ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2003Schweizer Gesundheitswesen: Vorbild mit Selbstzweifeln

POLITIK

Schweizer Gesundheitswesen: Vorbild mit Selbstzweifeln

PP 2, Ausgabe März 2003, Seite 112

Flintrop, Jens

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Das Schweizer Modell soll Pate stehen für eine Reform
der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung in Deutschland.
Die Eidgenossen wissen nicht, warum.

Es wird Espresso serviert. Der ist magenfreundlicher als Filterkaffee, meinen unsere Schweizer Gastgeber. Die europaweit höchste Selbstbeteiligung im Krankheitsfall zeigt offenbar Wirkung.
Die Delegation aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Bundes­ärzte­kammer (BÄK)* ist in die Schweiz gereist, um sich über die Vorzüge des dortigen Gesundheitswesens zu informieren. Die Erwartungen sind hoch, soll doch das Schweizer Modell Pate stehen für die Reform der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). So will es zumindest der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung und insbesondere Prof. Dr. Dr. h. c. Bert Rürup. Mit Verweis auf die Schweiz fordert der Vorsitzende der „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme“ unter anderem die Umstellung der lohnbezogenen Beitragsfinanzierung auf versichertenbezogene Kopfpauschalen. Auch mit seinen Vorschlägen, den Sicherstellungsauftrag für die medizinische Versorgung auf die Krankenkassen zu übertragen und ihnen gleichzeitig die Möglichkeit zu geben, mit einzelnen Ärzten Verträge abzuschließen, bezieht sich Rürup maßgeblich auf das „Schweizer Modell“. Aber taugt die Schweiz wirklich als Vorbild für die Gesundheitsreform in Deutschland?
Das In-Kraft-Treten des Kran­ken­ver­siche­rungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 war für die Schweiz ein gewaltiger Reformschritt, weil es bis zu diesem Zeitpunkt überhaupt kein Kran­ken­ver­siche­rungsgesetz gab. Das freiwillige System der privaten Kran­ken­ver­siche­rung wurde umgestellt auf ein System mit Grundsicherung und freiwilliger Zusatzversicherung. In der Grundsicherung besteht eine allgemeine Versicherungspflicht und ein einheitlicher Leistungskatalog. Zahnärztliche Leistungen sind ausgenommen.
Die Versicherten haben die freie Krankenkassenwahl und entrichten eine vom individuellen Risiko unabhängige, je Krankenkasse und Region einheitliche Kopfprämie. So hatte im Jahr 2000 jede krankenversicherte Person eine durchschnittliche Monatsprämie in Höhe von 154 Franken (105 Euro) zu bezahlen. Ein Teil der Behandlungskosten geht zulasten der Versicherten. Diese Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus der ordentlichen Franchise in Höhe von 230 Franken (157 Euro) pro Jahr – die ersten 230 Franken an Behandlungskosten zahlt der Versicherte also immer selber – und dem Selbstbehalt in Höhe von zehn Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrags bis zu einer Grenze von 600 Franken (408 Euro) pro Jahr.
In der Grundversicherung bestehen individuelle Wahlmöglichkeiten hinsichtlich des Zuzahlungsanteils sowie der Versorgungsform, die einen individuellen Prämienrabatt auslösen können. Wer zum Beispiel auf die freie Arztwahl verzichtet, um sich in eine Health-Maintenance-Organization (HMO) oder ein Hausarztsystem einzuschreiben, zahlt bis zu 20 Prozent weniger Prämie. Jeder Arzt kann mit den für die Grundversicherung akkreditierten Krankenkassen nach einheitlichen Gebührensätzen abrechnen. Dieser Kontrahierungszwang besteht nicht für besondere Versorgungsformen. Für ungleiche Alters- und Geschlechtsstrukturen der Krankenkassenmitglieder gibt es einen Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA).
Hausarztmodelle und HMOs: Kaum Einsparpotenzial
Eher ernüchternd sind die Erfahrungen, die in der Schweiz mit der Einführung besonderer Versorgungsformen gemacht wurden. Seit In-Kraft-Treten des KVG können sich die Versicherten in Hausarztmodelle und HMOs einschreiben. Als Anreiz gewähren die Versicherungen Prämienvergünstigungen von bis zu 20 Prozent. Im Hausarztmodell übernimmt ein Primärarzt die „Gatekeeper“-Funktion. Bei den HMOs zahlt die Versicherung in der Regel vorab eine Behandlungspauschale („Capitation“) je Versicherten an das Ärztenetz, und dieses übernimmt dann die wirtschaftliche Gesamtverantwortung für die medizinische Versorgung.
Sechs Jahre nach Einführung stagniert der Anteil der Versicherten in besonderen Versorgungsformen bei etwa acht Prozent. Der Versichertenanteil in HMOs liegt bei nur zwei Prozent. Offenbar sind die HMOs weder für die Versicherten noch für die Ärzte und die Versicherungen ausreichend attraktiv. !
c Bei den Versicherten gelten die besonderen Versorgungsformen mit wenigen Ausnahmen als Billigversorgung. „Wenn man als Patient weiß, dass der Arzt mehr verdient, wenn er weniger Leistungen veranlasst, so hat man ein ungutes Gefühl“, sagt Dr. Otmar Kloiber, Leiter des Auslandsdienstes der Bundes­ärzte­kammer. Nur für relativ Gesunde sind die HMOs wegen der Prämieneinsparungen interessant. Alternativ ist aber gerade für die Gesunden die Wahl eines höheren Selbstbehalts mit bis zu 45 Prozent Prämienermäßigung – bei freier Arztwahl – wesentlich verlockender. „Den meisten Schweizern geht es immer noch zu gut, als dass sie sich ihre freie Arztwahl einschränken lassen“, meint Bernhard Wegmüller vom Spitzenverband der Schweizer Spitäler H+.
c An HMOs teilnehmende Ärzte schätzen das kooperative und qualitätsorientierte Arbeitsklima. „Für uns Ärzte ist die medizinische Gestaltungsfreiheit größer als in der Regelversorgung“, betont Dr. Andreas Weber, Geschäftsführer des Zürcher Ärztenetzes Medix. Dadurch, dass man den gesamten Behandlungsverlauf eines Patienten koordiniere, sei die Rolle eines Netzarztes sehr umfassend und entspreche mehr dem früheren Arztbild. Allerdings würden die Netzärzte bei den Verhandlungen der Behandlungspauschalen von den Krankenkassen zum Teil erheblich unter Druck gesetzt, räumt er ein. Innerhalb der Ärzteschaft überwiegt denn auch die Skepsis. Nur wenige Ärzte vernachlässigen die in der Schweiz noch relativ attraktive Regelversorgung – mit festem Punktwert für abgerechnete Leistungen und ohne Budgetierung –, um innerhalb eines Ärztenetzes das Versicherungsrisiko zu übernehmen. Zumal die Auslastung der HMOs mit pauschal vergüteten Versicherten eher gering ist und somit kaum mit einem finanziellen Ausgleich für die Übernahme des Morbiditätsrisikos gerechnet werden kann. Die Hälfte der HMO-Träger erleidet sogar Verluste aus der Versichertenpauschale.
- Auch bei den Versicherungen hat sich die anfängliche Euphorie bezüglich der Einsparpotenziale durch die besonderen Versorgungsformen gelegt. Das Sparvolumen durch Hausarztmodelle erwies sich als zu gering, um Prämienabschläge, Boni an Hausärzte und erhöhte Verwaltungskosten aufzuwiegen. So hat die Krankenkasse Helsana per Ende Juni 2002 rund 70 000 Versicherten die Versicherung im Hausarztmodell gekündigt. Sie begründet diesen Schritt damit, dass sich vor allem Patienten mit guten Risiken für Hausarztmodelle interessierten, sodass das Sparpotenzial gering und deutlich unter den Erwartungen blieb. Inzwischen haben alle großen Kran­ken­ver­siche­rungen ihre Beteiligungen an Hausarztmodellen beendet.
Zu seinen Erfahrungen mit den HMOs sagt Dr. Konstantin Beck, Statistiker der CSS Versicherung: „Wir haben das Einsparpotenzial deutlich überschätzt.“ Denn eingeschrieben hätten sich vor allem günstige Risiken mit bis zu 50 Prozent niedrigeren Durchschnittskosten gegenüber dem Durchschnittskollektiv. Bei risikobereinigter Betrachtung verbleibe für die Krankenkasse ein Einspareffekt in Höhe von höchstens 15 Prozent der Leistungsausgaben der eingeschriebenen Versicherten. Dabei resultieren die Einsparungen überwiegend aus der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen und dem rabattierten Einkauf von Arzneimitteln. Zudem konnten die Einsparungen erst erzielt werden, nachdem die kasseneigenen Betreibergesellschaften der HMOs aufgelöst und die Eigentümerschaft an die Ärzte übergegangen ist. Dadurch sei die ärztliche Motivation erhöht und der Verwaltungskostenanteil deutlich reduziert worden.
Die verbliebene HMO-Generation mit ärztlicher Führung wird von den Versicherungen als ein tragfähiges Modell zur Steuerung der Versorgung unter Risikobeteiligung der Leistungsanbieter betrachtet – allerdings nur für eine Minderheit der Versicherten. Selbst wenn die Einschreibung in HMOs durch eine deutliche Verteuerung der Regelversorgung für die Versicherten gefördert werden sollte, gehen die Versicherungen nicht davon aus, dass eine Einschreiberate von acht bis zehn Prozent der Bevölkerung in HMOs übertroffen werden könnte. Die freie Arztwahl sei den Schweizern zu wichtig.
Jene HMOs sterben aus, bei denen nicht im Voraus eine Behandlungspauschale je Versicherten an das Ärztenetz bezahlt wird. Man habe die Erfahrung gemacht, dass diese Modelle im Wettbewerb als Instrument der Risikoselektion missbraucht werden, sagt CSS-Statistiker Beck und spricht von „Pseudosparmodellen“. So sei es üblich, Versicherte mit guten Risiken über die Prämienrabatte, die in den besonderen Versorgungsformen gewährt werden dürfen, anzulocken. Vermeintliche Steuerungseffekte über die Versorgungsform spielten bei der Rekrutierung keine Rolle. Diese Prämiennachlässe ohne Einsparpotenzial rechnen sich für die Versicherung so lange, wie ein ungenauer RSA den entsprechenden Finanzspielraum einräumt. Wie die Versicherungen feststellen, ob ein Versicherter potenziell hohe Kosten verursacht oder nicht, erläutert Daniel Wiedmer vom Schweizer Bundesversicherungsamt: „Viele Versicherungen versuchen zunächst, ihre Versicherten zum Ausfüllen eines Gesundheitsfragebogens für etwaige Zusatzpolicen zu veranlassen, bevor sie sie in die Grundversorgung aufnehmen, wo ohnehin Aufnahmezwang besteht.“ Mit den erfassten Daten sei es dann möglich, die Versicherten nach Risikogruppen zu sortieren.
Kopfpauschalen: Anreize zur Risikoselektion
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung spricht sich dafür aus, die GKV wie in der Schweiz über versichertenbezogene Kopfprämien zu finanzieren. „Ein solcher Systemwechsel hat die Vorteile, dass die Kran­ken­ver­siche­rungskosten aus den Arbeitskosten eliminiert werden, die Risikoentmischung zulasten der GKV reduziert und der Risiko­struk­tur­aus­gleich um die einkommensabhängigen Komponenten entlastet wird“, heißt es im aktuellen Gutachten der fünf „Wirtschaftsweisen“. Aus Sicht der Politik besonders verlockend ist die Tatsache, dass steigende Kassenbeiträge im Kopfprämiensystem nicht mehr unmittelbar die Lohnnebenkosten erhöhen. Dieser Gewinn für den Wirtschaftsstandort Deutschland birgt jedoch Gefahren.
Die Erfahrungen in der Schweiz zeigen, dass einheitliche Kopfprämien Anreize zur Risikoselektion durch die Versicherungen setzen. Denn alle Versicherten unter 55 Jahren zahlen mehr in die Kasse ein, als es ihrem altersgemäßen Risiko entspricht. Dagegen profitieren ältere Versicherte von der Einheitsprämie, weil ihre risikogerechten Prämien zum Teil erheblich höher lägen. „Obwohl der RSA mit den bisherigen Kriterien Alter und Geschlecht grundsätzlich funktioniert, konnte die Risikoselektionstätigkeit der Versicherer nicht völlig beseitigt werden“, analysiert das Eidgenössische Department des Innern. Stefan Kaufmann vom Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer Santésuisse gibt überraschend offen zu: „Wenn man die Einheitsprämie hat, wird man auch mit dem besten Risiko­struk­tur­aus­gleich den Missbrauch nicht verhindern können.“
Die CSS Versicherung rechnet vor, dass sie ihre Kopfprämie innerhalb von fünf Jahren um 39 Prozent senken könnte, wenn es ihr gelänge, aus einer Stichprobe von 40 540 CSS-Versicherten die sechs teuersten Patienten zu „vergraulen“, zum Beispiel durch eine schleppende Erstattung der Krankheitskosten. Ohne diese Selektion müsste sie ihre Prämien im gleichen Zeitraum um 18 Prozent anheben. Die Rechnung basiert allerdings auf einer sehr kleinen Stichprobe, weshalb die Schlussfolgerungen durchaus zufälliger Natur sein könnten, wie die CSS einräumt.
Eine Form des „Rosinenpickens“ infolge der Kopfprämien hat die Regierung in Bern bereits beseitigt. Zur Vergleichbarkeit der Prämien müssen die Versicherungen künftig einheitliche Prämienregionen bilden. Ihre bisherige Gestaltungsfreiheit in diesem Bereich hatten einige Versicherungen zur Risikoselektion missbraucht. Teilweise definierten sie neue Regionen und verlangten dort relativ hohe Prämien, um teure Versicherte zum Krankenkassenwechsel zu bewegen. Die Visana Kran­ken­ver­siche­rung ging so weit, sich aus manchen unrentablen Regionen ganz zurückzuziehen. Weitere Beispiele für Risikoselektionsverhalten der Versicherungen sind kurzzeitige Dumping-Prämienangebote zur „Verjüngung“ der Versichertenklientel und selektive prüfärztliche Kontrollen bei bestimmten Versicherten/Ärzten.
Neben den negativen Auswirkungen auf das Verhalten der Versicherungen ist die ungleiche Lastenverteilung auf die Bevölkerung ein weiteres Problem der Kopfprämien. Bund und Kantone subventionieren die Versicherungsprämien einkommensschwacher Bürger erheblich. Rund 30 Prozent der 7,25 Millionen Versicherten erhalten eine Subvention. Diese betragen rund 60 Prozent der Prämien und Selbstbehalte. Diese Sozialleistungen gehen aber massiv zulasten des Mittelstandes. Denn der muss nicht nur die Prämien, sondern auch den Steueranteil zur Finanzierung der Prämienermäßigung aufbringen. Die gut verdienenden Versicherten profitieren hingegen von den hohen Selbstbehalten. „Die negativen Auswirkungen auf den Mittelstand werden in Deutschland nicht wahrgenommen“, hat der Schweizer Gesundheitsökonom Dr. Willy Oggier beobachtet. Für Martin Bienlein vom Spitzenverband der Schweizer Spitäler H+ sind die Kopfprämien sogar ein Auslaufmodell. Die Entwicklung gehe eher weg von den einheitlichen Kopfpauschalen und hin zu einkommensabhängigen Beiträgen wie in Deutschland. Bienlein: „Die stetig steigenden Prämien belasten den Mittelstand von Jahr zu Jahr mehr. Dies ist nicht mehr lange vertretbar.“
Ein weiteres Handicap: Auch in Deutschland müssten mit der Einführung eines Kopfpauschalensystems aus sozialen Erwägungen Prämiensubventionsprogramme aufgelegt werden. Diese kämen allerdings sehr teuer. Überträgt man die Kosten der Verbilligung von Versicherungsprämien für Einkommensschwache auf deutsche Verhältnisse, müssten Bund und Gebietskörperschaften mindestens 20 bis 25 Milliarden Euro jährlich an Transferleistungen aufbringen, wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung vorrechnet.
Hohe Selbstbeteiligung: Wenig Steuerungswirkung
Im Dschungel der Vorschläge für eine Reform des deutschen Gesundheitswesens taucht häufig der Vorschlag auf, eine erhöhte Direktbeteiligung für die Versicherten zu verankern. Dies verhindere überflüssige Arztbesuche, meinen die Befürworter. Auch hier lohnt ein Blick in die Schweiz. Mit In-Kraft-Treten des KVG haben die Eidgenossen die europaweit höchste Selbstbeteiligung eingeführt. „Eine effektive Steuerungswirkung ist bislang aber trotzdem kaum zu beobachten“, sagt der Zentralsekretär der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz, des Zusammenschlusses der kantonalen Ge­sund­heits­mi­nis­ter, Franz Wyss. „Die hohe Selbstbeteiligung hat sich nicht wirklich bewährt. Sie steuert die Nachfrage kaum, wirkt aber entsolidarisierend und wird teilweise zur Risikoselektion missbraucht“, meint Wyss. Um eine Steuerungswirkung zu erzielen, müssten die Franchisen seiner Ansicht nach noch wesentlich höher sein. Aber das wäre dann wahrscheinlich kontraproduktiv wegen der hohen Folgekosten, die entstehen, wenn notwendige Arztbesuche aufgeschoben werden, meint er.
Anders sieht es bei der Zahngesundheit aus. Da Zahnersatz und Zahnbehandlung kein unkalkulierbares Krankheitsrisiko darstellen, ist die 100-prozentige Kostenverantwortung der Schweizer in diesem Bereich vertretbar. Zumindest gelingt es weitgehend, das Verhalten der Versicherten hin zu einer besseren Zahnhygiene und regelmäßigen Arztkonsultationen zu steuern. „Die Schweizer achten deutlich besser auf ihre Zähne als die Deutschen, weil sie die Folgeschäden ja auch selbst bezahlen müssen“, hat Kerstin Rusconi beobachtet. Sie ist in Deutschland aufgewachsen und lebt seit fünf Jahren in Zürich.
Kontrovers diskutiert wird in der Schweiz derzeit eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Zwar besteht seit Einführung des KVG für die Krankenkassen die Möglichkeit, Einzel- oder Verbandsverträge mit niedergelassenen Ärzten abzuschließen. Sie können die Abrechnung mit zugelassenen Leistungserbringern aber nicht verweigern. Die Versicherungen fordern Vertragsfreiheit und argumentieren, diese sei gegenüber Budgets und Bedarfsplanung die einzig wirksame Möglichkeit der Kostenkontrolle. Patientenorganisationen sprechen sich hingegen gegen eine Einflussnahme der Versicherungen auf die medizinische Versorgung aus und wissen die öffentliche Meinung hinter sich. Umfragen zufolge legen 70 Prozent der Schweizer großen Wert auf die uneingeschränkte Arztwahl. Die Ärzteschaft lehnt die Aufhebung des Kontrahierungszwangs entschieden ab und drohte zuletzt erfolgreich mit einem Referendum gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Entsprechende Gesetzesinitiativen konnten vorerst gestoppt werden. Derzeit erörtert eine Parlaments-Kommission, was die Aufhebung des Kontrahierungszwangs bewirken würde. Diese wird beraten von Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach, Universität Köln, der auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt von den angeblichen Vorzügen von mehr Vertragsfreiheit zu überzeugen versucht.
„Das Schweizer Gesundheitssystem steht in Deutschland zu gut da“, ist
Gesundheitsökonom Oggier überzeugt. Diese Einschätzung stimmt umso mehr, wenn man bedenkt, dass sich die Schweizer das zweitteuerste Gesundheitswesen der Welt leisten. Nur die USA geben pro Kopf mehr für ihre Gesundheit aus. Dabei ist unbestritten, dass den hohen Kosten auch eine hohe Qualität gegenüber- steht. Gemessen an der Lebenserwartung und an der Kindersterblichkeit, liegt die Schweiz weltweit in der Spitzengruppe. Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der medizinischen Versorgung ist sehr hoch, jedoch besteht großer Unmut über die hohen und jährlich wachsenden Kran­ken­ver­siche­rungskosten.
Ambulante Spitalbehandlung als Kostentreiber
Die Kosten des Schweizer Gesundheitssystems beliefen sich im Jahr 2000 auf 43,3 Milliarden Franken. Im Jahr 1995, vor Einführung des KVG in 1996, waren es noch 36,2 Milliarden Franken – eine Steigerungsrate von 19,7 Prozent. Dabei ist der Staatsanteil mit rund 16 Prozent relativ hoch. Den größten und weiter wachsenden Anteil davon tragen die Kantone. Zu rund 60 Prozent entfallen die öffentlichen Ausgaben auf die Subventionierung der Krankenhäuser, die übrigen 40 Prozent werden für die Prämienverbilligung aufgewandt. Der durchschnittliche Ausgabenanstieg seit Einführung des KVG liegt zwischen fünf und sechs Prozent jährlich.
Zwischen 1998 und 2001 besonders stark gestiegen sind die Arzneimittelausgaben (plus 32 Prozent) sowie die Ausgaben für die ambulante Behandlung an Krankenhäusern (plus 22 Prozent). Zum Vergleich: Der Ausgabenanstieg für ärztliche Behandlung lag nach Bereinigung der Arztzahlzunahme in dieser Zeitspanne lediglich bei knapp drei Prozent jährlich. Die deutliche Zunahme der Ausgaben für die ambulante Krankenhausbehandlung im Vergleich zum moderaten Anstieg der ambulanten ärztlichen Behandlungsausgaben ist auch aufschlussreich für die deutsche Diskussion. Mehren sich doch hierzulande die Stimmen derjenigen, die die angeblich so teure „doppelte Facharztschiene“ – einerseits in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, andererseits an den Krankenhäusern – abschaffen wollen. Durch Verlagerung der fachärztlichen Versorgung an die Krankenhäuser könnten Doppeluntersuchungen und -diagnosen sowie Mehrfachbehandlungen vermieden werden, meinen die Kritiker. Die Erfahrungen im Nachbarland lassen aber vermuten, dass eine Verlagerung der fachärztlichen Versorgung an den Krankenhäusern das System insgesamt teurer macht.
Während es in Deutschland nahezu undenkbar ist, dass Krankenkassenvertreter oder Politiker eine Form des „Rosinenpickens“ in Betracht ziehen oder eingestehen, wird dies in der Schweiz als Ergebnis des Wettbewerbs akzeptiert. Eine Kran­ken­ver­siche­rung, die ihre Risiken selektiert, handelt demnach nicht unmoralisch, sondern lediglich gewinnmaximierend und systemkonform. Diese Sichtweise ist historisch bedingt. Bis 1996 existierte in der Schweiz ein völlig freier Kran­ken­ver­siche­rungsmarkt mit erheblichen risikoselektionsbedingten Zugangsbeschränkungen. Die Einführung des KVG war eine Entwicklung hin zu mehr Solidarität unter den Versicherten. Umso mehr sind die Schweizer verwundert, dass ihr jetziges Modell in Deutschland als „Wettbewerbsmodell“ wahrgenommen wird. Gerade der Wettbewerb sollte mit der Reform von 1996 eingeschränkt werden.
Wachsender Unmut
Auch sonst wird die deutsche Delegation zwar immer freundlich, aber vor allem verwundert empfangen. „Wir sehen uns überhaupt nicht als Vorbild“, sagt Michael Jordi von der Sanitätsdirektorenkonferenz. Vielmehr wachse auch in der Schweiz der Unmut über das stetig teurer werdende Gesundheitssystem. „Wir haben derzeit kaum zukunftsträchtige Lösungen“, resümiert Jordi. Dr. Peter Berchtold, Leiter des „College für Management im Gesundheitswesen“, bemängelt die fehlenden Steuerungsmöglichkeiten im Schweizer System: „Sie haben den Vorteil, Kassenärztliche Vereinigungen zu haben“, sagt er zu den deutschen Besuchern. Diese haben den Eindruck gewonnen, dass das Schweizer Modell nicht zum Import geeignet ist. Jens Flintrop
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