ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2003Qualitätssicherung: Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend

THEMEN DER ZEIT

Qualitätssicherung: Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend

Dtsch Arztebl 2003; 100(7): A-381 / B-338 / C-322

Geraedts, Max; Neumann, Monika

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Ein langfristiger Operationserfolg hängt nicht nur von der Fallzahl des Operateurs oder des Krankenhauses ab. Foto: dpa
Ein langfristiger Operationserfolg hängt nicht nur von der Fallzahl des Operateurs oder des Krankenhauses ab. Foto: dpa
Die derzeitige Evidenzlage zur Beziehung von Leistungsfrequenz
und Versorgungsqualität bei Brustkrebsoperationen erlaubt keine
starre Definition von Mindestmengen.

Fast unbemerkt von Ärzteschaft und Krankenhausträgern hat sich mit dem Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 eine Neuerung in die
Sozialgesetzgebung (SGB V) eingeschlichen, die in Zukunft für Spreng-
kraft sorgen wird: Im geänderten § 137 SGB V werden die Partner der Selbstverwaltung aufgefordert, für einen Katalog planbarer Leistungen Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus festzulegen. Ab 1. Januar 2004 dürfen dann Krankenhäuser, die diese Mindestmengen nicht erfüllen, solche Leistungen nicht mehr erbringen. In den Katalog sollen Leistungen aufgenommen werden, bei denen „die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist“ [§ 137 Satz 3 Nr. 3 SGB V]. Wo eine flächendeckende Versorgung gefährdet ist, darf von diesen Mindestmengen abgewichen werden.
Als erstes Bundesland hat Nordrhein-Westfalen die Mindestmengen-
regelungen bei der Definition von Brustzentren aufgegriffen. Als ein Qualitätskriterium von Brustzentren wird die Behandlung von mindestens 150 neuen Brustkrebsfällen jährlich sowie mindestens 50 Eingriffen je Operateur vorgegeben. Bei Kooperation mehrerer Häuser muss jeder Partner mindestens hundert Fälle jährlich und 50 Eingriffe je Operateur nachweisen.
Nur rund 20 Prozent der Krankenhäuser werden unter diesen Vorgaben in Nordrhein-Westfalen künftig weiterhin Brustkrebspatientinnen behandeln dürfen. Inzwischen finden sich diese Mindestmengenregelungen auch als Bestandteil von Disease-Management-Verträgen wieder, wodurch die gesundheitspolitische Bedeutung weiter steigt.
Ob aber diese Politik für die neu an Brustkrebs erkrankten Frauen den prognostizierten Qualitätsgewinn darstellen wird oder eventuell sogar eine Qualitätsverschlechterung bedeutet, lässt sich auf Basis bisher vorliegender Studien nicht beantworten. Dies verdeutlicht eine Zusammenfassung von Studien zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Leistungen im Allgemeinen und speziell beim Brustkrebs.
Nachdem sich seit gut 20 Jahren wissenschaftliche Arbeiten mit der Beziehung von Häufigkeit und Ergebnissen ärztlicher Leistungen beschäftigen (1), liegen jetzt auch insbesondere drei systematische Literaturanalysen vor, die Ordnung in die Fülle der heterogenen Arbeiten gebracht haben (2, 3, 4). Zunächst analysierten Forscher der University of York 1996 mehr als 200 Studien zur Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung (2). Unter Verwendung nur solcher Studien, die die Zusammensetzung der jeweiligen Patientengruppen (CaseMix) ausreichend berücksichtigten, zeigte sich, dass zwar für verschiedene Prozeduren positive Häufigkeits-Ergebnis-Beziehungen festzustellen waren, dass aber ebenso oft positive und unentschiedene Beziehungen nebeneinander standen. In einer Studie
zu Kataraktoperationen waren sogar schlechtere Ergebnisse bei den Operateuren mit der höchsten Leistungsfrequenz zu konstatieren (5). Entsprechend vorsichtig fielen die Folgerungen der Autoren aus: Erstens sei die methodische Qualität der Studien zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Leistungen meistens unzureichend, indem der Case-Mix unzureichend gewürdigt sei. Dies führe zumeist zu einer Überschätzung der Effekte. Zweitens ließen die methodisch besten Studien nur die Aussage zu, dass keine generell positive Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung existiere. Für einzelne, insbesondere seltene Prozeduren könne ein Qualitätsgewinn durch gesteigerte Leistungsfrequenzen von Krankenhäusern oder Ärzten erzielbar sein. Für häufigere Prozeduren wären verbesserte Arbeitsabläufe in den Krankenhäusern und verbesserte Arbeitsbeziehungen zwischen den Kliniken eine erfolg- versprechendere Methode der Qualitätsförderung (2). !
Die neueste Übersicht stammt von Halm, Lee & Chassin vom September 2002 (4). Die Ergebnisse zur methodischen Qualität der 135 einbezogenen, vorwiegend neueren Studien zu 27 Prozeduren beziehungsweise Krankheitsbildern waren wiederum ernüchternd: Nur wenige Untersuchungen nutzten klinische und nicht nur administrative Daten zur Case-Mix-Adjustierung. Ebenso selten berücksichtigten die Studien a) den Effekt der unterschiedlichen, in den einzelnen Krankenhäusern oder von einzelnen Ärzten genutzten Versorgungsprozesse beziehungsweise (Therapie-)Verfahren, b) die Angemessenheit der Indikationsstellung oder c) den komplexen kombinierten Effekt einer Frequenzsteigerung in Bezug auf Krankenhäuser und einzelne Ärzte.
Die Höhe der Effekte differiert
Bei Betrachtung der Ergebnisse fällt auf, dass die Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis bei den meisten Studien zwar signifikant positiv verlief (71 Prozent), die Höhe der Effekte aber erheblich schwankte und nur bei wenigen Studien mit klinisch relevanten Effekten einherging.
Besonders deutliche Effekte wurden bei der Pankreas- und Ösophagus-Karzinomchirurgie und der Kinderherzchirurgie festgestellt. Hier verzeichneten die Kliniken mit den niedrigsten im Vergleich zu den Kliniken mit den höchsten Eingriffsfrequenzen eine Exzessmortalität im Krankenhaus von mehr als zehn Fällen je 100 Behandelten. Dagegen zeigten Studien zu häufigeren Prozeduren oftmals nur geringe Ergebnisunterschiede in Abhängigkeit von den Leistungsfrequenzen. Bei der PTCA lag die mediane absolute Exzessmortalität im Krankenhaus zum Beispiel bei 0,2 je 100 Behandelten.
Vergleichbare Resultate erbrachten Analysen, die die Beziehung zwischen hoher/niedriger Leistungsfrequenz einzelner Ärzte und dem Versorgungsergebnis untersuchten. Während eine Studie zu Operationen bei rupturierten abdominalen Aneurysmen eine beträchtliche Mortalitätsdifferenz von 14,5 Prozent zwischen Ärzten mit hoher und niedriger Leistungsfrequenz offenbarte, fielen die Unterschiede bei den meisten anderen Prozeduren mit ≤ 2 Prozent relativ gering aus. Wie bei den Studien zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis in Bezug auf Krankenhäuser, existierten auch beim Vergleich von Ärzten mit hoher/niedriger Leistungsfrequenz nicht nur Studien mit positiven Beziehungen, sondern auch Studien ohne Häufigkeitseffekte beziehungsweise sogar mit negativen Häufigkeitseffekten. Folglich zogen Halm et al. ähnliche Schlüsse wie bereits die Forscher aus York sechs Jahre zuvor (4): Zwar existiere scheinbar für viele Prozeduren eine positive Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung. Die Höhe der Effekte schwanke aber beträchtlich; die Aussagekraft der Studien sei infolge methodischer Unzulänglichkeiten der meisten Arbeiten eingeschränkt.
Eine aktuelle Bestätigung der beiden Literaturanalysen erbrachte die bisher größte Studie zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Interventionen in den USA (6). Auf der Basis von Krankenhaus-Entlassdaten von 2,5 Millionen über 65-jährigen Medicare-Versicherten analysierten die Autoren die adjustierte Krankenhaus- oder 30-Tage-Mortalität bei sechs kardiovaskulären Prozeduren und acht Karzinomoperationen, die im Zeitraum zwischen 1994 und 1999 vorgenommen worden waren. Dabei zeigten sich für alle untersuchten Prozeduren signifikante positive Häufigkeits-Ergebnis-Beziehungen. Bei genauer Betrachtung fällt jedoch wiederum auf, dass sich auch hier die Höhe der Volumeneffekte stark unterscheidet. Eine Exzessmortalität in Niedrigfrequenz-Kliniken im Vergleich zu Hochfrequenz-Kliniken von mehr als zehn Prozent kam auch bei dieser Studie nur bei Ösophagektomien und bei Pankreasresektionen vor. Das Risiko, bei diesen Operationen innerhalb von 30 Tagen oder im Krankenhaus zu sterben, war in Kliniken mit den geringsten Eingriffszahlen um das Drei- beziehungsweise Fünffache erhöht im Vergleich zu Kliniken mit den höchsten Eingriffszahlen. In absoluten Zahlen ausgedrückt, starben 38 von 1 000 Patienten, die einer Pankreasresektion in Kliniken unterzogen worden waren, die mehr als 16 solche Operationen im Durchschnitt der betrachteten sechs Untersuchungsjahre durchgeführt hatten. Dagegen starben durchschnittlich 163 von 1 000 Patienten, deren Pan-
kreasresektionen in Kliniken stattfanden, die weniger als eine solche Operation je Jahr erbracht hatten. Bei neun von 14 betrachteten Prozeduren lag die Exzessmortalität aber unter drei Prozent. Beispielsweise starben nach einer Karotisendarteriektomie in den Hochfrequenz-Kliniken 15 von 1 000 Patienten, während in den Niedrigfrequenz-Kliniken 17 von 1 000 Patienten starben.
Mengeneffekte beim Brustkrebs
Beim Brustkrebs sieht die Studienlage zur Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung schlecht aus. In den zitierten Reviews werden nur die zwei Studien zur Assoziation zwischen dem Fünf-Jahres-Überleben nach Brustkrebsoperationen und der Leistungsfrequenz von Operateuren beziehungsweise Krankenhäusern von Sainsbury et al. und Roohan et al. aufgeführt (7, 8). Die in diesen Arbeiten aufgezeigten Beziehungen standen Pate bei der Definition von Mindestmengen durch die Euro-
pean Society of Mastology (9), die ihrerseits Grundlage für die derzeitige Festsetzung von Mindestfrequenzen in Nordrhein-Westfalen waren.
Eine kritische Betrachtung beider Arbeiten verdeutlicht aber, dass die hier definierten Mindestfrequenzen als Qualitätsindikatoren nicht geeignet sind. Drei Argumente lassen sich dazu anführen: erstens mögliche Verzerrungen durch eine nicht zufällige Patientenselektion, zweitens das Alter der Studien und drittens gegenläufige Ergebnisse aus anderen Studien.
Zunächst muss festgestellt werden, dass die Frequenzklassen in beiden Arbeiten willkürlich gesetzt wurden. Damit droht eine Verzerrung der Ergebnisse durch Faktoren, für die nicht adjustiert wurde. Anstatt die Frequenzklassen so zu wählen, dass in allen Gruppen jeweils gleich viele Patienten operiert wurden, differieren die Patientenzahlen in den einzelnen Frequenzklassen in der Arbeit von Sainsbury et al. bis zum Faktor fünf, in der Arbeit von Roohan et al. sogar bis zum Faktor 23 (siehe Tabelle). Zudem könnten genauso gut andere Frequenzklassen ebenfalls mit Effekten einhergehen, die dann zu anderen Mindestmengen-Definitionen Anlass gegeben hätten.
Weiterhin fällt in der Arbeit von Sainsbury et al. auf, dass nur die Betrachtung der Gruppen < 10 zu > 29 Operationen pro Jahr einen signifikanten Unterschied im Fünf-Jahres-Überleben ergab. Letztlich kann also auch nur festgestellt werden, dass die Ergebnisse von 17 Ärzten mit einer Operationsfrequenz von mehr als 29 Operationen jährlich im Vergleich zu einer Gruppe von 120 Ärzten, die weniger als zehn Operationen jährlich durchführten, unterschiedlich ausfielen. Ob dies auf die Operationsfrequenz der Ärzte oder auf viele andere
Faktoren – wie die Struktur des Krankenhauses oder andere Versorgungsprozesse und Nachsorgeverfahren – zurückzuführen war, ist unklar.
Hieraus einen allgemein gültigen Vorteil für das Fünf-Jahres-Überleben für Patientinnen abzuleiten, die von Operateuren operiert werden, die mehr als 50 Operationen je Jahr durchführen, erscheint genauso fraglich wie die Forderung nach einer Mindestfrequenz für Ärzte von 50 Operationen je Jahr.
Noch problematischer sieht die Ableitung einer Mindestmenge von 150 oder aber 100 Operationen je Krankenhaus und Jahr aus der Arbeit von Roohan et al. aus (8). Die Analyse dieser Studie wird zunächst dadurch erschwert, dass gar nicht angegeben wurde, wie viele Krankenhäuser exakt an den Operationen in den Frequenzklassen beteiligt waren. Deshalb konnte die Leistungsfrequenz je Krankenhaus nur vage abgeleitet werden, indem die Patientenzahlen durch die oberen/unteren Frequenzklassengrenzen dividiert wurden (Tabelle). Demnach war die Fünf-Jahres-Sterblichkeit von Brustkrebspatientinnen in ein bis zehn Krankenhäusern mit einer Fallzahl von mehr als 150 operierten Fällen jährlich signifikant geringer als diejenige der Patientinnen aus weiteren 256 Krankenhäusern mit weniger als 151 Fällen. Ebenfalls unterschiedlich erschien das Ergebnis für rund 1 000 Patientinnen aus Kliniken mit weniger als elf Fällen im Vergleich zu rund 47 000 Patientinnen aus Kliniken mit mehr als elf Fällen je Jahr. Da sich die Konfidenzintervalle der Kliniken mit 11 bis 50 und 51 bis 150 Fällen/Jahr überschnitten, war im Vergleich dieser Untergruppen kein klar signifikanter Unterschied festzustellen. Wie der Ergebnisvorteil in den ein bis zehn Kliniken mit mehr als 150 Fällen zustande kam und ob dies allein auf deren Leistungsfrequenz zurückzuführen ist, bleibt unklar. Aus dieser Studie den in Nordrhein-Westfalen geltenden Schluss zu ziehen, dass eine Mindestgrenze von 150 oder 100 Fällen für die Patientinnen vorteilhaft ist, erscheint fragwürdig.
Beiden Studien muss zudem vorgeworfen werden, dass sie die Durchführung einer adjuvanten Therapie (Radiatio, Chemotherapie) als entscheidenden Einflussfaktor auf das Fünf-Jahres-Überleben völlig außer Acht gelassen haben und Patientenkohorten betrachten, deren Operationen vor 1990 stattgefunden haben. Nachdem sich die Operations- und insbesondere die weiteren Therapieverfahren in der Zwischenzeit nachhaltig verändert haben, muss bezweifelt werden, dass heute diese Ergebnisse und die daraus abgeleiteten Mindestgrenzen replizierbar wären.
Gestützt wird die kritische Betrachtung der beiden einzigen Studien mit spezifischer Untersuchung der Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung beim Brustkrebs noch durch die Analyse von Studien, die Surrogatparameter der Frequenz betrachtet haben. So fand sich kein Überlebensvorteil a) bei Operation in großen privaten oder öffentlichen im Vergleich zu kleinen Krankenhäusern in South-Australia (keine genaue Definition von groß/ klein) (10), b) bei Operationen in britischen Lehrkrankenhäusern im Vergleich zu Nicht-Lehrkrankenhäusern (11) und c) bei Operation durch schottische Ärzte mit hoher Eingriffsfrequenz (Frequenzgruppen 1–9/10–29/> 29 Operationen je Jahr) (12). Dagegen berichteten Lee-Feldstein et al. über einen Fünf-Jahres-Überlebensvorteil für Brustkrebspatientinnen mit lokal begrenzten Tumoren, die in großen kommunalen oder Lehrkrankenhäusern im Vergleich zu kleinen kommunalen Krankenhäusern oder HMO-Krankenhäusern operiert wurden (13). Ein solcher Fünf-Jahres-Überlebensvorteil war in der Studie von Chaudh-
ry et al. nach Operation in Lehrkrankenhäusern nur für Lymphknoten-negative Tumoren bis 20 mm Durchmesser gegeben, nicht aber für größere Tumoren (14).
Gillis et al. fanden einen Fünf-Jahres-Überlebensvorteil für Brustkrebspatientinnen, deren Ärzte „Brustkrebs-Spezialisten“ waren im Vergleich zu „Nicht-Spezialisten“ (Einteilung Spezialist/Nicht-Spezialist nach Gutdünken der Autoren) (15). Zuletzt demonstrierten Ma et al. in Kliniken mit höheren Fallzahlen einen Trend zu besseren Versorgungsprozessen (mehr Brustkrebs-Spezialisten, mehr Feinnadelbiopsien, mehr Axilla-Ausräumungen, höhere Zahl entfernter Lymphknoten) (16).
Demnach liegt für die Beziehung von Leistungsfrequenz und Ergebnis beim Brustkrebs nicht die vom Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (17) oder vom US-National Cancer Policy Board (NCPB) (18) geforderte valide Studienlage vor. Von den Kriterien des NCPB (plausible Beziehung, konsistente Studienlage, klinisch substanzielle Unterschiede statistisch in mehreren Studien abgesichert) ist weder der beobachtete Trend in den verfügbaren Studien konsistent oder durch mehrere spezifische Häufigkeits-Ergebnis-Studien abgesichert, noch genügen die Studien strengen statistischen Kriterien. Die Studienlage erlaubt daher keine Ableitung einer Mindestmenge für die je Arzt oder je Klinik durchzuführenden Brustkrebsoperationen.
Die Autoren der Reviews sind sich darin einig, dass die Analysen der Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Leistungen bisher keine starre Festlegung von Mindestmengen für Ärzte oder Krankenhäuser zulassen. Zudem bleibt unklar, welche Auswirkungen eine Politik der Orientierung auf Hochfrequenz-Krankenhäuser hätte. Wer stellt beispielsweise in Zukunft die Ausbildung von Operateuren sicher? Welche Auswirkungen wird der Konzentrationsprozess auf die Qualität der Versorgung in bereits heute ausgelasteten Krankenhäusern haben? Wie wird es um den wohnortnahen Zugang und insbesondere die qualifizierte Weiterversorgung in ländlichen Gebieten bestellt sein? Welcher Qualitätsgewinn könnte denn durch eine Organisationsverbesserung in Kliniken mit niedrigen Leistungsfrequenzen erzielt werden?
Kompromissformel
Genau im letzten Punkt könnte der größte Gewinn aus den Studien zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Leistungen liegen: Durch die Analyse der Versorgungsprozesse derjenigen Krankenhäuser und Ärzte mit hohen Volumina und guten Ergebnissen könnte es gelingen, allen Patienten die besten Versorgungsprozesse zukommen zu lassen. Bevor aber entsprechende Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung vorliegen, könnte ein auch in den USA propagierter Kompromissvorschlag hilfreich sein: bei Prozeduren beziehungsweise Krankheitsbildern mit sicher positiver Beziehung zwischen Leistungsfrequenz und Ergebnis sollten weniger Patienten in Niedrigfrequenz-Krankenhäusern respektive von Niedrigfrequenz-Ärzten behandelt werden (19). Anstatt wie in Nordrhein-Westfalen von einer Mindestmenge von 150/100 Operationen je Krankenhaus und 50 je Arzt und Jahr auszugehen, könnten zunächst die zehn Prozent Krankenhäuser/Ärzte mit den geringsten Fallzahlen aus der Versorgung herausgenommen werden.
Bevor dann weitere einschneidende Restriktionen für die Leistungserbringung eingeführt werden, müssten die Effekte dieser Maßnahme auf die Qualität der Versorgung begleitend erforscht werden. Im Rahmen einer Versorgungsforschungsinitiative sollten valide Erkenntnisse zur Häufigkeits-Qualitäts-Beziehung in Deutschland erarbeitet werden. Auf der Basis solcher Daten wären dann weitergehende Überlegungen zu Mindestmengen, zur Entwicklung und Verwendung besserer Qualitätsindikatoren und zu qualitätsverbessernden Methoden zum Wohle aller Patienten anzustellen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 381–384 [Heft 7]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0703 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Max Geraedts, MPH
Universitätsklinikum der Heinrich-Heine-Universität
Universitätsstraße 1, 40225 Düsseldorf
E-Mail: geraedts@uni-duesseldorf.de
Anzeige
1.
Luft H, Bunker J, Enthoven A. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. NEJM 1979; 301/25: 1364–1369. MEDLINE
2.
NHS Centre for Reviews and Dissemination. Concentration and choice in the provision of hospital services. The relationship between hospital volume and quality of health outcomes. CRD Report 8 (part I). University of York, 1996.
3.
Halm EA, Lee C, Chassin MR. How is volume related to quality in health care? A systematic review of the research literature. In: Hewitt M (ed.). Interpreting the volume-outcome relationship in the context of health care quality. Washington DC: Institute of Medicine, 2000. (http://stills.nap.edu/books/NI000322/html/ Zugang am 10. 7. 2002).
4.
Halm EA, Lee C, Chassin MR. Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic critique of the literature. Ann Intern Med 2002; 137: 511–520. MEDLINE
5.
Schein OD, Steinberg EP, Javitt JC et al. Variation in cataract surgery practice and clinical outcomes. Ophthalmology 1994; 101: 1142–1152. MEDLINE
6.
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE. Hospital volume and surgical mortality in the united States. NEJM 2002; 346:1128–1137. MEDLINE
7.
Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C. Influence of clinician workload and patterns of care on survival from breast cancer. Lancet 1995; 345: 1265–1270. MEDLINE
8.
Roohan PJ, Bickell NA, Baptiste MS, Therriault GD, Ferrara EP, Siu AL. Hospital volume differences and five-year survival from breast cancer. Am J PH 1998; 88/3: 454–457. MEDLINE
9.
European Society of Mastology (EUSOMA). The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer 2000; 36: 2288–2293. MEDLINE
10.
Bonett A, Roder D, Elsterman A. Case-survival rates for infiltrating ductal carcinomas by category of hospital at diagnosis in South Australia. Med J Aust 1991; 154/10: 695–697. MEDLINE
11.
Richards MA, Wolfe CDA, Tilling K, Barton J, Bourne HM, Gregory WM: Br J Cancer 1996; 73:751–757. MEDLINE
12.
Twelves CJ, Thomson CS, Gould A, Dewar JA, for The Scottish Breast Cancer Focus Group and The Scottish Cancer Therapy Network. Variation in the survival of women with breast cancer in Scotland. Br J Cancer 1998; 78/5: 556–571. MEDLINE
13.
Lee-Feldstein A, Anton-Culver H, Feldstein PJ. Treatment differences and other prognostic factors related to breast cancer survival - delivery systems and medical outcomes. JAMA 1994; 271/15: 1163–1168. MEDLINE
14.
Chaudhry R, Goel V, Sawka C. Breast cancer survival by teaching status of the initial treating hospital. CMAJ 2001; 164/2: 183–188. MEDLINE
15.
Gillis CR, Hole DJ. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: A study of 3786 patients in the west of Scotland. BMJ 1996; 312: 145–148. MEDLINE
16.
Ma M, Bell J, Campbell S, Basnett I, Pollock A, Taylor I, on behalf of the Clinical Advisory Panel. Breast cancer management: Is volume related to quality? Br J Cancer 1997; 75/11: 1652–1659. MEDLINE
17.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR). Gutachten 2001. Bundestagsdrucksache BT 14/5661, Ziffern 355-357, 2001.
18.
Hewitt M, Petitti D (eds.). Interpreting the volume-outcome relationship in the context of cancer care. Washington DC: Institute of Medicine, 2000. (http://books.nap.edu/books/ 0309075866/html/R1; Zugang am 10. 7. 2002).
19.
Epstein AM. Volume and outcome – it is time to move ahead. NEJM 2002; 346/15: 1161–1164. MEDLINE
1. Luft H, Bunker J, Enthoven A. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. NEJM 1979; 301/25: 1364–1369. MEDLINE
2. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Concentration and choice in the provision of hospital services. The relationship between hospital volume and quality of health outcomes. CRD Report 8 (part I). University of York, 1996.
3. Halm EA, Lee C, Chassin MR. How is volume related to quality in health care? A systematic review of the research literature. In: Hewitt M (ed.). Interpreting the volume-outcome relationship in the context of health care quality. Washington DC: Institute of Medicine, 2000. (http://stills.nap.edu/books/NI000322/html/ Zugang am 10. 7. 2002).
4. Halm EA, Lee C, Chassin MR. Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic critique of the literature. Ann Intern Med 2002; 137: 511–520. MEDLINE
5. Schein OD, Steinberg EP, Javitt JC et al. Variation in cataract surgery practice and clinical outcomes. Ophthalmology 1994; 101: 1142–1152. MEDLINE
6. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE. Hospital volume and surgical mortality in the united States. NEJM 2002; 346:1128–1137. MEDLINE
7. Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C. Influence of clinician workload and patterns of care on survival from breast cancer. Lancet 1995; 345: 1265–1270. MEDLINE
8. Roohan PJ, Bickell NA, Baptiste MS, Therriault GD, Ferrara EP, Siu AL. Hospital volume differences and five-year survival from breast cancer. Am J PH 1998; 88/3: 454–457. MEDLINE
9. European Society of Mastology (EUSOMA). The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer 2000; 36: 2288–2293. MEDLINE
10. Bonett A, Roder D, Elsterman A. Case-survival rates for infiltrating ductal carcinomas by category of hospital at diagnosis in South Australia. Med J Aust 1991; 154/10: 695–697. MEDLINE
11. Richards MA, Wolfe CDA, Tilling K, Barton J, Bourne HM, Gregory WM: Br J Cancer 1996; 73:751–757. MEDLINE
12. Twelves CJ, Thomson CS, Gould A, Dewar JA, for The Scottish Breast Cancer Focus Group and The Scottish Cancer Therapy Network. Variation in the survival of women with breast cancer in Scotland. Br J Cancer 1998; 78/5: 556–571. MEDLINE
13. Lee-Feldstein A, Anton-Culver H, Feldstein PJ. Treatment differences and other prognostic factors related to breast cancer survival - delivery systems and medical outcomes. JAMA 1994; 271/15: 1163–1168. MEDLINE
14. Chaudhry R, Goel V, Sawka C. Breast cancer survival by teaching status of the initial treating hospital. CMAJ 2001; 164/2: 183–188. MEDLINE
15. Gillis CR, Hole DJ. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: A study of 3786 patients in the west of Scotland. BMJ 1996; 312: 145–148. MEDLINE
16. Ma M, Bell J, Campbell S, Basnett I, Pollock A, Taylor I, on behalf of the Clinical Advisory Panel. Breast cancer management: Is volume related to quality? Br J Cancer 1997; 75/11: 1652–1659. MEDLINE
17. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR). Gutachten 2001. Bundestagsdrucksache BT 14/5661, Ziffern 355-357, 2001.
18. Hewitt M, Petitti D (eds.). Interpreting the volume-outcome relationship in the context of cancer care. Washington DC: Institute of Medicine, 2000. (http://books.nap.edu/books/ 0309075866/html/R1; Zugang am 10. 7. 2002).
19. Epstein AM. Volume and outcome – it is time to move ahead. NEJM 2002; 346/15: 1161–1164. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema