ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2003Kardiovaskuläre Prävention: An einem Strang ziehen

POLITIK: Medizinreport

Kardiovaskuläre Prävention: An einem Strang ziehen

Dtsch Arztebl 2003; 100(8): A-456 / B-398 / C-376

Zylka-Menhorn, Vera

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Bei der Senkung des LDL-Cholesterins wird nicht mehr ein allgemeingültiger „Normalwert“, sondern ein individuell risikoabhängiger Zielwert angestrebt. Foto: SuperBild
Bei der Senkung des LDL-Cholesterins wird nicht mehr ein allgemeingültiger „Normalwert“, sondern ein individuell risikoabhängiger Zielwert angestrebt. Foto: SuperBild
Mit der Veröffentlichung eines Handbuches legen 50 Nationen erstmals gemeinsame Empfehlungen zur Prävention der koronaren Herzkrankheit vor.

Arteriosklerotische Folgeerkrankungen sind bereits die häufigste Todesursache in den Industrienationen, ihre Inzidenz nimmt aber auch in anderen Teilen der Welt – vor allem in Asien und Lateinamerika – deutlich zu. An Ratschlägen zur Prävention mangelt es rund um den Globus nicht. Es gibt international kaum eine Gesellschaft oder Institution, die sich nicht mit eigenen Veröffentlichungen zu diesem Thema äußert. Für die Ärzte und Patienten ist es daher manchmal schwierig, sich bei diesem Überangebot zu orientieren – zumal die Empfehlungen vieler „guidelines“ für den praktischen Gebrauch zu kompliziert aufgebaut und/oder nicht auf regionale epidemiologische Unterschiede abgestimmt sind.
Mit dem „Handbuch zur Prävention koronarer Herzerkrankungen“ (Pocket Guide to Prevention of Coronary Heart Disease) ist es der International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease und der International Atherosclerosis Society (IAS) gelungen, erstmals 50 Nationen auf gemeinsame Empfehlungen zur Verhütung der koronaren Herzkrankheit (KHK) und des Herzinfarkts zu einen. Diese Richtlinien wurden von Experten erarbeitet und beruhen auf evidenzbasierten Empfehlungen. Besondere Aufmerksamkeit wurde hierbei den europäischen Richtlinien, den Richtlinien der Task Force, der WHO und länderspezifischen Richtlinien aus USA, Kanada, Großbritannien, Asien und Australien gewidmet.
„Die vorgelegten Empfehlungen dienen nicht aber nur den Ärzten, sondern auch den Gesundheitsbehörden einzelner Länder als Entscheidungshilfe bei der Finanzierung von Gesundheitskosten“, erklärte Prof. Heiner Greten als Präsident der IAS anlässlich einer Pressekonferenz in Hamburg. Sie beruhen auf der Abschätzung des individuellen Globalrisikos – also der Summe einzelner Risikofaktoren des Patienten mit unterschiedlicher Gewichtung. „Diese Anpassung der Präventionsmaßnahmen an das Gesamtrisiko jedes Einzelnen ermöglicht die kostengünstigste Therapie, wobei Hochrisikopersonen die intensivste Behandlung erhalten“, sagte Greten.
Als wichtigsten Grundstein der Prävention erachten die internationalen Gremien die Änderungen der Lebensgewohnheiten mit Nichtrauchen, ausgewogener Ernährung (Mittelmeer-Kost), Gewichtskontrolle sowie ausreichender körperlicher Aktivität. Bei Personen mit hohem Herzinfarktrisiko sollten diese Maßnahmen gegebenenfalls durch Lipidsenker ergänzt werden. Einen hohen Stellenwert nehmen auch die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus ein. Die Empfehlungen sind bewusst praxisbezogen zusammengestellt worden, einfach anzuwenden und nehmen Rücksicht auf „Budgetzwänge“ der Ärzte. So wurde beispielsweise der Messung des C-reaktiven Proteins (CRP) als Risikofaktor, welche derzeit in den USA „en vogue“ ist, eine klare Absage erteilt.
Vieles deute zwar darauf hin, dass eine CRP-Erhöhung bei KHK-Patienten auf einen Herzinfarkt innerhalb der nächsten Monate hinweisen könne, sagte Prof. Gerd Assmann, Vorsitzender der International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Ungeklärt sei jedoch, ob der Entzündungsmarker Informationen liefere, die über die Bestimmung der konventionellen Risikomarker (LDL-, HDL-Cholesterin, Triglyzeride) hinausgehe. Für Assmann ist der CRP-Wert ein „unsicherer Kandidat“, da er einerseits bei Infektionen und Verletzungen deutlich ansteige, andererseits bei niedrigem Spiegel von Tag zu Tag stark schwanke: „Nicht nur Niedrig-Risiko-Patienten können auf eine Messung des CRP-Wertes verzichten, sondern auch Hochrisikopatienten, da das Ergebnis die Behandlungsstrategie nicht beeinflusst.“
Eine der Besonderheiten des „harmonisierten“ Handbuches ist die Vorstellung mehrerer Methoden zur Berechnung des Herzinfarktrisikos durch den Arzt oder Patienten. Durch epidemiologische Langzeit-Untersuchungen – wie der Framingham-Studie in den Vereinigten Staaten oder der PROCAM-Studie in Deutschland – wurden Risikofaktoren identifiziert, die für die Vorhersage eines Herzinfarkts geeignet sind. Bislang wurden aus diesen Daten anhand statistischer Verfahren Formeln abgeleitet, die es erlauben, aus bestimmten Risikofaktoren (Alter, Familienanamnese, Blutdruck, Rauchen, Diabetes mellitus, LDL- und HDL-Cholesterin, Triglyzeride) das individuelle Herzinfarktrisiko zu berechnen.
Obwohl in beiden Studien weitgehender Konsens bezüglich der Identität der wichtigsten Risikofaktoren herrscht, bestehen dennoch große Unterschiede. Wie Assmann berichtete, führte die Anwendung der Framingham-Risikoformel bei Teilnehmern der PROCAM-Studie zu einer 2,5fachen Überschätzung des Herzinfarktrisikos – unter anderem deshalb, weil die US-Studie zu einer Zeit durchgeführt wurde, als die Herzinfarktrate deutlich höher war als jetzt.
Dieses Beispiel deutet auf ein generelles Problem bei der Anwendung von Risikoformeln hin: Aufgrund der unterschiedlichen Herzinfarkt-Häufigkeit in verschiedenen Regionen können Differenzen bei der Risikoberechnung auftreten, wenn eine Formel außerhalb des Ortes ihrer Datenerhebung angewandt wird. Zum ersten Mal wird im „Handbuch zur Prävention koronarer Herzerkrankungen“ eine Lösung für dieses Problem vorgestellt. Anhand von Informationen aus der WHO-MONICA-2-Studie (Monitoring Trends and Determinants in cardiovascular Disease) ist es gelungen, „Korrekturfaktoren“ zu berechnen, die es erlauben, die PROCAM-Risikoabschätzung für den Herzinfarkt in einzelnen Regionen „von Finnland bis Italien und von Irland bis Russland“ anzuwenden.
Trotz dieser eindeutigen Verbesserungen der Risikostratifizierung werden die komplexen Beziehungen zwischen den einzelnen Risikofaktoren mit den genannten Verfahren noch nicht ausreichend berücksichtigt. Hierdurch wird ihre Vorhersagekraft begrenzt. „Für die Praxis bedeutet das, dass einerseits Personen behandelt werden, die einer Behandlung nicht bedürfen, andererseits Personen eine Therapie vorenthalten wird, obwohl diese davon profitieren würden“, sagte Assmann. Um dieses Problem zu lösen, hat ein Team vom Institut für Arterioskleroseforschung in Münster das Herzinfarktrisiko zum ersten Mal mithilfe von neuronalen Netzen berechnet.
Diese neue mathematische Methode auf Basis der künstlichen Intelligenz erlaubt es, Interaktionen zwischen den einzelnen Risikofaktoren zu erfassen. Dadurch wird die Genauigkeit der individuellen Risikoberechnung deutlich verbessert (Int J Epidemiol 2002; 31: 1253–1262), wie das folgende Beispiel zeigt: Sowohl mit dem PROCAM-Standardverfahren als auch mit dem neuronalen Netz wurden jeweils acht Prozent aller Männer mittleren Alters der Hochrisikogruppe zugeordnet. Während „nur“ 37 Prozent der nach PROCAM eingestuften Männer innerhalb von zehn Jahren einen Herzinfarkt erlitten, waren es 64 Prozent der Männer in der nach neuronalen Netzen definierten Hochrisikogruppe.
„Risikoabhängige Prävention“
Anders ausgedrückt: Nach der konventionellen Risikoberechnung könnten etwa 15 Prozent aller Herzinfarkte verhindert werden, bei Einsatz von neuronalen Netzen dagegen wären es – bei gleichen Kosten – hingegen 25 Prozent. „Die Ergebnisse müssen zwar von anderen Forschern bestätigt werden, ehe sie zur allgemeinen Verwendung empfohlen werden können“, sagte Assmann. Dennoch zeigten sie den Trend, dass neue mathematische Verfahren in der Präventivmedizin künftig eine größere Rolle spielen werden.
„Untersuchungen mittels Spiral-Computertomographie zeigen, dass bei mehr als 80 Prozent der Hochrisiko-Personen trotz völliger Beschwerdefreiheit bereits verkalkte und nichtverkalkte Veränderungen der Herzkranzgefäße vorliegen. Da ihr Herzinfarktrisiko nicht selten höher ist als das von Patienten mit manifester KHK, muss der praktische Nutzen der Begriffe Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention infrage gestellt werden, erläuterte Assmann. Stattdessen empfiehlt er – auch mit Blick auf die geplanten Disease-Management-Programme – den Terminus „risikoabhängige Prävention“.
„Unser neues Verfahren zur Risikobestimmung beendet auch die Diskussion der Kardiologen um den Normalwert des Cholesterins“, führt Assmann weiter aus: „Es gibt keinen Normalwert für alle Menschen. Für Personen mit dem höchsten Risiko ist ein LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl für erstrebenswert, für Personen mit mittlerem Risiko gelten 130 mg/dl und bei Personen mit niedrigem Risiko 160 mg/dl als normal.“ Die vermeintlichen Normalwerte würden heute durch individuelle, risikoabhängige Zielwerte ersetzt. Darauf hätten sich inzwischen alle internationalen Fachgesellschaften geeinigt.
Nach den Rechenmodellen wird eine Person als Hochrisikopatient eingestuft, wenn sie ein statistisches Herzinfarktrisiko von über 20 Prozent hat – das heißt, jeder Fünfte dieser Gruppe erleidet ohne Intervention innerhalb von zehn Jahren einen Herzinfarkt. Da die neuen Rechenmodelle „herausfiltern“, welche Faktoren das individuelle Risiko in die Höhe treiben, kann eine gezielte Beratung und Behandlung eingeleitet werden. Rauchen kann das Risiko verdreifachen, die Kombination von Hypertonie und Hyperlipidämie das Risiko verdoppeln. Rauchen und gleichzeitig erhöhte Blutfettwerte können das Risiko sogar verzehnfachen. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Die Empfehlungen werden in zwei Versionen präsentiert:
1) Ein Gremiumsbericht fasst die Merkmale der globalen Risikoabschätzung und einfache Ansätze zur Intervention bei einzelnen Risikofaktoren zusammen. Sie dient als Leitfaden für den medizinischen Alltag. 2) Der Gesamtbericht detailliert die Grundsätze für Diagnose, Risikoabschätzung und Intervention. Er ist auf der IAS-Webseite abrufbar unter www.athero.org.

Die Abschätzung des Herzinfarktrisikos mittels PROCAM (PROspective CArdiovascular Münster Study), Framingham und neuronaler Netze kann auf der Webseite der International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease unter www.chd-taskforce.de kostenlos interaktiv genutzt werden.

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