ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2003Jodmangelstruma: Aspekte der Kombinationstherapie

POLITIK: Medizinreport

Jodmangelstruma: Aspekte der Kombinationstherapie

Dtsch Arztebl 2003; 100(9): A-528 / B-452 / C-427

Schumm-Draeger, Petra-Maria; Grünwald, Frank

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Die Gabe von Schilddrüsenhormon und Jodid reduziert das Strumavolumen und gleicht den intrathyreoidalen Jodmangel aus.

Mehr als 20 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter einer behandlungsbedürftigen Jodmangelstruma, die bei suffizienter Jodprophylaxe vermeidbar wäre. Der auslösende Faktor zur Entwicklung einer Struma bei unzureichender alimentärer Jodversorgung ist neben der Geschlechtszugehörigkeit (Frauen sind um den Faktor 10 häufiger betroffen) und einer genetischen Disposition der intrathyreoidale Jodmangel, der – vermittelt über verschiedene Wachstumsfaktoren – einen starken proliferativen Effekt auf die Schilddrüse ausübt und zur Hyperplasie des Organs führt.
Thyreotropin (TSH) fördert die Hypertrophie der Schilddrüsenzellen und ist, entgegen der früheren Lehrmeinung, nicht der primär auslösende Faktor einer Strumaentwicklung. Der entscheidende pathogenetische Mechanismus wird über den intrathyreoidalen Jodmangel im Zusammenspiel mit Wachstumsfaktoren (IGF1, EGF, TGF, SGF), TSH sowie bestimmten – die proliferativen Prozesse der Schilddrüse hemmenden – Faktoren (Jodlaktone) vermittelt.
Ein längerfristig bestehender Jodmangel kann von der gesunden Schilddrüse nicht ausgeglichen werden und führt zu Jodmangelkrankheiten, deren Häufigkeit und Ausprägung entscheidend vom Schweregrad des bestehenden Jodmangels bestimmt werden. In Abhängigkeit von der Zeitdauer der Jodmangelsituation kommt es gehäuft zur Ausbildung von knotigen Schilddrüsenveränderungen. So wurde bei mehr als 30 Prozent von 100 000 Personen, die am bundesweit durchgeführten Ultraschall-Screening der Schilddrüseninitiative „Papillon“ teilgenommen haben, ein pathologischer Schilddrüsenbefund – wie Struma oder knotige Schilddrüsenveränderungen – erhoben. Diese nehmen altersabhängig zu (jede zweite Frau zwischen 46 und 65 Jahren hat einen pathologischen Schilddrüsenbefund) und sind offensichtlich auch bei Männern häufiger nachweisbar als bisher angenommen. Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass sich diese Befunde in den Jahren einer deutlich schlechteren Jodversorgung entwickelt haben und nicht mit der heute gebesserten Jodversorgung der Bevölkerung korreliert werden dürfen.
Hypertrophie und Hyperplasie
Die Jodversorgung in Deutschland liegt zwar immer noch unter der von der WHO geforderten Menge von 150 bis 300 µg Jodid pro Tag, allerdings weisen aktuelle Daten aus, dass die mittlere Jodversorgung (gemessen mit der Jodausscheidung in µg pro g/Kreatinin) zwischen 100 und 120 µg anzusetzen ist. Bei der in der Bundesrepublik Deutschland hohen Kropfprävalenz hat eine optimale Gestaltung des Therapiekonzepts der Struma besonderen Stellenwert. Dieses sollte bei Patienten nach unzureichender Prävention der Jodmangelstruma vor allem dann in eine medikamentöse Therapie münden, wenn eine euthyreote (Serum-TSH-Wert im Normalbereich) und rein diffus vergrößerte Schilddrüse (sonographischer Nachweis einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Knoten) besteht.
In den letzten Jahren haben zahlreiche klinische und experimentelle Untersuchungen gezeigt, dass Hypertrophie und Hyperplasie der Jodmangelstruma mit größter Effektivität unter einer Kombinationsbehandlung mit Schilddrüsenhormonen und Jodid zurückgebildet werden können. Insbesondere experimentelle Studien haben belegt, dass die wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Rückbildung der Hyperplasie des Jodmangelkropfes die Normalisierung des intrathyreoidalen Jodgehaltes ist und dabei unterstützend die kombinierte Schilddrüsenhormongabe die Hypertrophie des Schilddrüsengewebes vermindert.
Wenngleich bei Kindern bis zur Pubertät eine Monotherapie mit 100 bis 200 µg Jodid eine gute Strumarückbildung induziert, ist bei Jugendlichen und Erwachsenen ein entscheidender Vorteil der Kombinationsbehandlung nachgewiesen. Die Frage, welches das optimale Dosierungsverhältnis von Thyroxin und Jodid in der klinischen Therapie im Hinblick auf eine möglichst hohe Effektivität der Behandlung darstellt, konnte in experimentellen Studien geklärt werden.
Die Ergebnisse dieser Untersuchungen mit humanem Strumagewebe unter verschiedenen Dosierungen mit Thyroxin und Jodid zeigen, dass eine Kombinationstherapie von Thyroxin und Jodid im Verhältnis 1 : 2 am effektivsten eine Rückbildung der Jodmangelstruma bewirkt. Sowohl die morphologischen Charakteristika als auch die gesteigerte Proliferationsrate der Jodmangelstruma werden signifikant besser zurückgebildet, wobei der Jodgehalt der humanen Strumagewebe stärker ansteigt.
In der Therapie von Patienten mit euthyreotem diffusem Jodmangelkropf ist auch eine Dosierung von Thyroxin und Jodid im Verhältnis 1 : 2 anzustreben, um eine möglichst hohe Effektivität der Behandlung im Hinblick auf eine Rückbildung der Schilddrüsenvergrößerung zu erreichen (zum Beispiel 75 µg Levothyroxin plus 150 µg Jodid); bei zukünftig weiter verbesserter Jodversorgung der Bevölkerung ist gegebenenfalls eine Reduktion der Dosierungen möglich. Da die Kombinationspräparate durch den Jodidanteil den intrathyreoidalen Jodmangel im Sinne einer kausalen Therapie ausgleichen, wird die Häufigkeit von Strumarezidiven nach Absetzen der Therapie vermindert. Im Gegensatz hierzu ist nach Monotherapie mit Levothyroxin rasch eine erneute Zunahme des Schilddrüsenvolumens zu beobachten.
Die Sicherheit und Verträglichkeit der Kombination ist bei einem beträchtlichen Teil der Patienten besser, da die in der Kombination verwendete Schilddrüsenhormondosis deutlich niedriger ist als die in der Levothyroxin-Monotherapie notwendige Menge. Eine Kombination kann optimal eingesetzt werden, wenn die Möglichkeit zur Titration des Levothyroxin-Anteils (zum Beispiel mit 50, 75, 100 und 125 µg) besteht. Hierbei ist ein TSH-Wert im unteren Normbereich anzustreben, nicht aber eine vollständige TSH-Suppression – und damit eine faktitielle Hyperthyreose –, sowie eine Abnahme der Jodidaufnahme zu verhindern.
Besonderer Indikationen bedürfen Patientinnen mit euthyreoter Struma in Schwangerschaft und Stillzeit sowie die postoperative Rezidivprophylaxe der Jodmangelstruma (siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie). Für diese Patienten ist die Option einer variablen Levothyroxindosis bei fixer Jodiddosis wichtig, um eine optimale Therapie zu gewährleisten. Wie aktuelle Studiendaten zeigen, ist eine Kombinationstherapie nach Schilddrüsenoperation auch bei Patienten mit postoperativer Hypothyreose im Hinblick auf eine optimale Kropfprophylaxe sinnvoll. Auch Patienten mit Schilddrüsenknoten ohne Funktionssteigerung, die nicht primär einer Schilddrüsenoperation zugeführt werden können, profitieren von einer Kombinationstherapie, da das weitere Knotenwachstum gehemmt und die Entwicklung neuer pathologischer Befunde verhindert wird.

Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger*
Prof. Dr. med. Frank Grünwald

*Korrespondenzadresse: Krankenhaus München-Bogenhausen, 3. Med. Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie, Angiologie, Englschalkinger Straße 77, 81925 München, Fax: 0 89/92 70 21 16, E-Mail: Schumm-draeger@ extern.rz-muenchen.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema