ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1996Nierentransplantation: Organlebendspende unter Nichtverwandten

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Nierentransplantation: Organlebendspende unter Nichtverwandten

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LNSLNS Die Knappheit von Spenderorganen ist seit vielen Jahren das Hauptproblem bei der Versorgung terminal niereninsuffizienter Patienten. Anhaltende emotional und zum Teil wenig sachlich geführte Diskussionen in der Öffentlichkeit haben zu einer Verunsicherung geführt, die zwangsläufig die OrganspendeBereitschaft hat sinken lassen. Während dies für wartende Herz- und Leber-Empfänger ein nicht behebbares Problem darstellt, muß für die Nierentransplantation in zunehmendem Maße an die Organspende von Lebenden gedacht werden.
Schon frühzeitig wurde im europäischen Ausland, wie zum Beispiel in England, vor allen Dingen aber in Norwegen, erkannt, daß Probleme einer langen Warteliste zur Transplantation nicht nur durch Steigerung der postmortalen Organspende zu beheben sind, sondern auch die Lebend-spende gezielt gefördert werden sollte. In Norwegen werden 50 Prozent, in den USA 25 Prozent aller Transplantationen mit Organen von lebenden Spendern durchgeführt, während dies in der Bundesrepublik Deutschland nur drei bis vier Prozent sind.
Die Lebendnierenspende unter Verwandten ist auch mit dem Argument besserer Funktionsraten durchgeführt worden (1). Daten aus dem internationalen Transplantationsregister in Heidelberg belegen die Überlegenheit einer Transplantation unter diploid-, aber auch unter haploid-identischen Spender-Empfänger-Kombinationen (2). Weitere Vorteile des Verfahrens, wie die Planbarkeit, die kurze Ischämiezeit und die Möglichkeit einer sorgfältigen Untersuchung des Spenders zuvor, haben in der Argumentation das Risiko einer Nephrektomie bei einem gesunden Menschen vertretbar erscheinen lassen. Angesichts von Komplikationsraten von unter ein Prozent und einer perioperativen Letalität im Promille-Bereich erschien dies gerechtfertigt. Auch die erhöhte Frequenz von Patienten mit Hypertonie und pathologisch erhöhter Eiweiß-Ausscheidung in der Gruppe der einseitig Nephrektomierten bei der Langzeit-Beobachtung hat Befürworter einer Nierenlebendspende nicht aufgehalten, zumal ihre klinische Bedeutung gering ist (3).
Die umfangreiche Literatur über psychologische und psychische Probleme von Organspender und Empfänger und deren mögliche Exazerbation beim Auftreten von Funktionsverschlechterungen beim Empfänger beziehungsweise beim Organverlust sind von vielen Ärzten hintangestellt worden gegenüber dem scheinbaren oder tatsächlichen Gewinn, den ein Organspender durch diese altruistische Tat erfährt.
Ob in einem Zentrum Lebend-Transplantationen durchgeführt werden, ist derzeit im wesentlichen abhängig von der Einstellung des jeweiligen Zentrumsleiters und somit einer aufgrund persönlicher Erfahrung, aber auch persönlicher Einstellung geprägten Auffassung.
Die Lebendnierenspende unter Nichtverwandten galt bei den meisten Transplantationszentren gerade im Hinblick auf eine fließende Grenze zu nicht mehr überprüfbaren Beziehungen im Spender-Empfänger-Status als eine unter ethischen Gründen nicht zu überschreitende Linie. Infolgedessen sind auch die Berichte über die Erfolge nichtverwandter Transplantationen in der Literatur außerordentlich rar. Erst durch neue Ergebnisse von UNOS-Daten, aber auch unter dem Druck zunehmender Organknappheit ist eine neue Diskussion über die Verwendung von Organen auch nichtverwandter Spender entstanden. Erstaunlicherweise wird von Funktionsraten berichtet, die trotz fehlender Übereinstimmung im HLA-System günstiger als bei Transplantationen zwischen haploid-identischen Spender-Empfänger-Kombinationen sind (4, 5). Allerdings ist in der Bewertung Vorsicht geboten, denn erstaunlicherweise ist die HLA-Übereinstimmung weit höher, als es einer Zufallsverteilung entsprechen würde. In den aus Europa zur Verfügung stehenden Zahlen hat sich dieser Trend nicht bestätigt.
Diskussionen über die Ursache dieser guten Erfolge sind nicht abgeschlossen, und der Hinweis auf eine möglicherweise bessere Compliance kann kaum als alleinige Ursache angesehen werden. Welche anderen immunologischen Ursachen mitdiskutiert werden müssen, muß hier offenbleiben. Immerhin ist jedoch auch eine mögliche Desensibilisierung auf zellulärer Ebene zwischen Ehepartnern ein möglicher Erklärungsmodus.
In der Bundesrepublik Deutschland ist die Lebend-Organ-Spende von Nieren allenfalls für Kinder in breiterem Umfang akzeptiert und durchgeführt worden. Diesbezüglich hat besonders das Transplantationszentrum in Hannover von sehr positiven Erfahrungen berichtet. Die dort durchgeführten Transplantationen erfolgten aber vor allen Dingen unter dem Aspekt, gerade Kinder möglichst schnell mit einem voll funktionsfähigen Transplantat zu versorgen, um entstehende Probleme wie Wachstumsstörungen und Gedeih- und Entwicklungsstörungen von vornherein zu verhindern. Etliche Lebendtransplantationen wurden als sogenannte "pre-emptive transplantations" durchgeführt, also bereits kurz vor dem Eintreten der Dialyse-Pflichtigkeit (6). Das Freiburger Transplantationszentrum hat ein seit Jahren bestehendes Programm zur Lebendspende. Schon 1985 wurde ein Protokoll entwickelt, das umfangreiche Voruntersuchungen beim Organspender vorschreibt, um das Risiko des Spenders zu minimieren (Tabelle 1). Ein wesentlicher und wichtiger Punkt in der Voruntersuchung ist die Frage der Freiwilligkeit des Organspenders. Statt umfangreicher psychologischer Tests, die von vielen Patienten abgelehnt werden, erfolgt die Entscheidung mehr unter dem Gesichtspunkt eines Konsensus aller daran Beteiligten – Ärzte und auch des Pflegepersonals. Wenn einer der Beteiligten in den Gesprächen mit dem möglichen Organspender zu der Überzeugung kommt, daß dieser entweder unter einem besonderen psychologischen Druck steht, Zweifel an der Freiwilligkeit herrschen oder gar finanzielle Vereinbarungen im Hintergrund offenbar werden, erfolgt keine Transplantation.
Da für Nierentransplantationen eine möglichst große Übereinstimmung im HLA-System als eine wesentliche Voraussetzung zum Erfolg gilt, erfolgten in Freiburg Lebend-Transplantationen lediglich zwischen Eltern und Kindern als haploid-identische Transplantation oder zwischen Geschwistern dann, wenn diese entweder ebenfalls haploid- oder diploid-identisch waren. Fälle ohne Übereinstimmung auch zwischen Geschwistern wurden nicht transplantiert.
Unter rechtlichen Aspekten sind für Lebend-Transplantationen in jedem Fall besondere Voraussetzungen zu erfüllen. Gerade da es sich bei der Spender-Operation um einen Eingriff handelt, der nicht in den Rahmen eines allgemeinen Heilauftrages des Arztes fällt, ist hierfür eine besondere Sorgfalt bezüglich der Aufklärung und Einverständnis-Erklärung gefordert. Rechtlich wird aber nicht zwischen der Lebendspende von Verwandten und Nichtverwandten unterschieden, und auch in den neuesten Entwürfen des Transplantationsgesetzes bleibt die Möglichkeit einer Transplantation zwischen Nichtverwandten erhalten.
Unter Würdigung dieser rechtlichen Hintergründe und unter Beachtung der medizinischen Voraussetzungen, nämlich der Übereinstimmung im HLA-System, wurde bereits im Jahr 1986 eine Transplantation bei einer Patientin durchgeführt, deren langjährige Jugendfreundin sich zur Organspende bereit erklärt hatte und bei denen durch Zufall eine HLA-Identität auf sechs Loci, also eine Full-house-Identität festgestellt wurde. Dies ist der erste dokumentierte Fall einer Lebend-Nieren-Transplantation unter Nichtverwandten in Deutschland. Die Organempfängerin hatte damals in mehreren großen deutschen Transplantationszentren nachgefragt, ob jemand bereit sei, diese Transplantation durchzuführen, und wurde jeweils abschlägig beschieden.
Die jetzt aus den Vereinigten Staaten gemeldeten Erfolge der Transplantation unter Nichtverwandten haben jedoch zusammen mit Nachfragen von Patienten dazu geführt, die Position zu überdenken. Ergebnisse aus der Basler Arbeitsgruppe ermutigen, eine Transplantation auch bei nicht bestehender Übereinstimmung im HLASystem durchzuführen (7).
Insgesamt sind derzeit im Freiburger Zentrum zwölf Transplantationen bei Nichtverwandten durchgeführt worden. Alle Transplantate haben eine exzellente Funktion. Die Zahl der beobachteten Abstoßungskrisen ist gleich wie bei anderen Transplantationen; die der steroid-refraktären Abstoßungen und Notwendigkeit der Therapie mit polyklonalen oder monoklonalen Antiseren ist vergleichbar. Lediglich ein Fall einer schweren nicht immunologisch bedingten Komplikation bei einer Dritt-Transplantation mit spontaner DünndarmPerforation wurde beobachtet, konnte aber erfolgreich behandelt werden.
Aus den bisher gewonnenen Daten geht hervor, daß die Erfolgsaussichten der Transplantation unter Nichtverwandten gut sind. Auf donor-spezifische Bluttransfusionen wurde verzichtet. Die jeweiligen Organspender hatten von der Möglichkeit der Eigenblutspende Gebrauch gemacht; bei keiner der Operationen waren jedoch Blutkonserven erforderlich. Die Kalt-Ischämie-Zeit betrug im Mittel eine Stunde und 35 Minuten. Das immunsuppressive Protokoll war identisch mit dem generell angewandten Protokoll einer DreierTherapie mit Cyclosporin A, Azathioprin und Cortison.
Die Ursache, warum es trotz fehlender Übereinstimmung zu derartig guten Überlebensraten der Nichtverwandten-Transplantationen kommt, ist bisher unklar. Möglicherweise liegt der Grund in Ischämieschäden oder sonstigen Schädigungen in der Niere von verstorbenen Organspendern, die laborchemisch nicht erkannt worden sind und doch zu einer erheblichen Zerstörung von Glomerula geführt haben. Darüber hinaus ist bekannt, daß zirka zehn Prozent aller Leichennieren-Transplantate schwerwiegende entnahmetechnische Schäden aufweisen.
Insgesamt stellen Ehepartner und Lebensgefährten ein erhebliches Potential an möglichen Organspendern für Nierentransplantate dar. Gerade angesichts der Tatsache, daß viele Lebensbeziehungen durch chronische Erkrankung eines Lebenspartners ganz erheblichen Belastungen ausgesetzt sind, kann eine erfolgreiche Transplantation unter Nichtverwandten nicht nur aus gesundheitlichen, sondern auch unter psychologischen Gesichtspunkten einen Gewinn für eine Beziehung darstellen.
Bleibt damit doch beiden Partnern das Erleben chronischer Krankheit, permanenter Dialyse, Abbau der Lebenskräfte, Berentung und vieles mehr erspart. Die große Zurückhaltung unter vielen Transplantationschirurgen ist zumindest angesichts der jetzt veröffentlichten Ergebnisse der NichtverwandtenTransplantation kaum begründet.
Zweifellos müssen generelle Bedenken gegen eine Lebendspende unter Verwandten und/oder Nichtverwandten beachtet werden. Immerhin sollte aber jeder Dialyse-Patient auf die Möglichkeit einer solchen Transplantation als alternative Behandlungsform hingewiesen werden und nötigenfalls an ein Zentrum verwiesen werden, das bereit ist, solche Transplantationen durchzuführen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2756–2758
[Heft 43]


Literatur
1. Spital A, Unconventional Living Kidney Donors – Attitudes and Use Among Transplant Centers. Transplantation 1989, 48: 243–248, 2
2. Opelz G, CTS-Data, 1996
2. Narkun-Burgess DM, Nolan CR, Norman JE, Page WF, Miller PL, Meyer TW: Forty-five year follow-up after uninephrectomy. Kidney Int (United States) 1993; 43 (5): 1110–1115
4. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S: High Survival Rates of Kidney Transplants from Spousal and Living Unrelated Donors. JEJM 1995; 333 (6): 333–336
5. Cortesini R, Berloco P, Pretagostini R, Rossi M, Iapelli M, Caricato M, Poli L, Casciaro G, Vetere A, Bruzzone P, Marciani A, Trovati A, Bachetoni A, Cinti P, Renna E, Venettoni S, Pisani G, Carboni F, Alfani D: 94 Consecutive Living Unrelated Kidney Transplants: 8-Year Graft and Patient Actuarial Survival. Transpl Proc 1993; 25 (1): 1560–1562
6. Offner G, Hoyer PF, Meyer B, Pichlmayr R, Brodehl J, Pre-emptive renal transplantation in children and adolescents. Transpl Int 1993; 6: 125–128
7. Thiel G, Persönliche Mitteilung, 1996


Anschrift für den Verfasser:
Prof. Dr. med. Günter Kirste
Chirurgische Universitätsklinik
Sektion Transplantationschirurgie
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg

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