ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2003Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere

MEDIZIN

Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere

Dtsch Arztebl 2003; 100(10): A-635 / B-541 / C-511

Schaper, Andreas; Haro, Luc de; Ebbecke, Martin; Rosenbusch, Joachim; Desel, Herbert

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LNSLNS Zusammenfassung
Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere können sich zu Hause, zumeist beim Reinigen des Aquariums, oder während einer Urlaubsreise beim Baden im Meer ereignen. Anhand einer retrospektiven Analyse der Fälle des Giftinformationszentrum-Nord und des Centre Antipoison in Marseille wird ein Überblick über die Epidemiologie, Diagnostik und besondere therapeutische Maßnahmen, wie die „Temperatur-Schock-Methode“, gegeben. Neben Verletzungen durch das Petermännchen werden Intoxikationen durch Quallen, Rochen, Seeigel und Rotfeuerfische erörtert. Beschrieben werden die Vergiftungsumstände, der Giftapparat und die auslösenden Toxine. Die Problematik der Indikation zur Antiveningabe wird kritisch beleuchtet. Darüber hinaus werden einige Maßnahmen zur Prophylaxe derartiger Vergiftungen und Erste-Hilfe-Maßnahmen, die vom Betroffenen selbst durchgeführt werden können, erläutert.

Schlüsselwörter: Intoxikation, Meerestier, Petermännchen, Quallen, Temperatur-Schock-Methode

Summary
Envenomations by Venomous Marine Animals
Envenomations by marine animals can occur at home, during cleaning of the aquarium, or during vacation when swimming in the sea. On the basis of a retrospective analysis of the cases of Goettingen and Marseille poison control centres an overview of epidemiology, diagnostic aspects and special therapeutic measures, like the „temperature shock
method“, is presented. Apart from weeverfish injuries envenomations caused by jelly-fish, stingrays, sea urchins and fire fish are discussed. The circumstances of stings and bites, different toxicological mechanisms and biological aspects are described. The indication
for the application of antivenom therapy is examined critically. Moreover, some prophylactic and first-aid-measurements, that can be carried out by the patient himself, are added.

Key words: intoxication, marine animals, weeverfish, jelly-fish, temperature-shock-method


Daumengroße Qualle tötet Touristen“– diese Meldung der australischen Presseagentur AAP vom 15. April 2002 (1) verdeutlicht einmal mehr, welche Gefahren auch für deutsche Touristen von giftigen Meerestieren ausgehen können.
Gifttiere werden von alters her mystifiziert – sie werden verehrt, gemieden oder gehasst und oft genug ohne Notwendigkeit getötet. Der Kontakt mit einem Gifttier stellt für den Patienten zumeist eine emotionale Extremsituation dar, die oft von Todesangst geprägt ist. Auch der behandelnde Arzt kann mit der Situation überfordert sein, da Verletzungen oder Intoxikationen durch aktiv giftige Tiere in unseren Breiten eine Rarität darstellen. Aufgrund der zunehmenden Reisetätigkeit einerseits und der vergrößerten Diversität der Haustierfauna andererseits nehmen derartige Verletzungen und Krankheitsbilder zu. Das Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord) ist für große Teile der norddeutschen Küstenregion und das Centre Antipoison (CAP) in Marseille für die französische Mittelmeerküste zuständig. Gerade dieser Teil Frankreichs stellt für zahlreiche deutsche Urlauber ein beliebtes Reiseziel dar. Dies war der Hintergrund für eine deutsch-französische Kooperation zur Erarbeitung einer Übersichtsdarstellung zur Epidemiologie, sowie Diagnostik und Therapie bei Vergiftungen durch aktiv giftige Meerestiere. Die Vielfalt giftiger Meerestiere im Mittelmeerraum, in der Karibik, an der Atlantikküste, in Asien und Afrika, sowie an den Küsten von Australien und Ozeanien ist schwer überschaubar. Doch auch an der deutschen Nord- und Ostseeküste lauert ein giftiger Meeresbewohner: das Petermännchen. Verletzungen durch dieses Gifttier sind zwar nicht lebensbedrohlich, doch die für diese Vergiftung typische ausgeprägte Schmerzsymptomatik kann über Wochen und Monate persistieren (9). Beim Petermännchen handelt es sich gleichsam um die „Kreuzotter“ der deutschen Küsten – wie bei der einzigen in Deutschland beheimateten Giftschlange sind Vergiftungen mit diesem Meeresbewohner häufig, mitunter sehr schmerzhaft, doch praktisch nie wirklich bedrohlich (26). Auch im heimischen Aquarium können sich Intoxikationen mit exotischen Gifttieren ereignen: Neben Hund und Katze finden sich in deutschen und französischen Haushalten zunehmend auch Doktor- und Steinfische, Stachelrochen und Rotfeuerfische. Bezüglich der Taxonomie oder systematischen Biologie umfassen die aktiv giftigen Meerestiere verschiedene Ordnungen, Familien, Gattungen und Arten. Sie reichen von Nesseltieren über Weichtiere zu Knorpel- und Knochenfischen.
Material und Methoden
In einer retrospektiven Studie wurden alle Anfragen bezüglich aktiv gifti-
ger Meerestiere an das GIZ-Nord und das CAP Marseille im Zeitraum von 1996 bis 2001 analysiert. Unterschieden wurden toxikologisch-medizinische Anfragen, zum Beispiel zur Verfügbarkeit von Antiveninen, von tatsächlichen Expositionen. Bei Vorliegen einer Exposition wurde der Fall nach dem „poisoning severity score“ (PSS) eingeteilt. Dieser Score zur Schwereeinteilung von Vergiftungen beinhaltet als Untergruppe „lokale Effekte von Bissen und Stichen“ nach Kontakt mit Gifttieren. Der PSS teilt in die Kategorien „symptomlos“, „leicht“, „mittel“, „schwer“ und „tödlich“ ein (22).
Darüber hinaus wurden demographische Daten, wie Alter und Geschlecht der Patienten, analysiert. Der Vergiftungsmodus (in der Freizeit oder gewerblich, also im Sinne eines Arbeitsunfalles) und die geographische Verteilung der Intoxikationen (im Urlaub oder zu Hause) wurden ermittelt. Ausgewertet wurde die Häufigkeit der Intoxikationen durch bestimmte marine Gifttiere.
Ergebnisse
Das GIZ-Nord in Göttingen wurde von 1996 bis 2001 insgesamt 130-mal wegen aktiv giftiger Meerestiere konsultiert. Dabei handelte es sich in 22 Fällen um prophylaktische Anfragen. 108 Expositionsfälle wurden registriert. Die Einteilung nach dem PSS ist in Grafik 1 dargestellt. 77 Fälle wurden als „leicht“ und 28 als „mittelschwer“ eingestuft; es gab keine Todesfälle. Bei dem einzigen als schwer eingestuften Fall handelte es sich um eine 19-jährige junge Frau, die nach Kontakt mit einer Feuerqualle an der deutschen Ostseeküste — nach Angaben von bei dem Ereignis anwesenden Bekannten — bewusstlos aus dem Wasser gerettet wurde. Medizinisches Fachpersonal war bei dem Ereignis nicht anwesend.
Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 37,5 Jahre (4 bis 65). Bezüglich der Geschlechterverteilung ergab sich ein Verhältnis von 2 : 1 zugunsten der männlichen Patienten. Zwei Vergiftungen ereigneten sich als Arbeitsunfall bei Mitarbeitern einer Zoohandlung. Der ganz überwiegende Teil der Intoxikationen fand in der Freizeit statt: in 46 Fällen zu Hause; zumeist bei der Reinigung des Aquariums. 60 Vergiftungen ereigneten sich während des Urlaubs beim Baden im Meer. Die geographische Verteilung der Intoxikationen im Urlaub ist in Grafik 2 dargestellt.
Grafik 3 gibt Aufschluss über die Verursacher; dargestellt sind die Häufigkeiten der durch bestimmte Gifttiere hervorgerufenen Intoxikationen. 20-mal wurde die Vergiftung durch das Petermännchen ausgelöst, 17-mal durch Quallen, 15-mal durch Rotfeuerfische und 8-mal durch Seeigel. Relevant waren darüber hinaus Intoxikationen durch Kugelfische (7), Welse (6), Rochen (4) und Steinfische (3);
in Klammern die absoluten Zahlen. Folgende Meerestiere waren jeweils einmal Verursacher der Vergiftung: Tintenfisch, Dorade, Zander, Seeschnecke und Skorpionsfisch.
Das Centre Antipoison in Marseille wurde von 1996 bis 2001 insgesamt 1 020-mal wegen Bissen und Stichen von aktiv giftigen Meerestieren konsultiert. Eingeteilt nach dem „poisoning severity score“ ergab sich folgendes Bild (Grafik 1): leicht vergiftet 52 Prozent, mittelschwer 37 Prozent, schwer 11 Prozent; keine Todesfälle. Der ganz überwiegende Teil der Vergiftungen ereignete sich beim Baden im Mittelmeer (95 Prozent der Fälle); Intoxikationen durch giftige Meerstiere, die in Aquarien gehalten wurden, machten nur einen Anteil von 5 Prozent aus. Die Verursacher der Vergiftungen und Verletzungen sind in Grafik 4 dargestellt. In knapp 60 Prozent waren Quallen für die Intoxikationen verantwortlich. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 28,2 Jahre (3 bis 72); die Geschlechterverteilung war ausgeglichen.
Diskussion
Der allergrößte Teil von Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere verläuft mehr oder weniger harmlos; etwa 70 Prozent der „Göttinger“ Vergiftungen konnten als „leicht“ eingestuft werden. Bei dem Fall der 19-jährigen Patientin mit Quallenkontakt und konsekutivem Bewusstseinsverlust an der Ostseeküste ist der toxikologische Zusammenhang fraglich; am ehesten handelt es sich um ein durch den Gifttierkontakt ausgelöstes Epiphänomen. Zwar ist eine derartige Symptomatik prinzipiell durch Nesseltiere (siehe oben) erklärbar, wäre aber für die in Deutschland vorkommenden Quallen extrem ungewöhnlich.
Eine Übersicht über die wichtigsten marinen Gifttiere mit Verbreitungsgebiet, Giftapparat und besonderen diagnostischen und therapeutischen Implikationen ist in der Tabelle zusammengestellt.
Bezüglich der Fälle des GIZ-Nord ereignete sich ungefähr die Hälfte der Vergiftungen zu Hause; am häufigsten durch den bei Aquariumsbesitzern sehr beliebten Rotfeuerfisch. Bei diesen farbenprächtigen Bewohnern von Korallenriffen befinden sich die Giftdrüsen in den Rücken-, Bauch- und Afterflossen. Weitere Einzelheiten zur Biologie dieser Knochenfische sind in der Tabelle enthalten.
Petermännchen
Bezüglich der GIZ-Nord-Konsultationen wurde ungefähr ein Drittel aller Vergiftungen beim Baden im Meer durch das Petermännchen verursacht. Die Verletzungen mit dem giftigen Dorn oder den Stacheln auf dem Rücken dieser auch Weber- oder Drachenfische (7) genannten Meeresbewohner (Abbildungen 1 und 5) ereignen sich beim Waten im niedrigen Wasser, zum Beispiel während einer Wattwanderung (11). Gefährlich sind Frühjahr oder Sommer, da sich die Tiere in dieser Zeit zum Laichen im flachen Gewässer aufhalten oder sich in den Sand eingraben. Da es sich beim Gift des Petermännchens um ein hitzelabiles Toxin handelt, wird immer wieder auf die so genannte „Heißwassermethode“ (19) verwiesen: die betroffene Extremität wird in heißes Wasser gehalten, um das Toxin zu inaktivieren. Diese unkonventionelle Methode ist allerdings nicht unumstritten, da es in zahlreichen Fällen zu ernsthaften Verbrühungen kam.
Von den Experten in Südfrankreich wurde diese Methode weiterentwickelt und so wird dort routinemäßig mittlerweile die so genannte „Temperatur-Schock-Methode“ mit großem Erfolg angewendet. Das von dem
Stich des Petermännchens betroffene Hautareal wird zunächst einer dosierten Temperaturerhöhung ausgesetzt. Dafür wird vorzugsweise ein Fön verwendet. Da dieser jedoch nicht immer am Strand verfügbar ist, kann auf eine brennende Zigarette zurückgegriffen werden: Diese wird für einige Minuten an das betroffene Hautareal gehalten ohne eine Verbrennung zu verursachen. Direkt im Anschluss daran wird die Haut einer extremen Temperaturdifferenz durch Aufbringen eines Eisbeutels ausgesetzt.
Eine in Marseille durchgeführte kontrollierte Studie (8) ergab bei allen auf diese Weise behandelten Patienten einen beachtlichen Erfolg: Die Patienten waren zumeist innerhalb weniger Minuten nachhaltig beschwerdefrei und die Gabe von Analgetika war nicht erforderlich. Die Patienten, die diese Temperatur-Schock-Methode ablehnten, waren signifikant länger und deutlich ausgeprägter symptomatisch (27,6 Stunden gegenüber 25 Minuten).
Quallen und andere Nesseltiere
Eine besondere Entität stellen Vergiftungen mit Nesseltieren dar. Diese zum Teil extrem giftigen Tiere injizieren das mitunter hochpotente Gift mittels eines Schlauchapparates nach Setzen einer oberflächlichen Hautläsion (18). Abbildung 2 verdeutlicht den Intoxikationsmechanismus.
Wie eingangs erwähnt spielen derartige Vergiftungen insbesondere im Mittelmeer (Fälle Marseille), im Indischen Ozean (10), in Australien (5, 6, 20, 25), im Südpazifik (24) und auf Hawaii eine herausragende Rolle. In Australien existieren mobile, besonders geschulte „Jelly-fish“-Einsatzkommandos, die aus nichtärztlichem Rettungspersonal („Paramedics“) bestehen. Regelmäßig müssen immer wieder Strände aufgrund eines „Jelly-fish“-Alarms gesperrt werden. Charakteristische Hautveränderungen (12) können zur Identifizierung des mutmaßlichen Verursachers einer Vergiftung beitragen (Abbildung 3).
Die in Südostasien und Australien vorkommende Würfelqualle (Chironex fleckeri) gilt als eines der giftigsten Tiere der Welt (27) und nach Schätzungen von Sutherland (28) verstirbt jedes Jahr in Australien mindestens ein Patient an den Folgen einer Intoxikation mit dieser Spezies. Die Qualle erreicht einen Durchmesser von 20 bis 30 cm; die Tentakeln können allerdings mehrere Meter lang werden. Für Chironex fleckeri existiert ein Antivenin, dessen Applikation allerdings die Gefahr anaphylaktischer Reaktionen in sich birgt.
Immer wieder wird die Behandlung durch immobilisierende Druckverbände diskutiert. Eine australische Studie aus dem Jahr 2000 kommt allerdings zu dem Ergebnis, dass das Outcome der Patienten ohne Durchführen dieser Therapie deutlich besser ist (21).
Eine in Waikiki, Hawaii, durchgeführte randomisierte und placebokontrollierte Studie beschäftigte sich mit der Applikation von kalten oder heißen Gelkompressen („hot-cold-packs“) – auch deren Anwendung brachte keinen messbaren Vorteil für die Patienten (30).
Erwähnenswert ist darüber hinaus das so genann-
te „Irukandji-Syndrom“ (15, 31): Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Vergiftung mit der Carukia-barnesi-Qualle (Irukandji). Dieses Nesseltier ist nur wenige Zentimeter groß und so können die Tiere die in Australien üblichen Quallennetze problemlos passieren. Die charakteristische Trias der Vergiftung besteht aus lokalem Schmerz, Blutdruckanstieg und Lungenödem. Der pathophysiologische Mechanismus ist bisher ungeklärt und so kommt nur eine symptomatische Therapie, zum Beispiel mit Phentolamin zur Blutdrucksenkung, in Betracht. Bisher war davon ausgegangen worden, dass eine Intoxikation mit dieser Qualle nicht tödlich verläuft. Allerdings ist im Jahr 2002 in Australien, wie eingangs erwähnt, vermutlich mindestens ein Mensch an einer Vergiftung mit Irukandji verstorben.
Als Sofortmaßnahmen vor Ort sind nach Nesseltierkontakt zwei Dinge zu beachten: Erstens muss der Patient unter allen Umständen das Wasser verlassen, da Symptome verspätet erst nach 30 bis 60 Minuten auftreten können. Es existieren mehrere Berichte über Todesfälle durch Ertrinken nach derartigen Expositionen.
Die zweite wichtige Sofortmaßnahme besteht in der Applikation von Rasierschaum oder Essig auf das betroffene Hautareal. Unter keinen Umständen sollte man versuchen, die Nesselkapseln abzuwischen, da dadurch die Giftinjektion katalysiert werden kann. Der pathophysiologische Hintergrund für die Essigapplikation stellt die pH-Erniedrigung dar. Der Rasierschaum inaktiviert die Nesselkapseln. Nach kurzer Zeit ist der Rasierschaum in der Sonne getrocknet und der Rasierschaum, inklusive der Nesselkapseln, kann problemlos zum Beispiel mit einer Kreditkarte entfernt werden (4, 13, 16). Praktisch alle Rettungsposten entlang der französischen Mittelmeerküste sind vor diesem Hintergrund mittlerweile mit Rasierschaum ausgerüstet. Essig ist zumeist in den Restaurants am Strand verfügbar. Einige wichtige Verhaltensmaßregeln zur Prophylaxe und nach Kontakt mit marinen Gifttieren sind im Textkasten zusammengefasst.
Kegelschnecken
An dieser Stelle soll auf eine weitere Gruppe von giftigen Meeresbewohnern hingewiesen werden (2, 3): die giftigen Kegelschnecken (Conidae; Abbildung 4). Schwere Vergiftungen mit Todesfolge sind aus dem südpazifischen Raum bekannt (23). In zweierlei Hinsicht handelt es sich um eine interessante Spezies: Der Giftapparat besteht aus einem Schlauchsystem, an dessen Ende sich ein Pfeil befindet. Dieser kann von der Schnecke wie eine Harpune abgeschossen werden und durchdringt mühelos die menschliche Cutis. Bei dem derartig applizierten Gift handelt es sich um eine Mischung verschiedener Neurotoxine (a-, v-, µ- und d-Conotoxin). Insbesondere das a-Conotoxin wirkt ähnlich wie das Pfeilgift Curare. Ein anderer Aspekt der Toxine stellt momentan einen Schwerpunkt in der Grundlagenforschung dar: nach viel versprechenden Tierversuchen könnten bestimmte Conotoxine als hochpotente Analgetika eingesetzt werden (24). Darüber hinaus werden bestimmte von Quallen produzierte Proteine als bildgebende Faktoren in der Molekular-Onkologie erforscht (17).
Antivenine
Für zwei marine Gifttiere existieren Antivenine: für den Steinfisch und die Chironex-fleckeri-Qualle. Allerdings ist in unseren Breiten die Indikation zur Antiveningabe praktisch nie gegeben, da schwere Vergiftungen durch Steinfische oder die Chironex-fleckeri-Qualle in Europa extrem unwahrscheinlich sind.
Grundsätzlich lässt sich zu allen Antiveninen bemerken, dass sie einerseits nicht immer artspezifisch sind und andererseits durch Fremdimmunisierung gewonnen werden. Dies bedeutet für den Intoxikierten, dass er im Zweifelsfall ein wenig potentes Fremdeiweiß mit ausgeprägten Nebenwirkungen injiziert bekommt. Das Risiko für allergische Reaktionen liegt bei bis zu 50 Prozent (29). Bei Intoxikationen mit marinen Gifttieren, die sich in Europa ereignen, sollte die Indikation zur Antiveningabe extrem zurückhaltend gestellt werden.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere auch in West- und Mitteleuropa mittlerweile keine Rarität mehr darstellen. Der Großteil verläuft relativ blande. Einige grundsätzliche Aspekte zum Umgang mit Gifttierunfällen sind im Textkasten zusammengestellt. In Fällen derartiger Vergiftungen empfehlen wir die Konsultation eines Giftinformationszentrums.

Manuskript eingereicht: 14. 10. 2002 revidierte Fassung
angenommen: 20. 11. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 635–641 [Heft 10]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1003 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Schaper
Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein
Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Bereich Humanmedizin
Universitätsklinikum
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen
E-Mail: aschaper@giz-nord.de
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