Konzepte zur Diagnostik und Therapie des Speichelsteinleidens

Zusammenfassung
Die Sialolithiasis ist eine der häufigsten Erkrankungen der Speicheldrüsen in Mitteleuropa. Von den großen Kopfspeicheldrüsen sind davon in 80 Prozent die Unterkieferspeicheldrüse, in 20 Prozent die Ohrspeicheldrüse und sehr selten die Glandula sublingualis betroffen. Die typische Symptomatik einer schmerzhaften Schwellung lässt bereits die Diagnose eines Speichelsteines vermuten, die im Ultraschall als bildgebende Methode der Wahl objektiviert werden kann. Als Ergänzung kann in bestimmten Fällen auch die Speichelgangendoskopie zur Diagnosesicherung beitragen. Während früher in der Regel die Drüsenexstirpation als therapeutische Methode der Wahl im Vordergrund stand, gilt heute ein Stufenkonzept zur Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation und Steingröße. Bei Steinen der Glandula parotis steht neben dem Versuch der Extraktion des Steins mit einem Fangkörbchen vor allem die extrakorporale, sonographisch kontrollierte Stoßwellenlithotripsie im Vordergrund. Über 80 Prozent der Konkremente der Glandula submandibularis können unter Erhalt der Drüsenfunktion von transoral entfernt werden. Ein kleinerer Teil der Steine wird mit der extrakorporalen Lithotripsie behandelt. Durch den Einsatz Drüsen erhaltender Maßnahmen konnte die Rate der Drüsenexstirpationen im Langzeitverlauf auf weniger als fünf Prozent gesenkt werden.

Schlüsselwörter: Sialolithiasis, extrakorporale Stoßwellentherapie, Diagnosestellung, Therapiekonzept, Ultraschalldiagnostik

Summary
Diagnosis and Treatment of Salivary
Stones – Current Concepts
Sialolithiasis is one of the most frequent causes of inflammatory changes within the large salivary glands in Europe. Salivary stone formation affects the submandibular gland in about 80 per cent, the parotid gland in 20 per cent and rarely the sublingual gland. The typical symptoms such as painful swelling lead to the diagnosis of sialolithiasis which can be proved by ultrasound – the imaging method of choice. In special cases endoscopy of the salivary ducts can be performed. Instead of gland extirpation a differential therapeutic concept has been developed nowadays which takes location and size of a stone into account. In cases of parotid stones basket extraction can be tried. Also extracorporeal sonographically controlled lithotripsy plays a major part in therapy. More than 80 per cent of all submandibular stones can be remov-
ed preserving the gland through a transoral approach. Some stones are also treated by extracorporeal lithotripsy. Altogether the frequency of gland extirpation also in the long term is below 5 per cent in patients with sialolithiasis.

Key words: sialolithiasis, extracorporeal lithotripsy, diagnosis, therapeutic concept, ultrasound diagnosis


Die Sialolithiasis des Menschen ist eine der häufigsten Ursachen entzündlicher Veränderungen der großen Kopfspeicheldrüsen. Die Inzidenz für ein symptomatisches, also behandlungsbedürftiges Speichelsteinleiden wird auf 27,5 bis 59 Fälle pro einer Million Einwohner beziffert (7). Übertragen auf die Bundesrepublik Deutschland beträgt die Anzahl der symptomatischen Neuerkrankungen damit zwischen circa 2 200 und 5 000 jährlich.
Speichelsteine treten am häufigsten in den großen, paarig angelegten Drüsen, der Glandula (Gl.) submandibularis (63 Prozent bis 95 Prozent), der Gl. parotis (6 Prozent bis 21 Prozent) und der Gl. sublingualis (0 Prozent bis 16 Prozent) sowie sehr selten (0,6 Prozent bis 2 Prozent) in den zahlreichen nichtpaarigen kleinen Speicheldrüsen (Gll. linguales, Gll. palatinae, Gll. buccales und Gll. pharyngeae) auf (2, 22, 33, 35, 37, 40, 50, 51, 54, 57, 66).
Die Gl. parotis ist die größte der Kopfspeicheldrüsen (Abbildung 1). Der 5 bis 6 cm lange Ausführungsgang (Ductus parotideus, Stenon-Gang) überkreuzt den M. masseter, biegt nach medial um, durchdringt den M. buccinator und die Wangenschleimhaut und endet gegenüber dem zweiten oberen Molaren im Vestibulum oris. Der Durchmesser des Stenon-Ganges beträgt im Hilusbereich im Mittel 1,4 mm, in seinem Verlauf durch den M. buccinator 1,2 mm und am Ostium 0,5 mm (65).
Die seromuköse Gl. submandibularis (Abbildung 1) liegt zwischen dem M. digastricus anterior und posterior auf dem M. hyoglossus. Der 5 bis 6 cm lange Ausführungsgang (Ductus submandibularis, Wharton-Gang) zieht um den Hinterrand des M. mylohyoideus (Gangknie), überkreuzt den N. lingualis, und verläuft im Mundboden bis zur Mündung an der Caruncula sublingualis. Der mittlere Gangdurchmesser liegt im gesamten Verlauf zwischen Hilus und Ostium im Mittel bei 1,5 mm, im Ostium bei 0,5 mm (65).
Die Gl. sublingualis, eine mukoseröse Drüse, liegt in der Fovea sublingualis submukös dem M. mylohyoideus auf. Ihr Ausführungsgang mündet entweder gemeinsam mit dem Wharton-Gang oder getrennt auf der Papilla salivaris in die Mundhöhle (54).
Eine Vielzahl verschiedener neuer Behandlungsverfahren der Sialolithiasis wurden in den letzten zehn Jahren entwickelt und haben sich in der klinischen Routine etabliert. Die vorliegende Arbeit fasst diese Methoden zusammen und zeigt deren derzeitigen Stellenwert auf.
Klinische Befunde
Das Haupterkrankungsalter für die drei großen Kopfspeicheldrüsen liegt zwischen der dritten und fünften Lebensdekade (2, 7, 36, 39, 44, 66). Aber auch im Kindesalter können Steinbildungen beobachtet werden. Die jüngsten Patienten im Patientenkollektiv der Autoren waren ein fünfjähriges Mädchen und ein dreijähriger Junge (66).
Ein kausaler Zusammenhang der Sialolithiasis mit einer systemischen Grunderkrankung, die in der Literatur immer wieder diskutiert wurde (26, 52) oder auch eine gemeinsame Ursache von Steinleiden der abführenden Harn-, Gallen- und Speichelwege, konnte in einer neueren Studie nicht bewiesen werden (66).
Die Steinlokalisation im Ausführungsgangsystem der erkrankten Drüsen ist für die differenzialtherapeutischen Betrachtungen wichtig (68): Im Falle der Submandibulardrüse sind 9 Prozent der Steine im intraparenchymatösen Gangsystem, 57 Prozent im Hilusbereich und 34 Prozent im distalen Gangsystem lokalisiert. Parotissteine sind in 23 Prozent im intraparenchymatösen Gangsystem, in 13 Prozent im Hilus der Drüse und in 64 Prozent im distalen Stenon-Gang aufzufinden.
Wird das Ausführungsgangsystem der Speicheldrüsen durch ein Konkrement partiell oder vollständig verlegt, treten nach Anregung der Speichelsekretion Beschwerden auf. An erster Stelle steht die Kombination aus Schwellung und Schmerzen bei 50 Prozent und alleiniger Schwellung bei 46 Prozent der Patienten. Man spricht auch von einer „Speichelsteinkolik“. Nach Beendigung des Sekretionsreizes klingen die Symptome in der Regel wieder langsam ab. Die Anamnesedauer der Patienten kann wenige Tage bis Jahrzehnte betragen (2, 36, 66). Bei ungefähr 1 Prozent der Steinträger wird die Diagnose als Zufallsbefund ohne Symptomatik zum Beispiel im Rahmen einer zahnärztlichen Abklärung gestellt (40, 44, 66).
Im Falle eines längeren Krankheitsverlaufes persistiert die Schwellung als Hinweis auf eine unverändert andauernde Obstruktion des Ausführungsganges (54). Bei Drüsenmassage und häufigen akut entzündlichen Episoden entleert sich eitriges Sekret aus dem Ostium des jeweiligen Ausführungsganges, welches zu Geschmacksmissempfindungen führt (22, 51).
Als Komplikationen einer obstruktiven Sialadenitis können sich Abszesse, phlegmonöse Entzündungen oder sialo-kutane und sialo-orale Fisteln entwickeln (49).
Diagnostik
Bei jeder unklaren Schwellung einer Speicheldrüse und jeder eitrigen Sialadenitis sollte an eine Sialolithiasis gedacht werden. Bei Steinen des Wharton-Ganges empfiehlt sich die bimanuelle Palpation des Mundbodens und der Gl. submandibularis. In den meisten Fällen sind Steine ab einer Größe von 4 bis 5 mm auch im Hilus zu tasten (67). Im Falle von Parotissteinen gelingt die diagnosesichernde Palpation aufgrund der anatomischen Lage des Gangsystems weitaus seltener. Zur genau-
en Lokalisationsdiagnostik sind bildgebende Verfahren unerlässlich. Die Ultraschalluntersuchung im B-Bild als nichtinvasive, kostengünstige und
weit verbreitete Methode, ohne Strahlen- und Kontrastmittelbelastung gilt als Untersuchungsverfahren der Wahl (24, 53, 61). Mit modernen hochauflösenden Schallköpfen (7,5 MHz) können Steine ab einer Größe von 1,5 mm in bis zu 99,5 Prozent entdeckt werden. Darüber hinaus kann die genaue Lokalisation und gegebenenfalls die Steinanzahl exakt festgestellt werden. Aufgrund der Größe und Echogenität der betroffenen Drüse sind oftmals auch orientierende Aussagen über deren Funktion möglich. Aufgrund des höheren Anteils anorganischer Substanzen sind Konkremente der Gl. submandibularis in 80 Prozent bis 95 Prozent und Parotissteine nur in 60 Prozent bis 70 Prozent auch bei Verwendung hochauflösender Filme nativ röntgenologisch darstellbar (51, 54).
Differenzialdiagnostisch muss bei der Röntgendarstellung an Phlebolithen in den Venengeflechten oder an verkalkte intravaskuläre Thromben (Hämangiome!) (15) gedacht werden. Verkalkte Lymphknoten und atherosklerotische Veränderungen können ebenfalls mit Speichelsteinen verwechselt werden. Die Indikation für die Sialographie bei Steinleiden der Speicheldrüsen wird – abgesehen von Einzelfällen – als eine klinisch wenig bis nicht relevante Traditionspflege angesehen (52). Im Patientenkollektiv der Autoren von mehr als 1 400 Personen war diese Untersuchung in keinem Fall zur Diagnosesicherung notwendig.
CT und MRT sind bei der Diagnostik von Speichelsteinen entbehrlich. Die Kernspinsialographie, die ohne die Verwendung von Kontrastmitteln Steine und Ausführungsgänge sichtbar macht (8, 38, 60), kann speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.
Die Speichelgangendoskopie mit semirigiden Endoskopen mit einem Durchmesser von bis zu 1,2 mm, schließt bei unklaren Schwellungszuständen der großen Kopfspeicheldrüsen eine diagnostische Lücke zur Differenzierung von Steinen, Gangstrikturen oder entzündlichen Veränderungen der Ausführungsgänge (4, 25, 32, 43, 45, 65).
Therapie der Sialolithiasis
Für eine moderne Therapie der Sialolithiasis steht eine große Anzahl verschiedener invasiver, wenig invasiver und minimalinvasiver Therapieoptionen zur Verfügung. Die Steinlokalisation, die Steingröße, die Belastung für den Patienten, die Komplikationsraten der Methoden und der Versuch des Erhalts der Drüsenfunktion bilden die Grundlage für ein therapeutisches Stufenkonzept. Prinzipiell gilt, dass sich eine durch langdauernde Obstruktion eingeschränkte Drüsenfunktion nach Beseitigung des Abflusshindernisses in der Mehrzahl der Fälle wieder erholen kann. Eine Behandlungsnotwendigkeit besteht allerdings nur bei symptomatischen Patienten.
Oberstes Ziel der Therapie bei der Behandlung der Sialolithiasis ist die Steinfreiheit. Allerdings kann bei primär symptomatischen Patienten auch die Beschwerdefreiheit als Behandlungserfolg gewertet werden. Bei lediglich beschwerdefreien Patienten und Patienten mit Restkonkrementen sollten neuerliche Behandlungen von dem Wiederauftreten von Symptomen abhängig gemacht werden
Sialolithiasis mit akuter, eitriger Sialadenitis
Indiziert (31) sind Staphylokokken- und Streptokokken-wirksame Antibiotika, die bei starker Ausprägung der Symptomatik auch intravenös verabreicht werden sollten. Schmerzmittel und abschwellende Medikamente ergänzen die medikamentöse Therapie. Darüber hinaus ist es entscheidend, durch Massagen den Abfluss des Speichels wieder zu ermöglichen. Als Indikationen für eine sofortige chirurgische Therapie gilt eine abszedierende Entzündung.
Konservative Maßnahmen, Gangdilatation und Körbchenextraktion
Bei einer erstmalig diagnostizierten Sialolithiasis mit nichteitriger Drüsenschwellung und Schmerzen können zunächst Sekret stimulierende Maßnahmen und regelmäßige Drüsenmassagen durchgeführt werden. Die Dilatation des Gangostiums – eine der engsten Stellen des Gangsystems – kann schon eine wesentliche Besserung der Beschwerden herbeiführen oder bei kleinen Konkrementen durch Spontanabgang zur Steinfreiheit führen. Sowohl im Stenon-Gang (Gl. parotis) als auch im Wharton-Gang (Gl. submandibularis) können mit speziellen Fangkörbchen distal gelegene Steine bis zum Hilus erreicht werden (6, 10, 16, 17, 20, 29, 30, 55, 62, 64). Diese konservativen Maßnahmen einschließlich der Steinentfernung unter endoskopischer Kontrolle mit Körbchen führen im Fall der Gl. submandibularis bei 10 Prozent und bei der Gl. parotis bei 20 Prozent der Patienten zur Steinfreiheit (68).
Gangschlitzung
Wharton-Gang
Dieser Eingriff kann bei fast allen Patienten in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dabei können alle in den vorderen zwei Dritteln des Mundbodens lokalisierten Sialolithen ohne Komplikationen entfernt werden. Bei solitären, im Hilus gelegenen Speichelsteinen erreicht man eine Steinfreiheit von 96 Prozent. Selbst bei Patienten mit simultanen multiplen Konkrementen im Drüsenhilus und im intraparenchymatösen Ausführungsgangsystem beträgt die Steinfreiheitsrate noch über 60 Prozent (67).
Stenon-Gang
Die verschiedenen Techniken der Schlitzung des Stenon-Ganges bergen aufgrund seines anatomischen Verlaufes die große Gefahr einer Gangstenose nach Steinentfernung. Auch bei Papillotomien, die gelegentlich bei präpapillären Steinen durchgeführt werden, muss auf die Gefahr einer Stenose hingewiesen werden (3, 20, 22, 60). Entscheidend für das Auftreten dieser Komplikation ist die Größe der Inzision und die Funktion der Ohrspeicheldrüse. Prinzipiell sollte die Gangschlitzung bei Steinen der Gl. parotis Einzelfällen vorbehalten bleiben.
Extrakorporale Lithotripsie
Für die klinische Anwendung zur Speichelsteinlithotripsie sind zwei Systeme geeignet: Es handelt sich um ein piezoelektrisches System (Piezolith 2501; Fa. Richard Wolf, Knittlingen, Deutschland) und um ein elektromagnetisches System (Minilith; Fa. Storz Medical, Schweiz). Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder einer akuten Entzündung der Drüse ist diese Behandlung kontraindiziert (23). Lediglich bei sehr schmerzempfindlichen Patienten werden Analgetika vor der Therapie oral verabreicht. Die Behandlung wird routinemäßig ohne jegliche Sedoanalgesie durchgeführt – Kinder unter zehn Jahren benötigen eine Vollnarkose (22). Nach der sonographisch kontrollierten Einstellung beginnt die Stoßwellenapplikation mit geringster Intensität. Unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle und zunehmender Intensität wird bis zur maximalen Stoßwellenanzahl behandelt (piezoelektrisch 3 000 Einzelpulse (17), elektromagnetisch bis 7 500 Einzelpulse (27, 28, 46). Insgesamt sind, abgesehen von wenigen Ausnahmen, bis zu drei Sitzungen im Abstand von 4 bis 12 Wochen sinnvoll. Ist ein Speichelstein durch die applizierten Stoßwellen fragmentiert, muss gewährleistet sein, dass die Fragmente über den natürlichen Ausführungsgang der Drüse ausgespült werden. Dieser Vorgang kann durch so genannte auxiliäre Maßnahmen unterstützt werden: Sialagoga und Drüsenmassage gewährleisten einen kontinuierlichen Speichelfluss. Darüber hinaus wird der Konkrementabgang durch eine Bougierung des natürlichen Ostiums, welches die engste Stelle des Ausführungsgangsystems darstellt, erleichtert. Sind einzelne Fragmente im distalen Gangsystem in der Nähe des Ostiums palpabel oder sonographisch erkennbar, so versucht man eine Extraktion mithilfe eines Dormia-Körbchens. An reversib-
len therapiebedingten Nebenwirkungen werden leichte Schwellungen der betroffenen Drüse oder petechiale Hauteinblutungen beobachtet. Ausgeprägte Sialadenitiden sind selten, Abszesse nach Stoßwellenlithotripsie wurden nicht beobachtet (68). Nach extrakorporaler Stoßwellenbehandlung von Steinen der Gl. parotis wird in 53 bis 80 Prozent der Fälle über Stein- oder Beschwerdefreiheit berichtetet (1, 13, 18, 23, 27, 28, 46, 47, 59, 68). Steinrezidive wurden bei dem bisher größten Kollektiv und einem Nachbeobachtungszeitraum von bis zu sechs Jahren nicht diagnostiziert (23). Bei Submandibularissteinen werden deutlich schlechtere Ergebnisse mit Steinfreiheitsraten von 12 Prozent (63) bis 63 Prozent (29) genannt.
Intrakorporale Lithotripsie
Neben der extrakorporalen sonographisch kontrollierten Lithotripsie wurden immer wieder verschiedene Methoden der intrakorporalen, meist endoskopisch kontrollierten Lithotripsie entwickelt. Eine entscheidende Voraussetzung für die Anwendung dieser Verfahren war die Verfügbarkeit von Mini- beziehungsweise Mikroendoskopen mit geeigneten Arbeitskanälen. Die elektrohydraulische und pneumatische Lithotripsie wurde nach anfänglichen Erfolgen aufgrund der Nebenwirkungen (Gangperforationen und Gefahr der Nervenschädigung) nicht weiter verfolgt. Mit dem Alexandrit-Laser (755 nm) und dem Nd:YAG-Laser (1 064 nm) können Speichelsteine nicht suffizient fragmentiert werden (19, 64). Der Excimer-Laser (308 nm) eignet sich in vitro sehr gut zur Fragmentation von Konkrementen, potenziell besteht die Gefahr von Verletzungen des umgebenden Gewebes (64). Bei klinischer Anwendung eines Excimer-Lasers wurde über Steinfreiheitsraten von 91,6 Prozent berichtet (11, 12). Durch Einsatz von Farbstofflasern (405 nm) (MDL 2000, Candela Co Natrik, USA) wurde hingegen nach drei bis neun Behandlungen eine Steinfreiheitsrate von 40 Prozent erreicht (26). Ein Farbstofflaser mit Stein-Gewebe-Erkennung zur Minimierung der Nebenwirkungen führte zu einer Steinfreiheitsrate von 46 Prozent nach bis zu drei Behandlungen (21). Wegen der Notwendigkeit der Papillotomie bei endoskopisch kontrollierter Anwendung, der nicht besseren Erfolgsrate als bei der Gangschlitzung bei zugleich hohem zeitlichen und operativen Aufwand, haben intrakorporale Lithotripsieverfahren derzeit nur eine geringe Bedeutung bei der Speichelsteintherapie.
Drüsenexstirpation
Bei der chirurgischen Entfernung der Unterkieferspeicheldrüse beschrieb bereits Küttner 1893 als wesentliche Gefahren die Verletzungen des N. lingualis, des N. hypoglossus und des Ramus marginalis des N. facialis (34). Das Risiko einer irreversiblen Schädigung des letztgenannten Nerven wird in der Literatur auf 6 bis 18 Prozent beziffert (5, 9, 41). Bei der Parotidektomie ist neben der notwendigen Intubationsnarkose die in bis zu 7 Prozent auftretende irreversible Verletzung des N. facialis ein erhebliches Risiko (48, 58). Das zudem in 10 Prozent als subjektiv störend empfundene aurikulotemporale Syndrom (gustatorisches Schwitzen, Frey-Syndrom) kann bei fast allen Patienten objektiviert werden (15, 42). Die operative Entfernung der vom Stein betroffenen Speicheldrüse sollte derzeit hinter den drüsenerhaltenden Behandlungsverfahren zurückgestellt werden. Die Indikation zur Drüsenexstirpationen konnte im Untersuchungskollektiv der Autoren von 1 400 symptomatischen Speichelsteinpatienten auf weniger als 5 Prozent gesenkt werden (23).
Fazit
Steine der Ohrspeicheldrüse
Bei einem primär diagnostizierten Speichelsteinleiden der Gl. parotis sollten zunächst drei Monate lang konservative Maßnahmen wie die Einnahme von Sialagoga und Drüsenmassagen erfolgen. Gleichzeitig kann versucht werden, den Sialolithen mit einem Steinfangkörbchen unter sonographischer oder endoskopischer Kontrolle zu entfernen. Wegen der potenziellen Gefahr einer Gangstenose sollte die Indikation zur Papillotomie auch bei präpapillären Steinen sehr zurückhaltend gestellt werden. Eine Gangschlitzung ist aufgrund der sehr unübersichtlichen Verhältnisse im Bereich der Wangenweichteile nicht zu empfehlen. Gelingt es nicht, das Konkrement durch diese Maßnahmen zu entfernen, so ist unabhängig von der Lokalisation im Ausführungsgangsystem die extrakorporale Lithotripsie unter sonographischer Kontrolle die Methode der Wahl. Eine Drüsenexstirpation bei einem Steinleiden der Gl. parotis sollte in Einzelfällen bei multiplen (> 3) Steinen in einer Drüse beziehungsweise nach erfolgloser extrakorporaler Lithotripsie erwogen werden (68)
Steine der Glandula submandibularis
In Abhängigkeit von Steinlokalisation und Steingröße hat sich folgendes therapeutisches Vorgehen bewährt (68).
- Steine im distalen Ausführungsgang werden unabhängig von ihrer Größe durch eine Gangschlitzung entfernt, ebenso wie alle von enoral palpablen Sialolithen, die sich weiter proximal im Hilus oder im intraparenchymatösen Gangsystem befinden.
- Nicht zu palpierende Steine im Hilus und intraparenchymatösen Gangsystem bis zu einer Größe von 8 mm sind für
die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie geeignet.
- Bei intraglandulär lokalisierten Steinen, die größer als 8 mm sind beziehungsweise multiplen Sialolithen (> 2 bis 3) wird weiterhin eine primäre Submandibulektomie empfohlen.

Manuskript eingereicht: 2. 8. 2002, angenommen: 4. 11. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 556–562 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0903 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Heinrich Iro
Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkranke
der Universität Erlangen-Nürnberg
Waldstraße 1, 91054 Erlangen
E-Mail: [e-mail]

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