ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2003Gesundheitsreform: Die KBV bietet Ulla Schmidt ein detailliertes Konzept an

POLITIK

Gesundheitsreform: Die KBV bietet Ulla Schmidt ein detailliertes Konzept an

Dtsch Arztebl 2003; 100(9): A-521 / B-445 / C-421

Maus, Josef

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LNSLNS Flexible Versorgungsformen und einheitliche Vergütung
für Krankenhäuser und Vertragsärzte sollen die Basis für
ein modernisiertes Gesundheitswesen bilden.


Deutschland braucht kein neues Gesundheitswesen: Immerhin in diesem Punkt sind sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt einig. Was aber das Gesundheitswesen braucht, um zukunftssicher zu werden, darüber gehen die Vorstellungen auseinander. In den von Ministerin Schmidt vorgelegten Eckpunkten für die Reform erkennt die Spitzenorganisation der rund
120 000 Kassenärzte wenig System bei den angestrebten Strukturveränderungen.
So lassen die Eckpunkte beispielsweise offen, wie die gemeinsame Verantwortung der Krankenkassen und der Vertragsärzte für die Sicherstellung der Versorgung abgegrenzt werden soll von den Einzelverträgen mit Ärzten, der weiteren Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung und der Einrichtung von so genannten Gesundheitszentren. Nach wie vor sieht die KBV die Tendenz, dass die ambulante fachärztliche Versorgung zugunsten einer Konzentration an den Krankenhäusern zerschlagen werden soll. Die negativen Folgen einer solchen Entwicklung ließen sich am Beispiel anderer Industrieländer ablesen.
Um dies zu verhindern, sucht die Kassenärztliche Bundesvereinigung erneut den Dialog mit der Politik. Die Chancen auf konstruktive Gespräche sind gestiegen, nachdem Ulla Schmidt kürzlich eindeutige Signale gesetzt hat. Auch auf dem außerordentlichen Deutschen Ärztetag am 18. Februar in Berlin zeigten sich die Vorsitzenden der Bundestagsfraktionen unisono gesprächsbereit (DÄ, Heft 8/2003). Ob das „politische Tauwetter“ nach den heftigen Auseinandersetzungen um die Protestaktionen der Ärzteschaft jedoch lange genug anhält, um zu gemeinsamen Standpunkten zu kommen, ist momentan nicht abzusehen. Ulla Schmidt scheint jedenfalls wieder bereit, sich die Vorschläge der Kassenärzte anzuhören.
Und diese setzten bei der Verbreiterung der Finanzierungsgrundlagen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) an. Die GKV benötigt nach Auffassung der KBV mehr Einnahmen, um den künftigen Herausforderungen gerecht zu werden. Dabei sollte der Arbeitgeberanteil zur Kran­ken­ver­siche­rung bundesweit auf einen gesetzlich zu definierenden Prozentsatz festgeschrieben werden. Anstelle der von der Opposition geforderten höheren Selbstbeteiligung der Versicherten plädiert die KBV für die Begrenzung der GKV-Leistungspflicht auf einen Zuschuss, der die Kosten einer notwendigen Behandlung deckt. Außerdem soll der Leistungskatalog reduziert, den Krankenkassen zugleich aber erlaubt werden, Individualleistungen über einen eigens dafür ausgewiesenen Beitragssatzanteil anzubieten. Das entspricht im Wesentlichen den Forderungen nach Grund- und Wahlleistungen.
Auch die Finanzierungssystematik innerhalb des Systems muss nach Überzeugung der KBV grundlegend verändert werden. Die sektoralen Budgets haben bislang alle Ansätze zu einer besseren Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten verhindert. In der ambulanten Versorgung führte die stringente Budgetierung überdies zu einer nicht mehr zu rechtfertigenden Verlagerung des Krankheitsrisikos von den Krankenkassen auf die Vertragsärzte. Die Folge: bis über die Schmerzgrenze hinaus sinkende Punktwerte und immer mehr Leistungen, die überhaupt nicht vergütet werden.
Eine weitere Voraussetzung für neue Versorgungsformen, bei denen Krankenhäuser und Vertragsärzte anders als bisher kooperieren können, ist aus Sicht der KBV eine einheitliche Vergütungsstruktur. Damit würden einerseits gleiche Wettbewerbsbedingungen geschaffen, andererseits könnten Fehlanreize zur stationären Einweisung von Patienten künftig vermieden werden. Ulla Schmidt denkt hier in die gleiche Richtung. Weil alle Krankenhäuser in absehbarer Zeit nach Fallpauschalen abrechnen werden, will die Ministerin den Kassenärzten ähnliche Vergütungsformen zuweisen: Fallpauschalen für die niedergelassenen Fachärzte, Kopfpauschalen für die Hausärzte. Die KBV glaubt, dass ihr neuer EBM 2000plus diese Forderung erfüllen kann.
Versorgungschaos droht
Von entscheidender Bedeutung für das Funktionieren neuer Vertragsformen ist daneben die Frage, wie und mit wem die Krankenkassen in der ambulanten Versorgung Verträge schließen werden. Sollte den rund 350 Kassen erlaubt werden, Einzelverträge anzubieten, prognostiziert die KBV ein Versorgungschaos. Wettbewerb ließe sich auch anders herstellen: durch Zielvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Zielvereinbarungen, die nicht mehr für alle Kassenarten einheitlich und gemeinsam getroffen werden müssen, sollen am Versorgungsbedarf der jeweiligen Kasse ausgerichtet sein und die starren Ausgabenbudgets ablösen. Stattdessen sollten feste Preise für ärztliche Leistungen innerhalb vereinbarter Fallzahlen gelten.
Damit die Krankenkassen nicht nach eigenem Gutdünken mit Ärzten ihrer Wahl Verträge schließen können, andere aber außen vor bleiben müssen, verlangt die KBV die Beibehaltung einer einheitlichen Kassenzulassung für alle Vertragsärzte. In Gesamtverträgen sollen dann die vertragsärztlichen Versorgungsaufträge definiert werden – für die hausärztliche, fachärztliche und psychotherapeutische Versorgung. Vereinbart werden sollen auch die Qualitätsanforderung und feste Preise für den Versorgungsumfang. Die Honorarverteilungsmaßstäbe der KVen entfallen.
An strukturierten Versorgungsprogrammen können nach den KBV-Vorstellungen nur Ärzte teilnehmen, die die speziellen Anforderungen erfüllen. Dies soll auch für die Erbringung besonders aufwendiger Leistungen gelten. Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen soll festlegen, welche fachärztlichen Leistungen wie bisher wohnortnah (und flächendeckend) erbracht werden sollen und welche Leistungen wegen besonderer Anforderungen einer fachärztlichen Kooperation vorbehalten bleiben müssen. Die Bedarfsplanung kann nach diesen Kriterien differenziert werden. Dahinter steht das Ziel, eine Überversorgung mit niedergelassenen Fachärzten zugunsten von kooperativen Organisationsformen abzubauen. Kooperationen können auch am Krankenhaus stattfinden.
Diese Überlegungen ebnen den Weg in die vom Gesetzgeber gewollte Integrationsversorgung, ohne die ambulante fachärztliche Versorgung zu zerschlagen. Allerdings funktioniert das nach Überzeugung der KBV nur, wenn innerhalb der Selbstverwaltung Rahmenvorgaben für alle Beteiligten vereinbart werden. So müssten unter anderem die Mindestqualität, die Ausschreibungsvoraussetzungen, der Vergütungsabgleich und die Wettbewerbsbedingungen geregelt sein.
Die KBV greift mit ihrem Konzept auch weitere Punkte auf, die aktuell diskutiert werden. So zeigt sie sich gegenüber der politischen Forderung nach mehr Transparenz aufgeschlossen. Sie hält eine stärkere Beteiligung der Patientenvertretungen an den Entscheidungsprozessen für gut und widersetzt sich auch nicht dem Wunsch nach Patientenquittungen. Die Ärzte könnten dazu verpflichtet werden – aber nicht grundsätzlich, sondern nur in den Fällen, in denen Patienten dies wünschen.
Eine erste Möglichkeit, die detaillierten Positionen mit Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt zu erörtern, bietet sich bald: Anfang März ist die KBV-Spitze zu einem Gespräch im Ministerium eingeladen. Josef Maus
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