ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2003Auswahl von Protonenpumpen-Inhibitoren: Diskussionspunkte
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LNSLNS Mit Interesse haben wir den Beitrag zur Auswahl von Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) und das Editorial gelesen. Folgende Punkte möchten wir zur Diskussion stellen:
In diesem Artikel werden Daten von Spontanberichten über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) an die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA erwähnt; diese Daten sind in einem Abstract publiziert (3). Bezogen auf die Zahl der verordneten Packungen ist die Zahl berichteter Interaktionen mit Vitamin-K-Antagonisten für Pantoprazol höher als für Omeprazol (Tabelle). Spontanberichte sind im Allgemeinen nicht geeignet, Inzidenzen von UAW (4) oder Interaktionsrisiken korrekt abzuschätzen. Denn sowohl Zähler als auch Nenner unterliegen Unsicherheiten. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass durch die unterschiedliche Gesamtverordnungszahl (61mal mehr für Omeprazol, Tabelle) eine ungleiche Gewichtung eventueller Einflussfaktoren entsteht. Dessen ungeachtet sind Spontanmeldungen für die Generierung von Alert-Signalen und wissenschaftlichen Hypothesen außerordentlich wichtig. Hier ist immerhin bemerkenswert, dass Pantoprazol möglicherweise nicht frei von Interaktionen mit Vitamin-K-Antagonisten ist.
Wichtig ist nun aber die Frage, welche Vitamin-K-Antagonisten beteiligt waren. Dazu sind die Daten (3) nicht aufgeschlüsselt. In den USA wird überwiegend Warfarin verwendet, und es ist mehr als fraglich, ob die für alle Vitamin-K-Antagonisten summarisch referierten Daten eine Aussage für Phenprocoumon (Marcumar) erlauben. Wie viele der neun gemeldeten Fälle von Interaktionen bei Pantoprazol (gegenüber 81 bei Omeprazol) bezogen sich auf Phenprocoumon?
Wenn systematische Studien fehlen, verdienen Einzelfallbeobachtungen Aufmerksamkeit. Hier ist eine Beschreibung von zwei Patienten unter Phenprocoumon-Therapie interessant, bei denen es nach Zugabe von Omeprazol zu einem Anstieg der International Normalized Ratio (INR) und nach Reduktion beziehungsweise Absetzen von Omeprazol wieder zum Rückgang der INR gekommen war (2). Dieses Signal sollte zu gezielten Untersuchungen Anlass geben.
Die Autoren des Beitrags kommen zu der Schlussfolgerung, Esomeprazol sei von „den Sicheren der Wirksamere“ PPI. Für höchst problematisch halten wir den in Grafik 2 referierten Vergleich von Vier-Wochen-Heilungsraten der Refluxösophagitis. Zwei der Autoren jener Übersicht (1) sind Angestellte des Herstellers von Esomeprazol. Verglichen wurden Omeprazol 20 mg/d, Esomeprazol 40 mg/d, Lansoprazol 30 mg/d, Pantoprazol 40 mg/d und Rabeprazol 20 mg/d. Esomeprazol ist das reine S-Enantiomer von Omeprazol. Omeprazol ist das 50 : 50-Gemisch (Razemat) von Esomeprazol und dem anderen Enantiomer (R-Omeprazol). 20 mg Omeprazol enthalten demnach 10 mg Esomeprazol. Dass nun 40 mg/d eines Enantiomers (Esomeprazol) effektiver als 20 mg/d des Razemats (Omeprazol) sind, liegt auf der Hand und reicht für eine – bezüglich Indikation und Dosis undifferenzierte – Schlussfolgerung, Esomeprazol sei wirksamer als Omeprazol, nicht aus.

Literatur
1. Edwards SJ, Lind T, Lundell L: Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1729–1736.
2. Enderle C, Müller W, Grass U: Drug interaction: Omeprazole and phenprocoumon. BMC Gastroenterology 2001; 1–2.
3. Labenz, J: Drug-drug interactions, PPIs and anti-vitamin K drugs. Scand J Gastroenterol 2002; 37 (Suppl. 235): 40 (Abstract 45 zum XXXIV. Nordic Meeting of Gastroenterology, May 2002)
4. Müller-Oerlinghausen B, Tiaden JD: Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft. Internist 2002; 43: 482–492.

Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Mörike
Prof. Dr. med. Christoph H. Gleiter
Abteilung Klinische Pharmakologie
Institut für Pharmakologie und Toxikologie
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Straße 45, 72076 Tübingen
Dr. med. Udo-F. Gundel
Römersteinstraße 4, 72766 Reutlingen
Prof. Dr. med. Wolfgang Brech
Kassenärztliche Vereinigung Südwürttemberg
Haldenhaustraße 11, 72770 Reutlingen

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