ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2003Brustabszess nach Brustwarzenpiercing: Übersicht publizierter Fallberichte und Forderung nach gesundheitspolitischen Konsequenzen

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Brustabszess nach Brustwarzenpiercing: Übersicht publizierter Fallberichte und Forderung nach gesundheitspolitischen Konsequenzen

Dtsch Arztebl 2003; 100(8): A-484 / B-417 / C-394

Jacobs, Volker R.; Golombeck, Kirstin; Jonat, Walter; Kiechle, Marion

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LNSLNS Zusammenfassung
Brustwarzenpiercing ist in den letzten Jahren immer populärer geworden. Aufgrund einer langen Wundheilungszeit des Piercingskanals von bis zu zwölf Monaten bei Brustwarzenpiercing besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko für längere Zeit, dessen sich die Kunden von Piercingstudios oft nicht bewusst sind. Genaue Zahlen über Anzahl wie auch Komplikationen von Brustwarzenpiercing liegen bisher nicht vor, da Piercing in Deutschland ein Gewerbe ist und keine Dokumentationspflicht wie in der Medizin besteht. Innerhalb des letzten Jahres haben die Autoren zufällig und ohne systematische Suche drei Fallbeispiele von Brustabszess nach Brustwarzenpiercing gesehen. In Medline und im Internet sind trotz intensiver Suche nur weitere sieben Fälle wissenschaftlich publiziert. Bis auf einen stammen die Fälle aus den letzten drei Jahren, ein Zeichen dafür, dass die Komplikationen zunehmen und die medizinische Öffentlichkeit diesem Problem jetzt wachsende Bedeutung beimisst. Die Autoren vergleichen die bisher publizierten Fälle und formulieren klinisch praktische sowie gesundheitspolitische Forderungen zum Umgang mit diesem riskanten Modephänomen.

Schlüsselwörter: Piercing, Infektionsrisiko, Brustabszess, Staphylokokkeninfektion

Summary
Breast Abscess after Nipple
Piercing: Overview of Case Reports and Consequences
Nipple piercing has become very popular within the last years. Due to a long wound healing time of the piercing canal of up to twelve months it bears an increased risk for infection for a prolonged period of time. Customers of piercing studios are often not aware of this risk. Exact numbers of nipple piercings as well as its complications are not available up to now, because in Germany piercing is a non-medical business where documentation like in medicine is not mandatory. Within the last year without systematic search the authors have seen just by coincidence three cases of breast abscess after nipple piercing. Despite intensive search in Medline and other internet services only
seven further cases are scientifically published. Except one all cases are from the last three years, a sign that complications are increasing and public medical awareness regarding this problem is rising. In this overview the authors compare case reports published so far and define clinical practical as well as health political consequences for dealing with this risky fashion phenomenon.

Key words: piercing, risk of infection, breast abscess, infection with staphylococcus


Brustwarzenpiercing hat in den letzten Jahren – unterstützt durch Leitfiguren aus Medien, Pop- und Modewelt – an Popularität gewonnen. Die Zahlen sind steigend, so leider auch die der Komplikationen durch Brustwarzenpiercing. Genaue Zahlen liegen für Deutschland nicht vor, da weder Brustwarzenpiercing noch die möglichen Komplikationen statistisch erfasst werden.
Aufgrund von drei zufällig entdeckten Erkrankungen von Brustabszess nach Brustwarzenpiercing in den letzten Monaten in den Kliniken der Autoren (6) wurde in der Datenbank Medline und im Internet recherchiert. Insgesamt wurden nur sieben wissenschaftlich publizierte Fallbeispiele identifiziert (1, 2, 4, 7, 9, 11, 12) (Tabelle). Anhand der Analyse der Fallberichte und der Erfahrung der Autoren werden die Probleme speziell mit Brustwarzenpiercing aufgezeigt und Konsequenzen für den Umgang im Gesundheitswesen sowie Anforderungen an die Gesundheitspolitik formuliert.
Vergleich publizierter Fallbeispiele
Ein Vergleich der in der Tabelle dargestellten Übersicht aller weltweit
wissenschaftlich veröffentlichten zehn Fallbeispiele zeigt die wachsende Aktualität des Themas auf. So sind 80 Prozent der Fälle in den letzten 18
Monaten publiziert worden, ein Zeichen, dass das Bewusstsein wie auch die Bedeutung um Komplikationen nach Brustwarzenpiercing zunehmen. Das Durchschnittsalter liegt bei 31,2 (15 bis 60) Jahren; das Verhältnis von Frauen zu Männern ist 70 : 30, repräsentativ für die Präferenz von Frauen für Piercings.
Das Piercingschmuckstück war in mindestens sieben Fällen ein Ring,
dessen Größe nicht angegeben war. Piercingringe mit zu kleinem Durchmesser im Verhältnis zur Brustwarze (etwa < 1 cm) verursachen durch ihre größere Krümmung einen stärkeren mechanischen Reiz und haben ein höheres Entzündungsrisiko. Die Seitenverteilung der Brustwarzenpiercings war fünfmal rechts, dreimal links und zweimal beidseits, die der Verteilung der Infektionslokalisation mit fünf Entzündungen rechts, vier links und einer beidseits entsprach. Die Infektion trat immer in der gepiercten Brust auf, nie auf der kontralateralen Seite (Abbildung 1). Eine distante Abszessbildung wurde nicht dokumentiert.
Der zeitliche Abstand vom Piercing zur Behandlung von durchschnittlich 20,8 (2 bis 52) Wochen lässt auf eine verlängerte Inkubations- beziehungsweise Wundheilungszeit bei Brustwarzenpiercing schließen, wobei es zwei Gruppen gibt: drei Frühinfektionen (< 4 Wochen nach Piercing) und sieben Spätinfektionen (3 bis 12 Monate nach Piercing). Die Therapie wurde in 90 Prozent mit einer Antibiose durchgeführt; nur in einem Fall war eine Infektion nicht frühzeitig als Ursache
erkannt und antibiotisch behandelt worden (12). In 70 Prozent war eine operative Sanierung des Abszesses notwendig (Abbildung 2), in einem Fall sogar eine Reoperation wegen eines Abszessrezidives (6). Vom Keimspektrum wurden neben den erwarteten Keimen wie Staphylokokken und Streptokokken auch dreimal Mykobakterien nachgewiesen (6, 9, 12).
In einigen Fällen kam es zu besonderen Komplikationen. Bei einem Patienten entwickelte sich eine Endokarditis, die zu einer nachfolgenden Herzklappenoperation führte (11). Bei einem Mann kam es zu einer beidseitigen Infektion der Brustmuskelimplantate, die zu deren Entfernung führte (2). Bei zwei Patientinnen bestand am Anfang der Behandlung der Verdacht auf ein Mammakarzinom, was mit erhöhtem psychischen Leidensdruck und diagnostischen Kostenaufwand verbunden war (6, 9). Bei einer Patientin war eine Rezidivoperation in der infizierten Brust aufgrund eines metallischen Fremdkörpers notwendig, der zum
Beispiel von einem Piercingstück oder -gerät stammen könnte (6). Als weitere Risikofaktoren konnten dreimal Brustimplantate identifiziert werden (2, 6, 7), die eine Kontraindikation für ein Brustwarzenpiercing darstellen. In einem Fall erfolgte das Piercing ohne Antibiotikaprophylaxe, obwohl ein vorher operierter kongenitaler Herzfehler vorlag (11). Bei einer anderen Person wurde das Piercing durch einen Freund zu Hause vorgenommen (4). Ein dokumentierter Nikotinabusus lag bei drei Patientinnen vor (6).
Bei bekanntem Transmissionsrisiko für Hepatitis B und C sowie HIV bei Piercing war zum Zeitpunkt der Operation der Status für Hepatitis B und C sowie für HIV nur bei einer Patientin bekannt (6). Ein Diabetes mellitus, der mit einem erhöhten Infektionsrisiko behaftet ist, wurde nur bei einer Patientin ausgeschlossen. Die stationären Behandlungskosten waren nur für drei der zehn Fallberichte dokumentiert. Sie lagen im Durchschnitt bei 3 624,54 (3 000,26 bis 4 310,58) Euro (6) und wurden von einer gesetzlichen Krankenkasse (AOK Schleswig-Holstein), einer Ersatzkrankenkasse (Bavaria-BKK) und einer privaten Kran­ken­ver­siche­rung (LMV Kran­ken­ver­siche­rung) übernommen.
Diskussion
Bisher sind nur wenige Fälle von Brustabszess nach Brustwarzenpiercing publiziert worden. Es spricht viel dafür, dass sie bisher unzureichend und unterdokumentiert wurden. Erst in den letzten zwei Jahren wird die Entstehung eines Brustabszesses nach Brustwarzenpiercing als medizinisches Problem wahrgenommen. Durch eine zunehmende Popularität von Brustwarzenpiercing ist in den nächsten Jahren auch mit steigenden Infektionszahlen zu rechnen (10, 13). Zuverlässige Zahlen über die Prävalenz von Piercing sowie der dadurch bedingten Infektionen und Komplikationen sind für eine sachliche Aufklärung wie auch zur Festlegung des gesundheitspolitischen Handlungsbedarfes dringend notwendig. Derzeit ist auch noch unklar, ob ein langes Intervall vom Piercing bis zur Infektion einer langen Inkubationszeit entspricht oder die Infektion durch späte Kontamination bei lang andauernder Wundheilung entsteht. Eine Aufklärung der Zielaltersgruppe (ab 12 Jahre!) macht nur Sinn, wenn sie frühzeitig erfolgt, da in einer Studie von 273 Gepiercten 10,2 Prozent zwischen 12 bis 15 Jahre, 47,6 Prozent zwischen 16 bis 20 Jahre und 26,7 Prozent zwischen 21 bis 25 Jahre alt waren (8).
Ein Problem ist die adäquate und frühzeitige Behandlung von Piercinginfektionen, denn die Patienten lassen oft Wochen bis Monate verstreichen, bis sie einen Arzt aufsuchen. Ursache dafür ist der oft geäußerte Wunsch, das Piercing um jeden Preis zu behalten, der
oft als höherwertig eingestuft wird als die Beseitigung einer eventuell lebensbedrohlichen Infektionskomplikation. Darüber hinaus wird Piercing von vielen Ärzten als vorsätzliche und sinnlose Körperbeschädigung abgelehnt, was von Patienten oft als persönliche Verurteilung aufgefasst wird.
Piercing kann in Deutschland als Gewerbe betrieben werden, für das keine Ausbildung, sondern nur ein Gewerbeschein vorausgesetzt wird. Eine Dokumentation findet im Gegensatz zur Vorgehensweise bei einer medizinischen Tätigkeit nicht statt. Die Empfehlungen zur Durchführung von Piercing entsprechen denen des ambulanten Operierens (3), dürften aber in der Realität nur selten eingehalten werden.
Piercing findet oft im Rahmen einer Szene beziehungsweise Subkultur statt, die den Kontakt zur Medizin vermeidet, da Ärzte bei einer Infektion die Ursache, nämlich das Piercingstück, entfernen wollen. So wendet sich der Patient bei Komplikationen häufig primär nicht an den Arzt, sondern an das Piercingstudio. Zur Einhaltung der nach den auf Länderebene meist durch die Hygieneverordnungen vorgeschriebenen Gesetze (5) für die Durchführung von Piercings wird künftig ein ansteigender Bedarf an Personal benötigt. Untersuchungen belegen, dass der Hygienestandard in den Piercingstudios absinkt, wenn weniger als eine Kontrolle jährlich durchgeführt wird (5). Eine Ausbildung und Kenntnisse über Anatomie, Infektionslehre, Materialkunde und Hygiene sollten zur Verhinderung von Komplikationen beitragen und die Voraussetzung zur Ausübung des Piercinggewerbes sein. Der Staat sollte Aus- und Weiterbildung unterstützen. Völlig unverständlich und nicht nachvollziehbar bleibt, dass es keinen gesetzlichen Hinderungsgrund gibt, Hepatitis- oder HIV-positive Piercer von ihrem Gewerbe abzuhalten. Zumindest Minderjährige müssen vor solchen Gefahren geschützt werden.
Ob Piercingkunden für Gesundheitsschäden und ihre Folgen finanziell in Regress genommen werden sollten, wie von Politikern immer wieder thematisiert, bleibt sehr umstritten. Für die Fallbeispiele der Autoren (6) erfolgte von den verschiedenen Krankenkassen die anstandslose Kostenübernahme.
Klinisch praktische Konsequenzen
Aus den dargestellten Fallbeispielen ergeben sich aus Sicht der Autoren die folgenden Konsequenzen für den klinisch praktischen Umgang mit Piercings:
- keine Verurteilung oder Diskriminierung von gepiercten Patienten durch medizinisches Personal, sondern sachliche Aufklärung über Gefahren und Komplikationen sowie vorbeugende Maßnahmen zur Infektionsvermeidung,
- Antibiose spezifisch nach Erregernachweis und Antibiogramm, nur im lebensbedrohlichen Akutfall sollten Breitbandantibiotika genutzt werden,
- Testung auch auf Mykobakterien bei Infektion nach Piercing,
- Ausschluss von Infektionen mit Hepatitis B, C und HIV sowie Vorliegen eines Diabetes mellitus,
- bessere Dokumentation von Komplikationen, vor allem von Infektionen durch und nach Piercings,
- Kontrolle auf Piercings und Komplikationen bei jedem Arztbesuch mit körperlicher Untersuchung und
- keine Durchführung von Piercings durch Ärzte, da eine hygienische Durchführung in der Arztpraxis keinen sicheren Schutz vor Infektion im Verlauf gibt und die vorsätzliche nichtindizierte Verletzung der körperlichen Integrität und Gesundheit des Patienten im Gegensatz zum ärztlichen Ethos stehen sollte.
Gesundheitspolitische Forderungen
Aus den genannten Gründen ergibt sich ein gesundheitspolitischer Handlungsbedarf. So sollten Studien zum Erhalt von validen Zahlen über die Prävalenz von Piercing und den entsprechenden Komplikationen gefördert werden. Besonders die 12- bis 25-Jährigen sollten als Zielgruppe mit den tatsächlichen Risiken konfrontiert werden, und es müsste vermittelt werden, dass Piercing nicht „cool“ ist. Zum Schutz von Minderjährigen wäre es hilfreich, wenn die schriftliche Einwilligung der Eltern persönlich im Piercingstudio erbracht werden müsste. Die Publikation und Verbreitung gesundheitsrelevanter Mindestanforderungen in Form einer Checkliste für potenzielle Kunden sowie die Festlegung eines anerkannten Standards von Kontraindikationen für Piercings (zum Beispiel Diabetes mellitus, Herzfehler, Zustand nach Brustimplantationen et cetera), könnten die Sicherheit ebenso verbessern wie die Unterstützung der Piercingszene im Hinblick auf eine Professionalisierung des Gewerbes. Hier könnten Aus- und Weiterbildungskurse angeboten werden, die Grundkenntnisse in Anatomie, Materialkunde, Infektionslehre und Hygiene vermitteln. Regelmäßige, mindestens jährlich stattfindende Kontrollen aller Piercingstudios unterstützen die Einhaltung der Hygienegesetze.
Zur Qualitätskontrolle in Piercingstudios sollten ein Infektionsregister sowie eine Dokumentation zur Selbstkontrolle und als Nachweis für den Kunden, insbesondere im Klagefall, eingeführt werden. Personen, die mit HIV, Hepatitis B oder C infiziert sind, dürften sich nicht als Piercer betätigen. Ferner könnte darüber diskutiert werden, ob eine Kostenübernahme von Piercingkomplikationen sowie von medizinischen Behandlungskosten und der finanziellen Kompensation von Arbeitsausfall durch die Krankenkassen und damit durch die Gemeinschaft erfolgen sollte.

Manuskript eingereicht: 19. 7. 2002, angenommen:
15. 10. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 484–488 [Heft 8]

Literatur
1. Brook I: Recovery of anaerobic bacteria from 3
patients with infection at a pierced body site. Clin
Infect Dis 2001; 33: e12–e13.
2. de Kleer N, Cohen M, Semple J, Simor A, Antonyshyn O: Nipple piercing may be contraindicated in male patients with chest implants. Ann Plast Surg 2001; 47: 188–190.
3. Deutschsprachiger Arbeitskreis für Krankenhaushygiene: Anforderungen der Hygiene bei Tätowieren und Piercen. Hyg Med 2000; 25: 142–144.
4. Fiumara MJ, Capek M: The brustwarze, or nipple ring. Sex Transm Dis 1982; 9: 138–139.
5. Heudorf U, Kutzke G, Seng U: Tätowieren und Piercing – Erfahrungen aus der infektionshygienischen Überwachung eines Gesundheitsamtes. Gesundheitswesen 2000; 62: 219–224.
6. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W, Kiechle M: Drei Fallbeispiele von Brustabszess nach Brustwarzenpiercing: Unterschätzte Gesundheitsprobleme eines Modephänomens. Zentralbl Gynäkol 2002; 124: 378–385.
7. Javaid M, Shibu M: Breast implant infection following nipple piercing. Br J Plast Surg 1999; 52: 676–677.
8. Krause H, Bremerich A, Sztraka M: Komplikationen nach Piercing im Mund und Gesicht. Mund Kiefer Gesichts Chir 2000; 4: 21–24.
9. Lewis CG: Mycobacterium fortuitum breast infection following nipple piercing, mimicking carcinoma. 54. Southwestern Surgical Congress, San Diego, CA, USA, 7.–10. April 2002.
10. Meyer R: Piercing. Gefährlicher Körperschmuck. Dtsch Arztebl 2001; 98: A 819–820 [Heft 13].
11. Ochsenfahrt C, Friedl R, Hannekum A, Schumacher BA: Endocarditis after nipple piercing in a patient with a bicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1365–1366.
12. Trupiano JK, Sebak BA, Goldfarb J, Levy LR, Hall GS, Procop GW: Mastitis due to mycobacterium abscessus after body piercing. Clin Infect Dis 2001; 33: 131–134.
13. Tweeten SS, Rickman LS: Infectious complications of body piercing. Clin Infect Dis 1998; 26: 735–740.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Volker R. Jacobs
Frauenklinik der Technischen Universität München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22
81675 München
E-Mail: volkerjacobs@hotmail.com

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