoziale und psychotherapeutische Maßnahmen „nach angemessener Zeit keine ausreichende Wirkung erzielt haben“, so das Eckpunktepapier. Die Diagnostik soll mehrdimensional erfolgen, indem die Familie des betroffenen Kindes, Lehrer und Erzieher miteinbezogen werden. Diese bildet die Grundlage für eine multimodale Behandlung, die sich an den evidenzbasierten Leitlinien der Fachverbände orientieren soll.
Pädiater, Hausärzte, Kinder- und Jugendlichenpsychiater und -psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten, Pädagogen, Heilmittelerbringer und Elternverbände sollen eng zusammenarbeiten. Aufgebaut werden sollen nach den Vorstellungen von Caspers-Merk „regionale und überregionale Netzwerke“, die die Elternverbände mit einbeziehen. Die Verantwortung für die Koordination der interdisziplinären Behandlung liegt in den Händen des „zuständigen Arztes“. Dies könne der Kinder- und Jugendpsychiater, der Pädiater oder der Hausarzt sein, erläutert Dr. med. Klaus Skrodzki, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeitsdefizitstörungen (AG ADHS) der Kinder- und Jugendärzte e.V. Geklärt werden muss allerdings der finanzielle Rahmen für das umfassende Betreuungskonzept. „Der Arbeitsaufwand muss mit der Honorierung in Einklang stehen“, fordert Skrodzki.
In dem Eckpunktepapier wird weiter eine verbesserte Qualifikation der Ärzte, die ADHS-Patienten behandeln, gefordert. Die Fachgesellschaften arbeiten zurzeit an einem Konzept für eine 20- bis 30-stündige Fortbildung. Das Curriculum solle modular aufgebaut werden, um den unterschiedlichen Voraussetzungen der Fachgruppen gerecht zu werden, erklärt Prof. Dr. med. Franz Resch, Vorsitzender der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie e.V.
(DGKJP). Er rechnet mit der Fertigstellung des Curriculums in etwa einem Jahr.
Die Drogenbeauftragte hatte im vergangenen Jahr „einheitliche Leitlinien“ zur Diagnostik und Therapie von ADHS gefordert. Zur Verfügung steht derzeit die Leitlinie der DGKJP (www.awmf-online.de) sowie die der Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeitsdefizitstörungen der Kinder- und Jugendärzte e.V. (www.ag-adhs.de). „Die Leitlinien unterscheiden sich nicht hinsichtlich ihres evidenzbasierten Inhalts“, sagt Resch, „sie zielen auf die Bedürfnisse der Ärzte der jeweiligen Fachrichtung.“
Eltern, Schulen, Tageseinrichtungen und die an der öffentlichen Gesundheitsfürsorge beteiligten Verwaltungen sollen verstärkt über das Krankheitsbild aufgeklärt werden, heißt es in dem Eckpunktepapier weiter. Gefordert wird ein gemeinsames „Awarenessprogramm“. Auch müsse verstärkt zu ADHS geforscht werden, denn wenig sei über
den langfristigen Einfluss von Methylphenidat auf die Entwicklung von Kindern bekannt. Nötig seien auch mehr empirische Wirksamkeitsnachweise anderer Behandlungsmaßnahmen.
Außerdem fehlten „verbindliche diagnostische Kriterien und angemessene Behandlungsstrukturen“ zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen. Methylphenidat wird hier „off-label“ verordnet, da das Medikament bei Erwachsenen für diese Indikation nicht zugelassen ist. Hier besteht Handlungsbedarf – immerhin nehmen 60 Prozent der hyperaktiven Kinder ihre Erkrankung mit ins Erwachsenenalter.
Wichtig ist, dass die öffentliche Diskussion nicht weiterhin „mit widersprüchlichen und unverantwortlichen Botschaften zur medikamentösen Behandlung bei ADHS behaftet ist“, wie Caspers-Merck fordert. Dazu kann die Einigung beitragen. Petra Bühring

Literatur
1. Caspers-Merk M: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom – Keine „Modeerkrankung“. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1644–1645 [Heft 24].
2. Schubert I et al.: Methylphenidat – Verordnungsanalyse auf der Basis von GKV-Daten. Bericht für die Arbeitsgruppe Methylphenidat im Bundesministerium für Gesundheit. Wissenschaftliches Institut der AOK, Bonn.
3. Das Eckpunktepapier kann im Internet abgerufen
werden unter: www.bmgesundheit.de/bmg-frames/ index2.htm.
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