THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Der chronische Arzt

PP 2, Ausgabe März 2003, Seite 117

Dörner, Klaus

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LNSLNS Noch immer ist die Medizin zu sehr an einem überwiegend falsch gewordenen Ziel der Heilung orientiert: an der restitutio ad integrum – als ob man im Erleben nach einer auch nur einigermaßen schweren Erkrankung je wieder der Alte werden könnte. Nach meiner ersten Krebsoperation wurde ich wohlmeinend immer wieder mit der unangemessenen und unbeantwortbaren Frage gequält, ob ich denn nun wieder gesund sei.
Die Medizin braucht neben ihrer Akut-Medizin eine eigene Chronisch-Kranken-Medizin, die vom Letzten her zu denken und zu handeln in der Lage ist, wie es eigentlich im sozialen Bereich ohnehin gefordert ist. Immer noch beschreiben die medizinischen Lehrbücher die einzelnen Krankheiten nach ihrem Akutverlauf, wohingegen die Chronifizierung verschämt am Ende jedes Kapitels kurz abgehandelt wird. Das fördert den Fehler von Ärzten, ihren chronisch kranken Patienten immer noch das Akut-Kranken-Modell überzustülpen – eine der verbreitetsten und folgenreichsten Quellen für die wachsende Unzufriedenheit der Patienten. Ähnlich ignoriert die Forschung weitgehend die Existenz der chronischen Erkrankungen.
Seit kurzem werden die Disease-Management-Programme (DMP) diskutiert. Einerseits ein Lichtblick, denn erstmals wird die Bevölkerungsgruppe der Chroniker benannt, nicht mehr schamhaft verschwiegen, sondern zur Kenntnis genommen. Dabei wird andererseits die Tradition der negativen Bewertung der chronisch Kranken fortgesetzt, teilweise noch verschlimmert. Sie werden dargestellt als schlechte Risiken, als zu teuer für den normalen, rein betriebswirtschaftlichen Geschäftsgang im Medizinsystem. Indem der Chroniker sich in eine Liste einschreiben muss, wird er einer zweiten Aussonderung unterworfen, was sich noch nie positiv ausgewirkt hat und wodurch er sich als Unheilbarer stigmatisiert sieht, was ja schließlich auch dem Arbeitgeber oder der Freundin bekannt werden kann. Mit den Einschreibern schaffen wir zudem die Nichteinschreiber, das heißt, wir produzieren gute und schlechte Chroniker. In jedem Fall unärztlich ist die Intention, dass der DMP-Arzt seinen Chroniker auf Grundlage einiger technischer Parameter rational steuern soll. Damit wird eine typisch akutmedizinische Strategie nicht nur dem chronisch Kranken, sondern auch dem Arzt übergestülpt, wodurch Letzterem auch noch der Kernbereich seines ärztlichen Selbstverständnisses, sein freier Verantwortungsraum, wegrationalisiert wird. Das medizinische Handlungsfeld wird dadurch perfekt durchrationalisiert, während der Arzt als Arzt daraus verschwunden ist. Die Ärzte sind schon längst zu resigniert, um sich gegen dieses famose DMP-Konzept nichtärztlicher Experten noch wehren zu können. Daher kämpft man nur noch ersatzweise um sekundäre Probleme wie den Datenschutz oder flieht in noch größerem Umfang in andere Berufsfelder, wo man nicht mehr mit Patienten arbeiten muss, was unter solchen Bedingungen immer unmöglicher wird.
Denn der ärztliche Kern der Medizin ist eben nicht das immer biotechnischer werdende Modell der Therapie des Akut-Kranken, das als wirklicher Erfolg des Fortschritts zu feiern ist, sondern das biografische Begleiten des chronisch Kranken, also die Chronisch-Kranken-Medizin,
- wo nicht an der Krankheit ein Mensch, sondern wo am Menschen eine Krankheit hängt;
- wo – bezahlte – Zeit sein muss, die Lebensgeschichte des Patienten sich immer wieder neu erzählen zu lassen, bis er seine chronische Erkrankung in seine Lebensgeschichte integriert hat;
- wo der Arzt zahllose, nach außen unrational wirkende, aber notwendige Umwege des Patienten mit ihm zu gehen hat (zum Beispiel den – seiner Selbstachtung wegen – bis zum Suizidversuch reichenden Protest des Diabetikers gegen seine Abhängigkeit vom Insulin);
- wo der Arzt der biografische Reisebegleiter des Patienten ist und sich so in seinen Dienst stellt, dass er glaubwürdig darin wird, sich stets von ihm korrigieren zu lassen, ohne ihm hörig zu werden;
- wo der Patient primär in seinem Sosein akzeptiert wird, ohne Erwartung, ohne Ziel, ohne den ohnehin unmöglichen individuellen Hilfeplan, nach vorn offen, aber jederzeit auf Gelegenheiten wartend – und nicht primär als eine zu verändernde Substanz aufgefasst wird;
- wo das Handeln des Arztes in eine Beziehung eingebettet ist – durchaus mit Anteilen von Liebe und Geduld (auch zu Familie und Nachbarschaft) einerseits; andererseits mit Anteilen moralischer Erpressung, Gewalt, kalkulierter Überforderung und Reduktion der Betreuung bis zur Not, die den Patienten zum Ausschöpfen auch noch der letzten Ressourcen zwingt, also mit der Bereitschaft zur biografischen Einmischung und dazu, sich die Hände schmutzig zu machen.
Wie der akut Kranke gegenüber dem chronisch Kranken, der Heilbare gegenüber dem Unheilbaren sich bisher größerer gesellschaftlicher und medizinischer Wertschätzung erfreute, so gilt dasselbe Missverhältnis zwischen dem Spezialarzt und dem Hausarzt. Im Interesse der Herstellung der Gerechtigkeit und der Rückbesinnung auf den sorgenden Kern ärztlicher Grundhaltung muss dafür gesorgt werden, dass der Hausarzt mit seinem breiten biografischen wie kommunalen Kontextwissen seine Möglichkeiten voll auszuschöpfen vermag – denn letztlich kann nur er dem chronischen Patienten ein chronischer Arzt sein. Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus Dörner
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