ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2003Auswahl von Protonenpumpen-Inhibitoren: Gezieltes Marketing
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LNSLNS Der publizistische Aufwand einschließlich eines Editorials des Deutschen Ärzteblatts um die Frage nach dem richtigen PPI ist erstaunlich. Immerhin formuliert der Autor des Editorials (A. L. Blum) in philosophischer Weise das Anliegen: „Zumindest will der Arzt wissen, ob es sich überhaupt lohnt, diese Frage zu stellen.“ Richtig!
Die Frage ist längst beantwortet von zahllosen international anerkannten Experten: Es gibt keine für die Praxis relevanten Unterschiede zwischen den verfügbaren Protonenpumpen-Inhibitoren, weder auf dem Gebiet der Sicherheit noch auf dem Sektor der Wirksamkeit (5). Langman fasst zusammen: Alle Protonenpumpen-Inhibitoren sind potent, wirksam und im Allgemeinen sicher; Unterschiede im Therapieergebnis sind gering in äquipotenten Dosen (3).
Es entspricht der bekannten Strategie der pharmazeutischen Unternehmen, geringe oder nur theoretische, aber für die praktische Therapie irrelevante Unterschiede zugunsten ihres Präparates pointiert herauszustreichen. Der lange Zeit unumstrittene Marktführer der PPI, Omeprazol der Firma Astra, geriet schon vor Jahren zusehends ins Hintertreffen, nicht erst seit die Generika aus Preisgründen dem Original vorgezogen wurden (4). Gleichzeitig wurde das Pantoprazol der Firma Byk Gulden immer erfolgreicher, wohl in erster Linie mit dem Werbeargument der Interaktionsfreiheit. Auch wenn dies damit belegt wird, dass Pantoprazol im Unterschied zu Omeprazol aufgrund einer geringeren Affinität zu den Arzneimittel abbauenden Enzymsystemen der Leber (in erster Linie CYP-2C19) in allen Standardstudien keine messbaren Interaktionen zeigt, ist nicht auszuschließen, dass dennoch in speziellen Patientensituationen (Poor Metabolizer) oder mit bisher nicht getesteten Substanzen Interaktionen auftreten können. Entscheidend ist aber, dass eine klinische Relevanz der Interaktionen mit den PPI auch für das eher belastete Omeprazol nie gezeigt worden ist. Deshalb verwundert es, mit welcher Akribie die Autoren eine Studie aus den USA zitieren, in der mit einem für die Beurteilung von Inzidenzen völlig ungeeigneten System der Spontanerfassung für Pantoprazol häufiger Interaktionen festgestellt wurden als für Omeprazol (2). Schließlich drehen die Autoren die Argumentationen sogar um, indem sie das Interaktionspotenzial von Omeprazol positiv bewerten, weil durch Hemmung des gegenseitigen Abbaues bei Tripeltherapie die Eradikationsrate von Helicobacter pylori gesteigert werde.
Zum Vergleich der Wirksamkeit der PPI bei Refluxösophagitis zeigt eine Metaanalyse aus dem Hause AstraZeneca (1) Gleichwertigkeit von Lansoprazol, Rabeprazol und Pantoprazol mit Omeprazol, jedoch eine Überlegenheit von Esomeprazol (p = 0,02 bei annähernd 5 000 Patienten). Ob einem Unterschied in der Heilung von 88,6 gegenüber 82,2 Prozent eine klinische Relevanz zukommt, mag der Leser entscheiden; immerhin wurde Esomeprazol in der doppelten Dosis von 40 mg verabreicht und zeigt hierbei nahezu fünffach höhere Plasmakonzentrationen als Omeprazol.
Alle PPI sind in der täglichen Praxis bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit gleichwertig. Wenn eine Pharmafirma durch gezieltes Marketing Umsatzvorteile erreicht, ist es dennoch fragwürdig, ob die Experten unter uns das Spiel mitmachen sollten, indem sie wiederum eine Überlegenheit des Hauptkonkurrenten zu beweisen versuchen.

Literatur
1. Edwards SJ, Lind T, Lundell L: Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1729–1736.
2. Labenz J. Drug-drug interactions, PPIs and anti-vitamin K drugs. Scand J Gastroenterol 2002; 37 (Suppl): 235:30.
3. Langman MJS: Which PPI? GUT 2001; 49: 309–310.
4. Schwabe U, Paffrath D: Arzneiverordnungsreport 2001. Springer-Verlag 2001; 494–519.
5. Scott LJ, Dunn CJ, Mallarkey G, Sharpe M: Esomeprazole: a review of its use in the management of acid related disorders in the US. Drugs 2002; 62: 1091– 1118.

Prof. Dr. med. Roland Gugler
I. Medizinische Klinik
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Postfach 62 80
76042 Karlsruhe

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