ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2003Krankenhausfinanzierung: Weiterentwicklung eines Fallgruppierungssystems

THEMEN DER ZEIT

Krankenhausfinanzierung: Weiterentwicklung eines Fallgruppierungssystems

Dtsch Arztebl 2003; 100(8): A-460 / B-402 / C-379

Hölzer, Simon

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LNSLNS Medizinisch relevante Abbildung der Leistungsvielfalt
verbessert Vergütungsgerechtigkeit.

Bei der Erbringung von medizinischen Leistungen im ambulanten und im stationären Sektor handelt es sich insbesondere im Akutbereich um eine „Just-in-time“-Produktion. Dieser Begriff aus der industriellen Fertigung beschreibt treffend die Bedingungen, unter denen die Akteure des Gesundheitswesens und insbesondere die Leistungserbringer die Versorgung sicherstellen. So kann die operative Behandlung von unfallbedingten Frakturen, die relativ häufig in den Wintermonaten vorgenommen werden, nicht bereits im Sommer auf Vorrat erbracht werden. Diese Voraussetzung der Leistungserbringung zeigt aber auch, dass ein Wechsel der Rahmenbedingungen aus medizinischer und ökonomischer Sicht zu einem veränderten Leistungsanspruch mit den entsprechenden Kosten führen kann.
Künftige Entwicklung eines DRG-Systems
Es bleibt in vielen Fällen schwierig, die im Rahmen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung entstehenden Kosten auf ein entsprechendes Produkt, zum Beispiel einen Patientenfall, abzubilden. Mit der Einführung von auf Fallgruppen basierenden Finanzierungssystemen im stationären Sektor wird die Möglichkeit eröffnet, ein im Krankenhaus erbrachtes Produkt (medizinische Leistungen für einen zusammenhängenden Behandlungsfall) mit einem Preis zu vergleichen (1). Diese Kopplung von Produkt und Preis hat den Vorteil, dass Kosten beziehungsweise Preise für deren Leistung mit abstrahierten, das heißt vereinfachten, Gruppen medizinisch ähnlicher Fälle in Verbindung gebracht werden können. Die Bedürfnisse aus medizinischer und aus ökonomischer Sicht stehen sich nicht entgegen. Eine Weiterentwicklung eines Fallgruppierungssystems kann nur auf einer entsprechend angepassten betriebswirtschaftlichen Datenbasis beruhen. In einem Bericht der schweizerischen Arbeitsgruppe „Fallgruppierungssysteme und Spitalfinanzierung“, der von H+ Die Spitäler der Schweiz (Schweizerischer Krankenhausverband: www.hplus.ch) und der schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz SDK (dient den 26 für das Schweizer Gesundheitswesen zuständigen kantonalen Regierungsmitgliedern als politisches Koordinationsorgan) Mitte 2002 erstellt wurde, wird eine Evaluation unterschiedlicher Fallgruppierungssysteme im Hinblick auf deren Einsatz als Finanzierungsinstrument durchgeführt (2). Die Autoren kommen zum Ergebnis, dass ein adäquater Leistungsbezug nur durch eine ausreichende Abbildung der Komplexität des medizinischen Falles über standardisierte Erfassung der Begleiterkrankungen, Komplikationen und erbrachten medizinischen und pflegerischen Leistungen möglich ist. Diese in einem Refined DRG-System bereits teilweise umgesetzten Anforderungen können durch einen modularen Aufbau unter Einbezug verschiedener kostenrelevanter Faktoren verbessert werden.
Noch nicht gelöst ist die Berücksichtigung von Mehrfachbehandlungen und die Trennung zwischen diagnostischen, medizinischen und chirurgischen Interventionen. Ein weiterer Mangel besteht in der noch fehlenden beziehungsweise noch unzureichenden Berücksichtigung von pflegerischen oder rehabilitativen Leistungen. Diese können zwar teilweise über die Diagnose-Codes nach den verwendeten Standardklassifikationen (zum Beispiel: ICD-10-SGB V) abgebildet werden, spiegeln aber in der Regel den tatsächlichen Aufwand auch in Kostenhinsicht nur unzureichend wider. Gerade für relativ komplexe medizinische Fälle, die selektiv in Krankenhäuser bestimmter Versorgungsstufen behandelt werden, kommt dies zum Tragen (3). Die aus klinischer Sicht erforderliche Differenzierung deckt sich hier nicht immer mit den Bedürfnissen des Ökonomen, der für Tarifierung und Kostenrechnung eine angemessene kleine Zahl von Behandlungsfallgruppen erwartet. Es können von ökonomischer Seite sowohl die Zahl der abrechnungsfähigen Behandlungsfallgruppen als auch die in die Fallkosten eingerechneten kostenrelevanten Leistungen beeinflusst werden. Dabei ist zukünftig auf die Modularität des Systems ein besonderes Augenmerk zu richten (1). Hierdurch können Mehrfachbehandlungen im Sinne von getrennt zu betrachtenden Krankheitsepisoden und die Schnittstellen zu vor- und nachstationären Behandlungen berücksichtigt werden.
Möglichkeiten zur Verbesserung
Für bestimmte Patientengruppen kann es sinnvoll sein, die bestehende Kategorisierung zu Diagnosen und Prozeduren mit weiteren Klassifikationsinstrumenten zu verfeinern, zum Beispiel ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health der WHO) (4). Dabei scheint es sinnvoll, auf ein grobes Raster von zum Beispiel Pflegestufen zurückzugreifen, mit welchen zusätzlich zum klinischen Komplexitätsgrad der pflegerische Aufwand abgeschätzt werden kann.
Ein wahrscheinlich größeres Potenzial im Hinblick auf die Vergütungsgerechtigkeit liegt darin, die gesamte Behandlungskette abzubilden und die dabei entstehenden Kosten auf die einzelnen Krankheitsepisoden umzulegen. Dabei kann mit einem modularen Aufbau dem zeitlichen Ablauf eines zusammenhängenden Behandlungsfalles mit dessen Krankheitsepisode beziehungsweise -episoden Rechnung getragen werden. Damit lassen sich die Leistungen nach dem tatsächlichen medizinischen und pflegerischen Aufwand an einem Patienten vergüten, der beispielsweise infolge einer Tumorerkrankung eine Knie-Prothese erhält, unabhängig davon, ob der Patient auf einer orthopädischen oder onkologischen Klinikstation liegt oder intern verlegt wurde. Dieser modulare Aufbau eines möglichen Fallgruppierungssystems muss sich jedoch in der zugrunde liegenden Kostenträgerrechnung wiederfinden. Begünstigend für die Einführung einer derartigen Kostenrechnung, die Kosten auf die hervorrufende Einheit bezieht, ist die Tatsache, dass die Kalkulation zum Beispiel der deutschen Relativgewichte des DRG-Systems in Form einer Kostenträgerrechnung durchgeführt wird.
Kostenträgerrechnung
In den geltenden aktuellen Systemen wird der administrative Fall als zusammenhängender Behandlungsfall hauptsächlich über die Hauptdiagnose entsprechend dem Ressourcen-Verbrauch definiert. Dies spiegelt aber nur unzureichend die Versorgung komplexer medizinischer Fälle im stationären Sektor wider. Dabei können verschiedene Krankheitsepisoden mit unterschiedlichen Diagnosen und entsprechenden Versorgungsleistungen zeitlich hintereinander, aber auch überlappend während eines einzigen zusammenhängenden stationären Aufenthalts auftreten. Mit der Weiterentwicklung eines Fallgruppierungssystems werden die Anforderungen an eine Kostenträgerrechnung teilweise neu definiert. Grundsätzlich wird die Ausprägung der Kostenträgerrechnung maßgeblich durch die damit zusammenhängenden Fragestellungen und Analysen bestimmt, sodass beide Komponenten nicht getrennt voneinander betrachtet werden dürfen. Versucht man nun einzelne Krankheitsepisoden eines administrativen Falles zu differenzieren, müssen die zu erhebenden kleinsten Leistungseinheiten immer im Zusammenhang auf die verursachende Diagnose oder Begleiterkrankung gesehen werden. Dabei kann man diese kleinsten Leistungseinheiten über bereits verfügbare Tarifmodelle oder Leistungskataloge (zum Beispiel TARMED in der Schweiz) spezifizieren (5). Die mit diesen Leistungseinheiten zusammenhängenden Kosten müssen nicht nur auf die Krankheitsfälle umgelegt werden, sondern können zum Beispiel über die Kostenstellenrechnung einzelnen Leistungseinheiten zugeordnet werden. Dies ermöglicht eine Verrechnung von Kosten durch Administration auf die einzelnen Krankheiten. In der betriebswirtschaftlichen Betrachtung einer vom Krankenhaus durchgeführten Behandlung handelt es sich dann um eine Zusammenführung mehrerer Krankheitsepisoden. Im Gegensatz dazu steht der medizinische Fall, der als Summe aller Behandlungen eines Patienten zum gleichen medizinischen Problemkreis bezeichnet werden kann. In diese Art der Kostenträgerrechnung stimmen beide Betrachtungsweisen überein.
Die Anwendung der Kostenträgerrechnung muss klar definiert werden, sodass ersichtlich wird, inwieweit gemeinwirtschaftliche Leistungen, wie Lehre und Forschung, Vorhalteleistungen bei Notfällen oder spezielle geschützte Operationssäle, die meist nicht zu den anrechenbaren Betriebskosten zählen, abgegrenzt werden und auf den Einzelfall umgelegt werden können. Hierbei kann es sinnvoll sein, Krankenhäuser nach deren Versorgungsstufe zu unterscheiden und diese gemeinwirtschaftlichen Leistungen prozentual auf den Basis-Fallpreis umzulegen. Dabei sind die Rahmenbedingungen, insbesondere die Unterschiede zwischen einer dualen oder monistischen Krankenhausfinanzierung zu berücksichtigen. Dies bedeutet zugleich, dass derartige zusätzliche Leistungen, die auch aus einem umfangreicheren Leistungsangebot der Krankenhäuser der Maximalversorgung resultieren können, nicht über Zuschläge vergütet werden, sondern in den Basis-Fallpreis eingerechnet werden.
Ein derart differenziertes und modular aufgebautes DRG-System sieht vor, dass neben der Diagnose auch weitere im zusammenhängenden Behandlungsfall aufgetretene Erkrankungen, wie beispielsweise ein Herzinfarkt, im Rahmen eines selektiven operativen Eingriffes berücksichtigt werden. Durch die Zuordnung der Kosten lassen sich Kostengewichte für die einzelnen Module, das heißt für die einzelnen Krankheitsepisoden, berechnen, die über ihren zeitlichen Zusammenhang zu anderen Diagnosen spezifiziert werden. Im Resultat wird
die Behandlungsfallgruppe für einen Herzinfarkt ein anderes Kostengewicht erhalten als das Modul Herzinfarkt, das zusammen mit dem Modul des selektiven operativen Eingriffs eine eigene Fallgruppe bilden kann.
Die Einteilung in Behandlungsfallgruppen bedeutet stets eine Abstraktion der komplexen medizinischen Vorgänge. Mit dieser Abstraktion geht auch eine Verdichtung der Daten auf der Kostenseite einher. Über die daraus resultierende Hebelwirkung kann eine falsche Eingruppierung eines Behandlungsfalls zu großen Differenzen in den vergüteten Leistungen führen. Um dem entgegenzuwirken, ist ein möglichst transparenter Gruppierungsvorgang notwendig, wobei der Arzt Einblick in die Auswirkungen der Patientenklassifizierung und -kategorisierung hält (6).
Darstellung von Krankenhausleistungen
Die Koppelung von Produkt und Preis über ein Fallgruppierungssystem hat mehrere Vorteile: Das Krankenhaus kann dieses Produkt für Standard-Leistungen durch Behandlungspfade genauer modellieren. Dabei können diese Pfade auch vor- und nachstationäre Behandlungseinheiten umfassen. Grundsätzlich sollte man der Frage nachgehen, wo eine spezifische Leistung am besten erbracht wird, ob diese ambulant, ambulant im Krankenhaus, stationär in Abhängigkeit der Versorgungsstufe des Krankenhauses oder im Bereich der Heimpflege anzusiedeln ist. Darüber hinaus können Strukturen entwickelt werden, die ein Fall-Management, das heißt eine Steuerung
des Patientenwerdegangs, ermöglichen. Dies schließt die Indikationsstellung zur stationären Aufnahme beziehungsweise zu höheren Versorgungsstufen ein.
Nur durch parallele Weiterentwicklung eines Fallgruppierungssystems zur Kategorisierung von Patienten und der Spezifizierung eines medizinischen Produktes im Krankenhaus und der Kostenträgerrechnung ist eine Weiterentwicklung im Hinblick auf eine verbesserte klinische Versorgung und Kostenhomogenität möglich. Dies schafft die Voraussetzung für eine verbesserte Verteilung der begrenzten Ressourcen. Eine Weiterentwicklung, begleitend zu qualitätssichernden Maßnahmen und der Vorgabe von ordnungspolitischen Rahmenbedingungen, bedeutet einen entscheidenden Mehrwert für alle Beteiligten im Gesundheitswesen und kann positive Aspekte bewirken: Das Geld folgt dem Patienten, und die Erlöse folgen den Leistungen. Daraus kann sich eine Diskussion des Angebots von Gesundheitsleistungen und nicht allein deren Kosten entwickeln.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 460–462 [Heft 8]
Literatur

1. Krankenhausreport 2000, WIdO Wissentschaftliches Institut der AOK: http://www.pflege-im-op.de/Veroffentlichungen/Report_2000/report_2000.html
2. http://www.hplus.ch/main/Show$Id=556.html
3. DRGs schwächen Uniklinikum, Günter Auburger, Ärzte Zeitung, 9. August 2002
4. International Classification of Functioning, Disability and Health: http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
5. TARMED: http://www.tarmed.ch/deutsch/h_home/h_hom_f.htm
6. Hölzer S, Schweiger RK, Dudeck J: Umsetzungshilfen durch Informationstechnologien. Dtsch Arztebl 2002; 99: B 306–307 [Heft 6]

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Dipl.-Oec. Simon Hölzer
Leiter Spitalinformatik und Statistik
H+ Die Spitäler der Schweiz
Lorrainestrasse 4 A
CH-3000 Bern
Telefon: +41 (0)31 3 35 11 24 (direkt)
Mobil: 07 64 03 55 36
Fax: 03 13 35 11 70
E-Mail: simon.hoelzer@hplus.ch
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