ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2003Krankenhäuser: Die Bedarfsplanung der Länder wird eingeschränkt

POLITIK

Krankenhäuser: Die Bedarfsplanung der Länder wird eingeschränkt

Dtsch Arztebl 2003; 100(10): A-604 / B-514 / C-486

Clade, Harald

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LNSLNS Konsequenzen der diagnosebasierten Fallpauschalen

Künftig wird die Krankenhausbedarfsplanung der Länder in dem Maße zurückgedrängt, wie die Steuerung der Kapazitäten über administrierte Festpreise nach Maßgabe der diagnosebezogenen Fallpauschalen Platz greift. Unverändert ließ das Fallpauschalengesetz (FPG), das am 1. Januar 2003 in Kraft trat, die Regelung, wonach sich die Krankenhausangebotsplanung auf Länderebene in einer Vorhalteplanung erschöpft. Der uneingeschränkte Sicherstellungsauftrag für die stationäre Versorgung durch die Länder umfasst die Verpflichtung zur Vorhaltung und zur Genehmigung des Betriebs, nicht aber die Krankenhausplanung. Dieses Fazit zog der Leitende Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Krankenhausreferent im Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales, Hannover, in einer Bewertung der Auswirkungen des Fallpauschalengesetzes auf die Krankenhausbedarfsplanung der Länder.
Manko: Sektorale Lösung
Als ein ordnungspolitisches Manko bezeichnete Bruckenberger die Tatsache, dass sich das neue Fallpauschalensystem als eine sektorale Lösung lediglich auf die Finanzierung und Steuerung innerhalb des Krankenhaussektors beschränkt. Ungeklärt sei es auch, ob die grundgesetzlich verankerte Daseinsfürsorge uneingeschränkt Länderaufgabe bleiben soll oder aber ob wettbewerbliche Elemente in der Krankenhauswirtschaft künftig über das Quasi-Preissystem dominieren sollen. Zudem werde das neue Finanzierungssystem auf der Basis von Festpreispauschalen eingeführt, ohne dass die Frage der künftigen Finanzierung der Investitions- beziehungsweise Vorhaltekosten der Krankenhäuser und die Wirkungen auf vor- und nachgelagerte Versorgungssektoren abschließend geklärt worden sind. Dies gilt insbesondere für die durch das DRG-Finanzierungs- und Steuerungssystem bewirkten Verlagerungen von Aufgabenkomplexen in die ambulante Versorgung und teilweise auch eine Verlagerung in die nachgelagerten Sektoren der Rehabilitation und der Pflege.
Erschwerend kommt hinzu: In der ambulanten, in der stationären und in der rehabilitativen Versorgung gelten zumindest auch in den kommenden sechs Jahren unterschiedliche Finanzierungs- und Abrechnungssysteme, die eine Verbundwirtschaft und sektorenverbindende Versorgung und analoge Finanzierungs- und Abrechnungssysteme vor allem in der Integrationsversorgung erschweren. So wird es künftig neben der monistischen und dualistischen Finanzierung eine trialistische Finanzierung geben: Gebühren, Honorare, Fallpauschalen, Pflegesätze und Mischformen dieser unterschiedlichen Honorar- und Vergütungssysteme werden die Gesundheitswirtschaft einschließlich des Krankenhauswesens bestimmen. Dadurch wird die Intransparenz eher verstärkt.
Vertragsparteien steuern
Ab 1. Januar 2003 erfolgt eine globale und regionale Steuerung der Leistungs- und Angebotsmengen stationärer Leistungen durch die Vertragsparteien auf der Basis der ausgehandelten Preise und der präsumtiven Leistungsmengen. Noch ungeklärt sind die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser und auch das hier zunehmend praktizierte Einkaufsmodell der Krankenkassen. Mittelfristig wird es künftig eine Kongruenz zwischen Planungs- und Vergütungseinheit über Fallpauschalen geben.
Solange das dualistische Finanzierungssystem gilt, wird sich die Krankenhausplanung der Länder weitgehend nur auf die notwendigen baulich-apparativen Einrichtungen und Vorhaltungen erstrecken, nicht jedoch auf die darin erbrachten Leistungen beziehen. So ist auch weiterhin die Krankenhausplanung eine Rahmenplanung, da sie den Rahmen (die Vorhaltung) für die zu erbringenden Leistungen vorgibt.
Gegenstand der Angebotsplanung der Länder sind das Krankenhaus, die Klinikkapazitäten, nicht aber der Rahmen für die Erfüllung der gesetzlich verbrieften Leistungsansprüche der Versicherten. Die Krankenhausplanung ist generell eine Angebotsbeschränkung, mithin eine Lizenzierung der Krankenhäuser, die zulasten der Kostenträger wirtschaften und abrechnen. Mit der Suspendierung des Selbstkostendekkungsprinzips (1992/1995) und der Einschränkung der Planungskompetenzen der Länder werden auch das Sicherstellungsrecht und vor allem das Bedarfsdeckungsprinzip im stationären Sektor zurückgedrängt. Sämtliche Krankenhäuser, die in den Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommen wurden, haben Anspruch auf Förderung und werden in das Investitionsprogramm aufgenommen. Der Versorgungsvertrag mit dem Krankenhaus wird nach gesetzlichen Kriterien gekündigt.
Trotz ergänzender Bemessungskriterien für die Finanzierungsförderung durch die Länder ist das „mitternachtswarme Krankenhausbett“ nach wie vor die wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung einer voll stationären Behandlung und damit konstitutiv für die Krankenhausplanung der Länder. Für die dadurch möglichen Krankenhausleistungen trifft dies wegen des medizinischen Fortschritts immer weniger zu, für die Fallpauschalen überhaupt nicht. Sie sind eine veränderbare Form der Krankenhausleistungsvergütung. Bei einer anhaltenden sektoralen Budgetierung besteht die Gefahr, dass das Krankenhausbudget einer Region über Abschlagszahlungen in Form von Fallpauschalen lediglich auf das einzelne Krankenhaus heruntergebrochen wird – mithin eine administrative Verteilung des Mangels.
Mittelverwendungsplanung
Auch kurzfristig wird die Krankenhausplanung eine „angebotsorientierte Mittelverwendungsplanung“ bleiben – also eine Rahmenplanung auf Länderebene mit einem höheren Planungsaufwand. Die Rahmenvorgaben besitzen keinerlei Rechtsverbindlichkeit. Entscheidend für das Krankenhaus ist der Feststellungsbescheid des Landes oder eine rechtsverbindliche Vereinbarung. Auch künftig werden wettbewerbsrechtliche Vorgaben des EG-Vertrags die Krankenhauswirtschaft und die Krankenhausbedarfsplanung beeinflussen. Der EG-Vertrag bezeichnet als Regelfall eine „wettbewerbsorientierte Wirtschaftsverfassung“, die auch im Krankenhaussektor gilt. Dagegen sind Leistungen der Daseinsvorsorge, der staatlichen Allokation und Mittelverteilungspolitik ein Ausnahmetatbestand, der die Regel nicht dominieren darf. Künftig ist zu erwarten, dass deshalb das Vergaberecht bei der Verteilung der Leistungen und die Adjustierung von Fallpauschalen entscheidend für die Prosperität und Entwicklungsmöglichkeiten in der Krankenhauswirtschaft sein wird. Die Krankenhausplanung wird in dem Maße zurückgefahren werden, wie sie nicht mehr ausschlaggebend ist für die Festlegung eines Klinikstandortes und der baulichen und apparativen Vorhaltung. Sie wird sich immer mehr in eine unverbindliche Rahmenvorgabe nach Art eines Einkaufsmodells verändern. Daraus können Konflikte entstehen, die den Gesetzgeber auf den Plan rufen müssten, um eine Überlagerung von Krankenhaus-, Verfahrens- und vorgaberechtlichen Bestimmungen aufzulösen und den Krankenhäusern eine praktikable Lösung vorzugeben. Mit Sicherheit wird das DRG-System zu einer Verweildauerreduzierung, zu einer verstärkten Spezialisierung, zu einer Betriebskonzentration und werden Fusionen zu Klinikkettenbetrieben führen. Falls die durchschnittliche Verweildauer von rund 9,6 Tagen um 20 Prozent in den nächsten fünf Jahren sinkt, müssten rund 135 000 Krankenhausbetten abgebaut oder für einen anderen Zweck umgerüstet werden. Das Ergebnis wäre dann eine Bettendichte von 50,9 Klinikbetten auf je 10 000 Einwohner.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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