ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1996Kassenärztliche Bundesvereinigung: Rationierte Arzneimittelversorgung?

POLITIK: Leitartikel

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Rationierte Arzneimittelversorgung?

Schwoerer, Peter

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LNSLNS Auf die drohende Überschreitung des Arzneimittel- und Heilmittelbudgets 1996 in Höhe von rund 4,8 Milliarden DM reagiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit der Ankündigung einschneidender Sparmaßnahmen. Dr. Peter Schwoerer, Zweiter Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und im KBV-Vorstand unter anderem für Arzneimittelfragen zuständig, stellt im folgenden Artikel die Konsequenzen der Arzneimittelbudgetierung aus Sicht des Vorstandes dar. Der Beitrag wird durch eine Beilage ergänzt, die die KBV voraussichtlich in Heft 44 beilegen wird.


Kein Gesundheitspolitiker soll sagen, daß er es nicht vorhergesehen habe; kein Kassenmanager soll sagen, daß er es nicht gewollt habe: Im Oktober 1996 beginnt in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) die Rationierung – zunächst in der Arzneimittel- und Heilmittelversorgung. Überraschend mag nur sein, daß die Gründe dafür bereits 1993 gelegt worden sind. Ein Kernstück der Seehoferschen Gesundheitsreform (GSG) von 1992 war die Einführung des sogenannten Arzneimittel- und Heilmittelbudgets: die Vorgabe eines Gesamtbetrages an Arzneimittel- und Heilmittelverordnungs-Aufwendungen für die Kassenärzte, dessen Überschreitung zur Kürzung ihrer aus ärztlicher Tätigkeit erarbeiteten Honorare führt. Dies solle kein verdeckter Solidarbeitrag der deutschen Ärzte zur Mitfinanzierung der Arzneimittelversorgung der GKV-Versicherten sein – so die Politik bei der Einführung des Budgets –, sondern ein "Steuerungsinstrument" zur "Erhöhung" der Wirtschaftlichkeit der Arzneimittel- und Heilmittelversorgung. Während sich dieses Budget in den ersten Jahren des Inkrafttretens der Regelung für die einzelnen Vertragsärzte noch als blauer Himmel über dem Käfig der Verordnungszwänge erwiesen hat, weisen nunmehr dunkle Gewitterwolken die Grenzen des Horizonts. Im September 1996 fordern die Krankenkassen – gedrängt durch den Bundesminister für Gesundheit und die Länderaufsichtsbehörden – von Kassenärztlichen Vereinigungen rückwirkend für 1995 Überschreitungsbeträge in Höhe von 870 Millionen DM zu Lasten der ohnehin begrenzten Honorare für die ärztlichen Leistungen. Für 1996 sollen sogar "Strafzahlungen" in einer Größenordnung von 4,8 Milliarden DM – das sind mehr als 30 Prozent der Honorareinkünfte der Kassenärzte – einbehalten werden. Dies kann in einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen die betroffenen Kassenärzte mit "Regreßbeträgen" in Höhen konfrontieren, welche die Honorareinnahmen mehrerer Monate aufzehren. Im jahrelangen Ringen um die Verteilung ihres strikt limitierten Honorars haben die Kassenärzte bislang wohl nicht bemerkt, daß die Krankenkassen ihnen schon für 1996 rückwirkend 30 Prozent dieses Honorars in Form von "Strafzahlungen" für die Versorgung von Patienten mit Arznei- und Heilmitteln abnehmen wollen.


"Strafzahlungen" zugunsten Dritter
Die Kassenärzte sollten auch wissen, wen sie mit ihren "Strafzahlungen" letztlich subventionieren. Die Kassenärzte zahlen voraussichtlich allein für die Überschreitungen des Jahres 1996 aus ihrem ärztlichen Honorar an
1 die Pharmazeutische Industrie: 1 750 Millionen DM,
1 die Masseure und Krankengymnasten: 1 300 Millionen DM,
1 die Apotheker: 1 050 Millionen DM,
1 den Staat (Mehrwertsteuer): 500 Millionen DM,
1 die Arzneimittelgroßhändler: 300 Millionen DM.
Dabei ist der Mechanismus dieses Transfers sehr einfach: Die genannten "Profiteure" erhalten diese Summen von den Kassen auf ihr Konto, während die Kassenzahlungen an die Ärzte entsprechend gekürzt werden. Die mit der Bildung von arztgruppenbezogenen Budgets vom 1. Juli 1997 an angestrebte Punktwertanhebung auf 9 Pfennig für ärztliche Leistungen wird durch diesen Mechanismus zur Makulatur: Nach Abzug der "Strafzahlungen" in Höhe von rund 4,8 Milliarden DM wird trotz Einführung der Praxisbudgets anstelle von 9 Pfennig allenfalls ein Punktwert von 7,8 Pfennig resultieren, mit allen Folgen für die betroffenen Ärzte.
Alle Einwände fachlicher und rechtlicher Art gegen die Gültigkeit und "Richtigkeit" der Arzneimittel- und Heilmittelbudgets sowie gegen die behaupteten Ausgleichsforderungen und ihre Berechnung haben nichts genutzt. Im Gegenteil: Die Politik hat kontraproduktive Regelungen zur Verbesserung des "Pharma-Standorts Deutschland" geschaffen – alles zu Lasten des Arzneimittelbudgets. Aber: Wer uneinsichtig Milliardenbeträge aus behaupteten Budgetüberschreitungen bei gleichzeitiger faktischer Billigung der Fortsetzung der bisherigen Arzneimittelversorgung einfordert, provoziert den Konflikt. Wenn "Steuerung" der Sinn des Arzneimittelbudgets ist, wenn also – wie der Bundesminister für Gesundheit als Aufsichtsbehörde der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufträgt – dafür zu sorgen sei, daß "tiefgreifende Änderungen im Verordnungsverhalten" der Ärzte erfolgen müssen, dann müssen die Kassenärzte die "Budgetisten" beim Wort nehmen.


Die Politik beim Wort nehmen
Wie anders sollen die "tiefgreifenden" (!) Änderungen im Verordnungsverhalten und "Einsparmaßnahmen" erfolgen, wenn nicht zu Lasten des Anspruchs der Arzneimittel- und Heilmittelversorgung? Seit Jahren werfen die Krankenkassen und die Gesundheitspolitik den Vertragsärzten vor, zu viele, zu teure und – dies führt die "Hitliste" der sogenannten Wirtschaftlichkeitsreserven an – "umstrittene Arzneimittel" zu verordnen. Jedes Jahr neu im Arzneiverordnungsreport. Also: Nehmen wir die Politik beim Wort. Wenn die öffentlichen Haushalte vorzeitig erschöpft sind, beschließen die Finanzminister Haushaltssperren und Bewirtschaftungsregeln. Wenn unsere Budgets vorzeitig erschöpft sind, müssen wir die Arznei- und Heilmittelversorgung "bewirtschaften", oder mit anderen Worten – man muß es nun einmal klar aussprechen –, wir müssen rationieren. Niemand kann verlangen, daß Vertragsärzte ab Oktober oder November 1996 die Verordnungskosten ihrer Patienten für Arznei- und Heilmittel mit täglich rund 1 000 DM "bezuschussen". Zwar sollte kein Patient auf zwingend indizierte Arzneimittel verzichten müssen. Diese zu verordnen gehört weiterhin zu den kassenärztlichen Pflichten. Aber: Wir müssen nunmehr die uns angesichts realer Existenzgefährdung aufgenötigten "Wirtschaftlichkeitsreserven" ausschöpfen, auch wenn sie fachlich, medizinisch und pharmakologisch fraglich sein mögen. Die Politik verlangt Rationierung. Die Budgets sind von den Krankenkassen und Schiedsämtern trotz aller Demographie- und Innovationsargumente der Ärzteschaft faktisch so lange eingefroren worden, wie noch angebliche "Wirtschaftlichkeits"- sprich: Rationierungsreserven erkennbar sind.


Nur noch bei zwingender Indikation
Also werden wir nur noch bei zwingender medizinischer Indikation verordnen, auch gegen die Wünsche von Patienten nur die preisgünstigsten Generika auswählen, innovative Arzneimittel nur noch in Ausnahmefällen berücksichtigen und vor allem keine "umstrittenen" Arzneimittel auf Kassenrezept verschreiben, auch wenn dies alles auf direktem Wege in eine einkommensabhängige Gesundheitsversorgung führen mag. Massagen können angesichts bundesweiter Ausschöpfung der von Politik und Krankenkassen viel zu niedrig angesetzten Heilmittelbudgets ab sofort nur noch in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen verordnet werden. Die Einzelheiten werden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in einer Beilage zum nächsten Heft des Deutschen Ärzteblattes erläutert. Alle Vertragsärzte sind zur Mitwirkung an der Vermeidung von Budgetüberschreitungen aufgerufen. Wer meint, seine Verordnungsweise wie bisher beibehalten zu können, irrt: Der Ausgleichsmechanismus eventueller Rückzahlungen aus dem Budget trifft jeden. Der bitterste Weg der Erkenntnis ist die Erfahrung. Diese Erfahrung muß die Politik jetzt machen. Was frühere Stellungnahmen der Ärzteschaft an Einsicht nicht vermitteln konnten, lernt die Politik vielleicht jetzt: Wer budgetiert, rationiert. Dr. med. Peter Schwoerer

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