ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2003Maßnahmen gegen Abrechnungsbetrug: „Es hat sich viel getan“

POLITIK

Maßnahmen gegen Abrechnungsbetrug: „Es hat sich viel getan“

Dtsch Arztebl 2003; 100(8): A-449 / B-390 / C-369

Rieser, Sabine

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LNSLNS Ein Bericht der Prüfdienste stellt KVen und Kassen ein
schlechtes Zeugnis aus. Doch die Ärzte haben einiges verändert.

Betrügerische Ärzte haben bei uns im System nichts zu suchen.“ Diese Haltung bekräftigte Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, Erster Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Anfang Februar in Berlin. Er betonte, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) energisch gegen Falschabrechner vorgehen. So verwies Richter-Reichhelm auf die Daten zur Abrechnungsprüfung 2001 (siehe Textkasten). Trotzdem steckten die KVen in einem Dilemma: Sie besäßen nicht alle Daten, um bestimmte Unregelmäßigkeiten zu erfassen, zum Beispiel Angaben zum Versicherten selbst. Ausschließlich die Krankenkasse wisse zum Beispiel, ob ein Versicherter zum Zeitpunkt des auf der Abrechnung angegebenen Behandlungsdatums noch gelebt habe.
Damit spielte der KBV-Vorsitzende auf die jüngsten Vorwürfe von Abrechnungsbetrug in Niedersachsen an (DÄ, Heft 6/2003). Dort hatte die AOK Ärzten vorgeworfen, sogar Leistungen an Toten abgerechnet zu haben. Ende Januar räumte ihre Vorstandsvorsitzende, Christine Lüer, jedoch ein: „Die KV liefert die Abrechnungsdaten, aber sie hat keinen Zugriff auf die Mitgliederbestände der Krankenkassen.“ Mehr noch: „Wir hätten den Sachverhalt einige Quartale früher aufdecken können.“ Dass Krankenkassen ärztliche Abrechnungen spät oder gar nicht prüfen, ist eine Folge davon, dass sie den KVen einen Pauschalbetrag für die meisten ärztlichen Leistungen überweisen. „Bei Falschabrechnungen steigt dieser Betrag nicht, sondern die übrigen Ärzte bekommen weniger aus dem Topf“, erinnerte Richter-Reichhelm. Anders gesagt: Von den Rückzahlungen betrügerischer Ärzte profitieren die Kassen nicht.
Richter-Reichhelm forderte sie gleichwohl auf, enger mit den Prüfgremien der Ärzteorganisationen zusammenzuarbeiten. Denn auch unter den Bürgern sind nicht nur Unschuldslämmer: „Es gibt einen regen Handel und Missbrauch der Versichertenchipkarten.“ Deshalb ist zum Beispiel die illegale Verwendung der Chipkarte eines Verstorbenen denkbar, ohne dass der Arzt davon Kenntnis hat.
Trotz seines Engagements – die Bemühungen der KVen, Abrechnungsbetrug aufzudecken, werden im jüngsten Bericht der Prüfdienste des Bundes und der Länder als unzureichend kritisiert. Dessen Ziel war, „den Umsetzungsstand der gesetzlich geregelten Prüfverfahren bundesweit zu erheben“. Geschehen ist dies durch Auswertungen von Daten aller KVen aus den Jahren 1997 bis 2001. Was die sachlich-rechnerische Prüfung anbelangt, so urteilen die Prüfer, dass sie „in unterschiedlicher Quantität und Qualität“ durchgeführt wird. Eine Folge: Je nach KV beanstandeten knapp zwölf bis 100 Prozent der abrechnenden Ärzte die Prüfergebnisse. Unterschiedliche Prüfprogramme und -intensitäten führten dem Bericht zufolge zu einer
Ungleichbehandlung der Vertragsärzte. Verwiesen wird aber auch darauf, dass die Kassen aus „Budgetgesichtspunkten“ größtenteils keinen Gebrauch von ihrem Antragsrecht gemacht haben.
Was die Plausibilitätsprüfung anbelangt, so haben derzeit nur zehn von 23 KVen entsprechende Vereinbarungen mit den Krankenkassen geschlossen. Gleichwohl führen mehr als zehn derartige Prüfungen durch, viele laut Prüfbericht sogar in größerem Umfang als vereinbart. Sanktionen erfolgten aber „mit äußerster Zurückhaltung“. Bei der Begutachtung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen kommen die Prüfer zu dem Ergebnis, dass die Prüfungen nach Durchschnittswerten „in der Regel von minderer Qualität“ waren. Etwa die Hälfte aller KVen war gezwungen, mehr als 50 Prozent aller Bescheide abzuändern. Die Prüfer räumen andererseits ein, dass solche Analysen unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten in der Regel kaum zu verantworten sind.
Treffer sind dünn gesät
Richtgrößenvereinbarungen wurden überwiegend abgeschlossen, aber nur in acht KVen umgesetzt und in fünf überprüft. Zufälligkeitsprüfungen nach § 106 SGB V hätten nur zwei KVen vorgenommen. Eine davon ist die KV Bayerns. Peter Einhell, Leiter des Kompetenzzentrums Gesamtprüfung, verweist darauf, dass man seit längerem gesetzeskonform eine Stichprobe von mindestens zwei Prozent ziehe und die betroffenen Ärzte überprüfe. „Die Treffer sind systembedingt dünn gesät“, berichtet Einhell. Abrechnungsbetrügereien würden eher im Rahmen der Plausibilitätsprüfung aufgedeckt.
Sind die KVen in Sachen Abrechnungsbetrug also immer noch zu lax? Dr. med. Andreas Köhler, stellvertretender KBV-Hauptgeschäftsführer, verweist darauf, dass die KVen in den letzten zwei Jahren nicht untätig waren: „Es hat sich viel getan.“ Als Beispiel nennt er die gemeinsamen Rahmenbedingungen für Plausibilitätsprüfungen (DÄ, Heft 16/2001) und die bundeseinheitliche Verwendung von Zeitprofilen. Für bestimmte Verfahren wie zum Beispiel Zufälligkeitsprüfungen sei man aber auf eine Datenzulieferung durch die Kassen angewiesen. Daran hapert es offenbar immer noch.
Sabine Rieser
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