ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2003Interview: „Da werden Horrorszenarien entwickelt“

POLITIK

Interview: „Da werden Horrorszenarien entwickelt“

Dtsch Arztebl 2003; 100(10): A-598 / B-510 / C-482

Rieser, Sabine

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Gilt als ein „Lieblingsfeind der Ärzte“: Multi-Berater Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach (40). Er ist Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln und zugleich ehrenamtlicher Leiter eines zweiten dortigen Instituts. Veröffentlichungen unter:www.igke.de Foto: ddp
Gilt als ein „Lieblingsfeind der Ärzte“: Multi-Berater Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach (40). Er ist Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln und zugleich ehrenamtlicher Leiter eines zweiten dortigen Instituts. Veröffentlichungen unter:www.igke.de Foto: ddp
Gutachter Prof. Dr. Karl W. Lauterbach über Vergütungsformen, Hausarztpauschale, die doppelte Facharztschiene – und wie er Kritik an sich und seinen Vorschlägen bewertet


DÄ: Herr Prof. Lauterbach, Sie gelten als scharfer Kritiker des deutschen Gesundheitssystems. Gibt es auch etwas, das Sie daran schätzen?
Lauterbach: Seine zentrale Stärke ist die solidarische Finanzierung. Unabhängig von Einkommen und Alter hat jeder ohne lange Wartezeiten Zugang zu einer relativ hochwertigen Versorgung.

DÄ: Was schätzen Sie an den Ärzten?
Lauterbach: Dass sie viel und mit hoher Motivation arbeiten und dass es ein echtes Bemühen gibt, aus der gegebenen Struktur die beste Versorgung herauszuholen.

DÄ: Viel Lob ist das nicht. Ihr Tadel fällt meist umfangreicher aus: zu viele umstrittene Leistungen, zu wenig Qualität und Transparenz – können Sie verstehen, dass manche Ärzte zornig werden, wenn der Name Lauterbach fällt?
Lauterbach: Ja, aber das basiert auf Missverständnissen. Meine Kritik richtet sich gegen das System und seine Strukturen, nicht gegen die Beteiligten. Wenn beispielsweise die Vergütung von Hausärzten so konstruiert ist, dass man für einen einzelnen Patientenkontakt nur noch sechs Minuten erübrigen kann, um über die Runden zu kommen, dann ist das System unsinnig und führt zu einer suboptimalen Versorgung. Aber dem kann sich der einzelne Arzt schwer entziehen.

DÄ: Die Ärzte sind nicht schlechter motiviert, aber ihre Ergebnisse sind nicht so gut wie anderswo?
Lauterbach: Für viele Erkrankungen ist die Versorgung nicht besonders gut. Welche große wissenschaftliche Fachgesellschaft hat denn in der Vergangenheit behauptet, Deutschland sei Vorbild?
Wir haben riesige Qualitätsunterschiede zum gleichen Preis. Aber ein anzustrebender möglichst hoher Standard für alle wird als „Staatsmedizin“ polemisiert.

DÄ: Haben Sie Verständnis dafür, dass auch das Urteil „nicht besonders gut“ die Ärzte ärgert? Viele arbeiten hart und mühen sich im Rahmen dessen, was in der GKV finanziell möglich ist . . .
Lauterbach: Das verstehe ich sehr gut, aber deshalb arbeite ich ja zusammen mit anderen Gesundheitswissenschaftlern an einer Verbesserung der Struktur. Ich glaube, dass mit dem gleichen Bemühen in Zukunft eine bessere Medizin möglich wäre.

DÄ: Verbesserung der Struktur – damit sind in erster Linie die Reformbestrebungen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt gemeint, die Sie ja maßgeblich beraten. Die Ärzte haben aber nicht den Eindruck, dass sie von der Reform profitieren würden, allenfalls einzelne Gruppen.
Lauterbach: Ich glaube, dass alle Ärzte profitieren würden, die gute Leistungen erbringen – Hausärzte und Fachärzte. Ich nörgele im Übrigen nicht herum, sondern unterbreite immer konstruktive Vorschläge. Was die Hausärzte angeht, so brauchen wir ein System mit Patientenpauschalen und einer Art Qualitätsbonus. Durch die pauschalierte Honorierung kann sich der Hausarzt mehr Zeit für den einzelnen Patienten nehmen.
DÄ: Fürchtet ein so strenger Kritiker wie Sie nicht, dass die Ärzte die Pauschale kassieren und möglichst wenig dafür tun?
Lauterbach: Nein. Käme die Pauschale, dann hätte der Patient eine intensivere Beratung zu erwarten. Der Qualitätsbonus würde nur fällig, wenn die Versorgung eine gute Qualität hätte, was man durch bestimmte Indikatoren, zum Beispiel bei der hausärztlichen Behandlung von Diabetikern, festlegen könnte. Und bei diesem Bonus könnte auch die Teilnahme an Fortbildungen eine große Rolle spielen.

DÄ: Die Ärzte sind es aber leid, immer mehr Qualitätsanforderungen erfüllen zu müssen, für die keiner zahlen will.
Lauterbach: Ärzte sind Freiberufler und müssen die Kosten ihrer Fortbildung selbst tragen. Aber sie müssen damit wie andere Freiberufler auch Vorteile erreichen können. Das sieht mein Vorschlag ja gerade vor: Es muss bei Verhandlungen zwischen Hausärzten und Krankenkassen eine Qualifikationsgratifikation geben.

DÄ: Noch einmal zurück zur Basispauschaule. Sie behaupten: Ist die Pauschale angemessen, lässt der Zeitdruck in der Arzt-Patient-Beziehung nach.
Lauterbach: Ja, denn der Hamsterradeffekt wird unterbunden.

DÄ: Was ist denn eine angemessene Höhe für solch eine Pauschale?
Lauterbach: Diese Diskussion wird nie zu Ende sein. Trotzdem gibt es Anhaltspunkte: Wie viele Patienten kann ein Hausarzt angemessen betreuen? Wie viel Zeit braucht er dafür? Wie hoch sollte sein durchschnittliches Einkommen sein?
DÄ: Wer soll die Pauschale festsetzen?
Lauterbach: Eine Art Hausärzte-KV würde mit den Krankenkassen über Pauschalen verhandeln, unter Beteiligung des Berufsverbands und der Fachgesellschaft.

DÄ: Die Vorstellungen, was finanziell angemessen ist, gehen zwischen Krankenkassen und KVen doch sehr auseinander Glauben Sie im Ernst, dass man sich auf eine akzeptable Pauschale einigen könnte?
Lauterbach: Ich bin optimistisch. Es ist in den USA gelungen, in Kanada, in den Niederlanden – warum sollte es in Deutschland nicht gelingen? Es müsste allerdings eine Verhandlung ohne Vertragsmonopol der KV für alle Arztgruppen sein. Denn sonst ergibt sich gleich wieder eine Vermengung mit anderen Fragen, zum Beispiel, wie hoch das Honorar der Fachärzte im Vergleich zu dem der Hausärzte ist. Was hat ein gerechtes Honorar der Hausärzte mit dem Honorar der Fachärzte zu tun und umgekehrt?

DÄ: Was sollen die Hausärzte davon haben? Welchen Vorteil dürfen sie sich davon versprechen, mit Organisationen zu verhandeln, die mehr als 70 Millionen GKV-Versicherte und Mitversicherte vertreten?
Lauterbach: Es soll ja nicht der einzelne Hausarzt verhandeln, sondern die Hausärzte-KV zusammen mit dem Berufsverband und der Fachgesellschaft. Die Hausärzte kommen ohne die Kassen nicht klar und umgekehrt. Wieso sollte keine Einigung möglich sein?
DÄ: Weil das Geld zu knapp ist.
Lauterbach: Erstens: Sowohl Kassen wie Hausärzte betrachten das derzeitige Vergütungssystem als gescheitert. Zweitens: Beide Seiten wollen hin zu Pauschalen und zu Qualitätsgratifikationen. Ich bin fest davon überzeugt, dass sich der Hausärzteverband und die Kassen auf eine faire Pauschale mit einem Qualitätsbonus einigen könnten.

DÄ: Und dann?
Lauterbach: Die Hausärzte könnten sich stärker in Form von Netzen organisieren und mit Fachärzten zusammenarbeiten. Dann würde sich das Problem gar nicht ergeben, dass Hausärzte eine Pauschale kassieren und Patienten sofort ins Facharztsystem überweisen. Oder umgekehrt: Fachärzte Patienten nicht zurückgeben. Der Vorteil für die Ärzte wäre, dass ihre Gewinne steigen könnten, zumindest wenn das Netz dazu beiträgt, die Kosten zu senken, und die Einnahmen gleich bleiben. Ein solches System kann man aber nur wagen, wenn ein Teil der Honorare nach Qualitätsindikatoren ausgeschüttet wird. Dann würden die Überweisungen allein medizinischen Kriterien folgen, nicht wirtschaftlichen. Sonst besteht die Gefahr einer Unterversorgung.

DÄ: Sie behaupten, dass die angestrebte Reform allen Ärzten nutzen könnte. Die niedergelassenen Fachärzte können jedoch nichts Gutes erkennen, denn sie fürchten um ihre Zukunft. Stichwort: Abschaffung der doppelten Facharztschiene ...
Lauterbach: Ich bin nicht der Meinung, dass Fachärzte nur noch im Krankenhaus arbeiten sollten. Eine solche „Hollandisierung“ halte ich weder für zielführend, noch wird sie der Schwerpunkt der Gesundheitsreform sein.

DÄ: Wo kommt dieser angeblich falsche Eindruck dann her?
Lauterbach: Das sind Missverständnisse. Dazu kommt, dass die KVen wissen, dass ihr Einfluss zurückgehen wird, wenn es Direktverträge zwischen Ärzten und Krankenkassen gibt. Da werden Horrorszenarien entwickelt.

DÄ: Dass niedergelassene Fachärzte ihre Praxen bedroht sehen, ist doch eine Folge der Ankündigung, die Krankenhäuser institutionell für die ambulante Versorgung zu öffnen.
Lauterbach: Hoch spezialisierte Fachärzte dürfen nicht nur Privatversicherten für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehen. Das System der Ermächtigung reicht einfach nicht aus.

DÄ: Aber die Leistungen werden im ambulanten Sektor anders bezahlt als im stationären. So geraten die Niedergelassenen ins Hintertreffen.
Lauterbach: Also, die Art, wie Fachärzte vergütet werden, muss doch auch reformiert werden: gleiche Vergütung für gleiche Leistungen in der Praxis wie im Krankenhaus. Nur so können die Voraussetzungen geschaffen werden für einen fairen Wettbewerb. Und noch etwas zu den Chancen: Wenn ambulant tätige Fachärzte zusätzlich Leistungen für ein Krankenhaus erbringen könnten, dann sinken ihre Kosten, und die Einkommen würden folglich zum Teil steigen. Dass sich die neuen Möglichkeiten grundsätzlich zulasten der niedergelassenen Fachärzte auswirken, ist nicht erwiesen.

DÄ: Und die Krankenhausärzte?
Lauterbach: Die können doch gegenwärtig nur in der Klinik bleiben oder müssen sich hoch verschulden und niederlassen. Es ist kein sinnvolles System, das für fertig ausgebildete Ärzte nur diese zwei Möglichkeiten vorsieht. Wenn Fachärzte aus dem Krankenhaus heraus ambulante Leistungen anbieten könnten, ergäben sich neue Berufsmöglichkeiten.

DÄ: Welche Rolle spielt denn hier die Einführung der Fallpauschalen?
Lauterbach: Sie werden dazu beitragen, den ambulanten und den stationären Sektor stark zu vernetzen. Das wird die Qualität der Versorgung steigern. Durch die DRG wird es aber auch zu einem Bettenabbau kommen. Die Krankenhäuser würden also gewinnen, wenn sie sich für die ambulante Versorgung öffnen könnten. Junge Fachärzte könnten ihre Patienten kontinuierlicher betreuen. Das wäre viel interessanter als die bruchstückhafte Therapie heute.
DÄ: Also doch ein Abbau der Doppelstruktur?
Lauterbach: Ich plädiere für eine Qualitätsoptimierung und Kostenreduktion wie gerade beschrieben. Es geht um einen Umbau, nicht um einen Abbau.

DÄ: Also ein Umbau. Welche Auswirkungen würde er zunächst auf die niedergelassenen Ärzte haben?
Lauterbach: Das hängt allein davon ab, wie viele von den neuen Möglichkeiten Gebrauch machen wollen. Ich glaube, dass die meisten jungen Fachärzte das Angebot ernsthaft prüfen würden.

DÄ: Und am Ende?
Lauterbach: Langfristig würde sich die Struktur der Facharztversorgung den medizinischen Anforderungen anpassen – bei fairen Bedingungen. Theoretisch würde sich der Marktanteil des Krankenhauses erhöhen, wenn die Facharztleistung dort grundsätzlich billiger wäre. Davon gehe ich aber nicht überall aus. Bei der Versorgung durch Hautärzte, Urologen oder HNO-Ärzte zum Beispiel werden sich für Fachärzte im Krankenhaus keine großen Kostenvorteile ergeben. Verlagerungen wird es wohl eher bei sehr kapitalintensiven Leistungen geben, beispielsweise Herzkatheteruntersuchungen.

DÄ: Wenn Sie so viele Vorteile für die Ärzte sehen – wie erklären Sie es sich, dass die Vorschläge so schlecht ankommen?
Lauterbach: Der Schwerpunkt der Ablehnung kommt von den KVen. Die Berufsverbände der Fachärzte lehnen diese Gedanken nicht grundsätzlich ab. Sie würden ja auch aufgewertet durch direkte Verhandlungsmandate mit den Kassen.

DÄ: Glauben Sie denn, dass Berufsverbände, noch dazu kleine, den verhandlungserprobten Kassen gewachsen wären?
Lauterbach: Vergessen Sie nicht, wir haben 350 Krankenkassen. Es ist eine Fehlannahme zu glauben, dass sie im Wettbewerb bestehen könnten, wenn sie einen knallharten Konfrontationskurs gegen einzelne Facharztverbände fahren. Die Krankenkassen müssen mit guten Ärzten zusammenarbeiten – und umgekehrt.

DÄ: Ein Reformvorhaben, das ebenfalls seit Wochen für Ärger sorgt, ist die geplante Gründung eines Deutschen Instituts für Qualität in der Medizin. Würde Sie es reizen, solch ein Institut zu leiten?
Lauterbach: Nein, dafür stehe ich nicht zur Verfügung.

DÄ: Aber es ist doch sozusagen Ihr Kind! Und es gibt Leute, die vermuten, dass Sie dieses Institut propagieren, um sich selbst einen interessanten Posten zu verschaffen.
Lauterbach: Ich sage nur: Das ist zu billig gedacht. Das ist ein Teil der Polemik in der aktuellen Auseinandersetzung.

DÄ: Viele Ärzte stoßen sich auch daran, dass Sie als Wissenschaftler ein SPD-Parteibuch besitzen und sich weit in die Politik vorgewagt haben.
Lauterbach: Sehr viele gesundheitsökonomische Berater sind Mitglieder in Parteien. Das ist ein Interessenkonflikt wie jeder andere auch, und der sollte offen gelegt werden. Ich bin übrigens nicht unkritisch in Bezug auf sozialdemokratische Gesundheitspolitik.

DÄ: Würden Sie auch eine CDU-geführte Regierung beraten?
Lauterbach: Ich berate unabhängig von einer Partei, ich berate in der Sache.

DÄ: Aber die Vermischung von parteipolitischen Interessen und wissenschaftlicher Expertise ist doch da.
Lauterbach: Wissen Sie, es gibt einen Konsens der Wissenschaftler in der Gesundheitsökonomie, was die wichtigsten Instrumente sind. Da geht es um handwerkliche Aspekte: Wie mache ich das System effizient? Wie bekomme ich bessere Qualität organisiert? Aber bei Fragen wie denen nach der gerechten Verteilung von Ressourcen darf man nicht so tun, als ob sich die Antwort aus dem Handwerk des Gesundheitsökonomen ergäbe. Da kommen persönliche Werte zum Tragen: Wie soll das Gesundheitswesen finanziert werden? Darf es eine Zweiklassenmedizin geben? Das Einzige, was ich ablehne, ist die Vermischung dieser beiden Dimensionen. DÄ-Fragen: Sabine Rieser
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