ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2003Soziale Angststörungen: Von der Psychoanalyse unterschätzt

WISSENSCHAFT

Soziale Angststörungen: Von der Psychoanalyse unterschätzt

PP 2, Ausgabe März 2003, Seite 131

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Die Kombination psychodynamischer, verhaltenstherapeutischer und psychopharmakologischer Therapien verspricht Besserung.

Soziale Ängste (Phobien) machen vielen Menschen das Leben zu einer dauerhaften Qual und bürden ihnen unzählige Einschränkungen auf. Zu den charakteristischen Merkmalen dieser Störungsgruppe zählen die Angst vor Ablehnung, Kritik und Herabsetzung und ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten. Soziale Angststörungen sind häufig chronisch und relativ therapieresistent. Sie treten meist plötzlich in der Pubertät auf. Frauen und Männer sind gleichermaßen davon betroffen.
Für die Entstehung und Aufrechterhaltung von sozialen Phobien gibt es verschiedene Erklärungsmodelle. Kognitiv-behaviorale Ansätze betonen besonders die Rolle des Lernens, der Konditionierung und der Kognitionen. So wird beispielsweise angenommen, dass soziale Phobien durch einen Mangel an sozialen Fertigkeiten entstehen. Daneben ist denkbar, dass Angst, die durch unangenehme Erlebnisse entstanden ist, auf andere soziale Situationen generalisiert wird. Außerdem könnten auch irrationale, unrealistische Erwartungen und Einstellungen der Betroffenen für die sozialen Ängste verantwortlich sein. Dabei spielen kognitive Verarbeitungsmechanismen wie automatische Gedanken („Ich werde bestimmt einen Fehler machen.“), Schemata („Ich bin ein unattraktiver Mensch.“), Überzeugungen und Regeln („Man muss immer perfekt sein.“) sowie gesellschaftlich vermittelte Normen und Einstellungen eine wichtige Rolle. Das kognitive Muster ist geprägt von inneren Monologen negativer Selbsteinschätzung, von ausgeprägten Ansprüchen und Erwartungen an die eigene Leistungsfähigkeit, von Angst vor Kritik und von selektiver Wahrnehmung negativer Informationen.
Die Behandlungsstrategien, die aus diesen Erklärungsmodellen abgeleitet werden, setzen an den Lernerfahrungen, an den aufrechterhaltenden Bedingungen und an kognitiven Verzerrungen an, die der Störung zugrunde liegen. Die bisher am häufigsten angewandten und überprüften Methoden zur Behandlung sozialer Phobien sind das Training sozialer Kompetenzen, Expositionsverfahren, Angstbewältigungstrainings, systematische Desensibilisierung, kognitive Verfahren und Entspannungstechniken. „Besonders Expositionsverfahren haben sich als sehr wirksame Behandlungsstrategie herausgestellt“, berichtet Prof. Dr. Iver Hand vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.
Schwierig: Therapieeffekte auf den Alltag übertragen
Zu den im deutschen Sprachraum bekanntesten Gruppenkonzepten, deren individuumsbezogene Inhalte aber auch in der Einzeltherapie eingesetzt werden können, zählen: Assertiveness Training Programm (ATP, Ullrich und Ullrich de Muynck, 1980), Personal Effectiveness Training (PET, Liberman et al., 1975), Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK, Pfingsten und Hinsch, 1991), Interaktionelles Problemlösevorgehen (IPV, Grawe, 1978) und Exposition-in-vivo in Gruppen (nach Wlazlo, 1995). Das größte Problem der bisherigen Programme besteht in der Generalisierung der Therapieeffekte auf den Alltag. Darüber hinaus treten speziell bei sozialen Phobien Therapieabbrüche, Widerstände oder Verlagerung der Symptomatik relativ häufig auf. Deshalb ist es wichtig, so Hand, am Beginn der Behandlung Motivationsarbeit zu leisten, eine tragfähige und vertrauensvolle Therapeut-Patient-Beziehung aufzubauen und das Umfeld der Patienten zu berücksichtigen.
Mindestens genauso häufig – wenn nicht sogar häufiger als verhaltenstherapeutische Verfahren – werden psychodynamische Therapieformen eingesetzt. „Trotzdem sind soziale Ängste für die Psychoanalyse bis heute kein Gegenstand des Interesses“, sagt Prof. Dr. med. Sven Olaf Hoffmann, Universität Mainz. Soziale Phobien würden sowohl in der Psychiatrie als auch in der Psychoanalyse unterschätzt. Außerdem bestünde von psychodynamischer Seite her erheblicher Nachholbedarf hinsichtlich der Aufarbeitung von Pathogenese und Psychodynamik sowie der Entwicklung therapeutischer Modelle.
Empfehlungen für eine psychodynamische Therapie
Hoffmann berücksichtigt eigene Erfahrungen, kognitive Elemente, Persönlichkeitsstörungen sowie klassische Positionen aus der psychoanalytischen Literatur (Narzissmustheorie, defizitäres Selbstkonzept, kompensatorische Überhöhung, Schamaffekt, Triebdynamik) und neuere Konzepte (Bindungstheorie, Abwehr-Sicherheits-Modell) in seinen Empfehlungen für eine spezielle psychodynamische Therapie für Sozialphobiker:
- Die Patienten müssen kognitiv vorbereitet werden. Es müssen ihnen Kenntnisse über Krankheitswert, Behandlungsbedürftigkeit, Therapieprobleme und Therapieaussichten vermittelt werden.
- Die zentrale Rolle des Schamaffektes für die Aufrechterhaltung der Symptomatik muss nachhaltig bearbeitet werden. Neben dem (Wieder-) Erlernen einer nicht pathologischen Schamregulation müssen bewusste (offene) Scham und unbewusste (verdeckte) Scham differenziert angegangen werden.
- Eine mögliche Überhöhung der Ansprüche sollte beachtet werden. Aufdeckung und Bearbeitung solcher perfektionistischer Erwartungen führen meistens zu einer überraschenden Entlastung. !
- Da nur wenige andere Formen der Phobie der Symptomexpositionen einen vergleichbaren Widerstand entgegensetzen, sind die selbstgesteuerten „Symptomexpositionen“ im Sinne Freuds „neuer Aktivität“ besonders wichtig.
- Darüber hinaus sollte an den Ich-Defiziten (vor allem aller sozialer Fertigkeiten) gearbeitet werden, beispielsweise mit Ich-stützenden Maßnahmen.
- Auch das Selbstverständnis von Sozialphobikern, mit einem grundlegenden Defekt behaftet zu sein, darf nicht unterschätzt werden.
- Eine initiale medikamentöse Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern könnte bei sozialen Phobien indizierter sein als bei anderen Formen von Angststörungen, da sie eine frühe Symptomentlastung bewirken und dadurch das Vertrauen der Patienten in ihre Selbstkontrolle verstärken.
Hoffmann betont, dass gerade bei der Behandlung sozialer Phobien die Kombination verschiedener Therapieansätze dringend erforderlich ist. Neben der Kombination mit einer psychopharmakologischen Behandlung erscheint für die psychodynamischen Therapieansätze, parallel oder zeitversetzt, auch die Möglichkeit der Kombination mit einer Verhaltenstherapie sinnvoll zu sein. „Von einer kombinierten Behandlung ist für eine große Untergruppe der sozialen Phobien eine Verbesserung des Therapieerfolges zu erwarten.“ Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Literatur
Hoffmann SO: Die Psychodynamik der Sozialen Phobien. Eine Übersicht mit einem ersten „Leitfaden“ zur psychoanalytisch orientierten Psychotherapie. Forum Psychoanal 2002; 18: 51–71.
Katschnig H, Demal J, Windhaber J: Wenn Schüchternheit zur Krankheit wird. Über Formen, Entstehung und Behandlung der Sozialphobie. Facultas-Universitätsverlag, Wien 1998.

Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf Hoffmann
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55128 Mainz, Telefon: 0 61 31/17 28 41, E-Mail: hoffmann@psychosomatik.klinik.uni-mainz.de

Prof. Dr. med. Iver Hand
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und
Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Bereich Verhaltenstherapie, Martinistraße 52, 20246 Hamburg, Telefon: 0 40/4 28 03 22 33
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