ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2003Pflegeheime: Mehr Haftpflichtfälle

VARIA: Wirtschaft

Pflegeheime: Mehr Haftpflichtfälle

Dtsch Arztebl 2003; 100(8): A-496 / B-427 / C-403

Tacke, Andreas; Sittaro, Nicola-Alexander

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Foto: BilderBox
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Derzeit erfolgt die Haftpflichtversicherung von Pflegeheimen zumeist auf der Basis von Bettenprämien. Der Autor plädiert für ein Prämienmodell, das die Pflegeintensität der Bewohner berücksichtigt.

Mängel in der Qualität der Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen sind in den Blickpunkt geraten. Auslöser negativer Presseveröffentlichungen sind oft Prüfberichte der Medizinischen Dienste der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK), von Medicproof oder Berichte von Angehörigen der Pflegeheimbewohner. Die Mängel beziehen sich sowohl auf die personelle und sachliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen als auch auf die Qualität der Pflegeleistungen.
Auf diese Missstände hat der Gesetzgeber mit dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz reagiert. Im Gesetzentwurf
der Bundesregierung heißt es: „Gerade von pflegebedürftigen Heimbewohnern oder ihren Angehörigen wird angesichts von Versorgungsmängeln und steigenden Preisen für die stationäre Versorgung immer häufiger die Frage nach der Angemessenheit der Heimentgelte gestellt. ... Wachsame Medien haben ... vor allem in Pflegeheimen Missstände aufgezeigt, die unerträglich sind und ... mit Nachdruck beseitigt werden müssen.“ Kernziele des am 1. Januar 2002 in Kraft getretenen Gesetzes sind die Sicherung, Weiterentwicklung und Prüfung der Pflegequalität sowie die Stärkung der Verbraucherrechte.
Ab 2004 ist vorgeschrieben, Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen als Grundlage der auszuhandelnden Pflegeheimvergütungen abzuschließen. Darin wird unter anderem Art und Inhalt der Leistungen sowie die personelle und sachliche Ausstattung der Pflegeheime festgelegt. Pflegeeinrichtungen, welche die Pflegebedürftigen nicht mit der gebotenen Qualität betreuen, sollen auch finanziell zur Rechenschaft gezogen werden.
Während Haftpflichtfälle in Pflegeeinrichtungen früher eher die Ausnahme waren, sind seit einigen Jahren gravierende Veränderungen festzustellen. So ist die Zahl der Ansprüche gegen Pflegeeinrichtungen sprunghaft gestiegen. Innerhalb von fünf Jahren hat sich die Zahl von Schadenfällen je Pflegeheim vervierfacht, während sich der Schadenaufwand pro Pflegebett sogar mehr als verfünffacht hat. Insbesondere von den Krankenkassen werden Fälle zum Regress herausgebracht, bei denen Bewohner von Pflegeheimen zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus aufgenommen werden müssen. Meist betrifft dies den Oberschenkelhalsbruch als Sturzfolge. Darüber hinaus sind Ansprüche bei Heimbewohnern mit Dekubitus, Kontrakturen oder Malnutrition zu beobachten.
Eine Untersuchung des MDK Rheinland-Pfalz folgert, dass 32 von 45 sondenernährten Heimbewohnern mit 1 000 Kalorien/Tag auskommen mussten. Die Zahl der Pflegeheimbewohner mit einem Dekubitus und/oder Kontrakturen wird auf rund 20 Prozent geschätzt. Dabei zeigen Studien, dass der Prozentsatz der Pflegefehler mit zunehmender Bedürftigkeit überproportional steigt. Während in Pflegestufe I nur zwei Prozent der Heimbewohner Dekubiti und/oder Kontrakturen aufweisen, sind es in Pflegestufe III 33 Prozent.
Neben diesen Ansprüchen der Sozialversicherungsträger ist aber auch eine Zunahme von Klagen durch Angehörige festzustellen. Hier han-
delt es sich in erster Linie um Schmerzensgeldansprüche durch mangelhafte pflegerische Versorgung. So wurde beispielsweise bei einem Dekubitus vierten Grades ein Schmerzensgeld in Höhe von 35 000 DM zugesprochen, weil das Pflegepersonal den Dekubitus zu spät erkannt, die Patientin nicht rechtzeitig einem Arzt vorgestellt und geeignete Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe unterlassen hatte. Neben den zivilrechtlichen Konsequenzen hat die mangelhafte Qualität der Versorgung in Pflegeeinrichtungen auch eine strafrechtliche Dimension erreicht.
Qualitätsanforderungen
Zur Beurteilung der Pflegequalität sind aus Sicht der Haftpflichtversicherung folgende Aspekte wichtig:
- Eingangseinstufung für neue Bewohner. In einem Eingangsassessment sollte für alle Bewohner ein Standarddatensatz verfasst werden, der neben den Stammdaten medizinisch und pflegerisch relevante Informationen enthält. Daneben sind Einschränkungen und Behinderungen gesondert zu ermitteln. In der Eingangseinstufung sind auch Pflegeziele festzulegen und ein Pflegeplan aufzustellen.
- Incident Reporting. Ein Ereignis-Meldesystem („Incident Reporting“) sollte alle nicht alltäglichen Vorkommnisse eines Pflegeheimes oder Vorgänge, die nicht der üblichen Versorgung entsprechen, erfassen. In ein solches Meldesystem sind alle Mitarbeiter eines Pflegeheimes einzubeziehen. Es dient nicht dazu, Schuldige oder nur haftungsrechtlich relevante Fehler zu finden. Vielmehr sollen Mitarbeiter vor unbegründeten Haftpflichtansprüchen geschützt sowie die Auswirkungen begründeter Ansprüche minimiert werden. Folgende Sachverhalte sind zu erfassen: Anforderung von Behandlungsunterlagen durch Bewohner, Familie oder Anwalt; unerwarteter oder unklarer Tod eines Bewohners; Stürze, die mit Frakturen oder sonstigen Komplikationen einhergehen; Entlaufen eines Bewohners (mit oder ohne Verletzung); Dekubitus Grad III oder IV (in der Einrichtung erworben); stationäre Krankenhauseinweisungen.
- Kommunikation. Aus den Erfahrungen in der Heilwesenhaftpflicht für Krankenhäuser ist bekannt, dass Kommunikationsdefizite zu den Hauptursachen für Haftungsansprüche gegen Leistungsanbieter im medizinischen Bereich zählen. In Pflegeeinrichtungen ist dieses Problem in gleicher Weise anzutreffen, da auch hier die Qualität der Kommunikation als wichtiger Indikator der pflegerischen Leistung angesehen wird. Neben gezielten Schulungsmaßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Personal und Bewohnern/Angehörigen ist innerhalb der Mitarbeiterschaft die inter- und intraprofessionelle Kommunikation zu fördern.
- Sturzprophylaxe und Bewohnersicherheit. Die meisten Haftpflichtansprüche gegen Pflegeeinrichtungen werden durch Stürze von Bewohnern ausgelöst. Deshalb ist darauf zu achten, dass alle Gänge und Bäder mit Handläufen ausgerüstet sind. Die Bäder sind mit rutschfesten Belägen zu versehen. Ebenso benötigen Badewannen, Duschen und Toiletten leicht zugängliche Haltegriffe. Weitere Maßnahmen zur Optimierung der Sicherheit der Bewohner sind eine helle Beleuchtung ohne Blendwirkung, funktionsfähige und leicht erreichbare Rufanlagen an allen Betten und in allen für Bewohner zugänglichen Räumen sowie Rauchdetektoren und Sprinkleranlagen.
- Pflegestandards und medizinische Prophylaxen. In den letzten Jahren sind für die medizinische und pflegerische Versorgung von Pflegeheimbewohnern zahlreiche Standards erarbeitet worden. Diese wurden sowohl von einzelnen Einrichtungen als auch übergreifend von Berufsverbänden oder Trägerorganisationen vorgestellt. Aus haftungsrechtlicher Sicht ist festzuhalten, dass die Arbeit nach Pflegestandards geeignet ist, das Haftungsrisiko deutlich zu reduzieren. Daher sind Standards für die Grund- und Behandlungspflege, Hygiene, Notfallmanagement, Sturzprophylaxe und für medizinische Prophylaxen festzulegen. Zu den medizinischen Prophylaxen zählen vorbeugende Maßnahmen gegen Dekubitalgeschwüre, Kontrakturen, Infektionen, Malnutrition, Thrombosen und Obstipation.
- Qualitätsmanagement. Wichtige Aspekte im internen Qualitätsmanagement sind Qualitätszirkel, die Erarbeitung und Umsetzung von Pflegestandards, ein Beschwerdemanagement, ein prospektiver Plan zur Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter sowie ein Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Zum externen Qualitätsmanagement zählen die professionelle Beratung als Einzelmaßnahme, einrichtungsübergreifende Aktivitäten der jeweiligen Träger und Zertifizierungsmaßnahmen. Der Sinn und Zweck einer Zertifizierung wird zurzeit besonders von Kostenträgern und Trägerorganisationen von Pflegeeinrichtungen intensiv diskutiert. Im Gespräch sind trägerspezifische Zertifizierungen, Zertifizierungen nach ISO und EFQM, aber auch die Entwicklung eines Zertifizierungsverfahrens analog dem KTQ-Modell für Krankenhäuser.
- Organisation. Die Aufbau- und Ablauforganisation von Pflegeeinrichtungen hat Folgendes sicherzustellen: Einhaltung der Rahmenempfehlungen zum Pflegeschlüssel; verbindliche Beschreibung der Verantwortungsbereiche und Aufgaben der Mitarbeiter;
Sicherstellung der fachlichen Überprüfung der Pflege (Pflegefachgespräch, Pflegevisi-te); Erstellung verbindlicher Dienstpläne sowie ausreichende Versorgung im Nachtdienst und am Wochenende.
- Dokumentation. Die Eingangseinstufung der Pflegeheimbewohner ist detailliert zu dokumentieren. Darüber hinaus sinnvoll ist die tägliche Pflegedokumentation in einem einheitlichen Dokumentationssystem, der Nachweis über die Durchführung pflegerischer Maßnahmen sowie ein kontinuierlicher Pflegebericht für eine haftungsrechtlich unbedenkliche Dokumentation.
Die Haftpflichtversicherung von Pflegeeinrichtungen erfolgt in Deutschland im Regelfall auf der Basis einer Bettenprämie. Dabei wird eine einheitliche Prämie für die zur Verfügung stehenden Pflegebetten der jeweiligen Einrichtung erhoben. Ein solches Prämienmodell lässt die Pflegeintensität (Pflegestufe) der Heimbewohner außer Betracht. Dabei ist es offenkundig, dass das Haftpflichtrisiko mit der Pflegeintensität korreliert. So ist das Risiko eines Druckgeschwürs bei einem bettlägerigen Heimbewohner um ein Vielfaches höher als bei einem voll mobilisierten. Daher wurden von der Rückversicherung Rechnungsgrundlagen für ein Prämienmodell entwickelt, das diese Erkenntnisse berücksichtigt. Weiterhin ist in das Prämienmodell ein Bonus-Malus-System integriert, mit dem insbesondere die Pflegequalität bewertet wird. Bei Erfüllung der Qualitätskriterien können unabhängig vom individuellen Risiko der Pflegeheimbewohner Rabatte gewährt werden. Somit wird vonseiten der Haftpflichtversicherung ein deutlicher finanziel-ler Anreiz zur Implementierung von Qualitäts- und Risk-Management-Programmen geboten.
In den nächsten Jahren wird der Bedarf an stationärer
Pflege zunehmen. Das Haftpflichtrisiko stationärer Pflegeeinrichtungen wird dabei wegen der Regressierungspolitik der Krankenkassen und der zunehmenden Klagebereitschaft der Angehörigen weiter steigen. Zieht man in Betracht, dass die Behandlungskosten eines Patienten mit einem Oberschenkelhalsbruch, der typischen Sturzverletzung eines alten Menschen, bei 10 000 bis 15 000 Euro liegen, so wird deutlich, dass allein durch diese Haftungsursache die Schadenstatistik eines Haftpflichtversicherers nachhaltig negativ beeinflusst wird. Das Deckungskonzept mit seinen Schwerpunkten im Qualitäts- und Risk-Management und der Berücksichtigung der Pflegeintensität ermöglicht die Versicherung von Pflegeeinrichtungen zu risikoadäquaten Prämien.
Dr. med. Andreas Tacke
Rückversicherungs-AG
Dr. med. Nicola-Alexander Sittaro Hannover E+S Rückversicherungs-AG
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