ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1996Betriebsführung im Krankenhaus: Arzt oder (und) Manager?

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Betriebsführung im Krankenhaus: Arzt oder (und) Manager?

Anheier, Herbert

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LNSLNS Unter dem Druck der Veränderungen im Krankenhaus, hervorgerufen durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), entwickelt sich der Krankenhausarzt zunehmend zum Manager. Dies ist eine Entwicklung, die zu hinterfragen lohnt und deren Nutzen für den Patienten fragwürdig ist. Rationalisierung der Abläufe allein kann die gewünschte Kostendämpfung nicht bewirken, es wird auch rationiert werden müssen. Die Rationierung muß aber, wenn überhaupt, von den Patienten gewünscht, von der Verwaltung bzw. dem Gesetzgeber vertreten werden.


Man hat Medizin studiert, um Arzt zu werden. Kranke wollte man heilen oder ihre Leiden lindern. Ein langes und aufwendiges Studium gab uns das Rüstzeug für die gewählte Aufgabe. Man wollte im Krankenhaus arbeiten, um sich nicht durch unternehmerische oder kaufmännische Aspekte in seiner ärztlichen Tätigkeit beeinflussen zu lassen. Chirurgie hat man als Fach gewählt, weil man glaubte, hier am ehesten die Wirkung seines Handelns zu erfahren. Der Weg dorthin war lang und bestimmt durch Verlust von Freizeit und Einsatz der ganzen Persönlichkeit. Die Familie und die eigenen Ansprüche an die Freizeitgesellschaft mußten zurückstehen hinter den Anforderungen des Berufs. Um als Chirurg gewissenhaft und mit dem Gefühl, für den Patienten das bestmögliche Ergebnis zu erzielen, operieren zu können – und nur so kann man guten Gewissens ärztlich tätig sein –, bedurfte es einer permanenten Weiter- und Fortbildung. Seit einigen Jahren füllt sich der Terminplan der Fortbildungsveranstaltungen zunehmend mit Themen, die mit ärztlicher Tätigkeit nichts mehr zu tun haben, sondern sich auf reine Verwaltungsaufgaben beschränken. Als Beispiel seien die Themen einer Fortbildungsveranstaltung – alle einem Programm entnommen – zitiert: Operative und strategische Weiterentwicklung des Krankenhausfinanzierungssystems; Neue Entgeltformen;
NeueAbrechnungsformen/mögliche Fehler; Fallpauschalen und Sonderentgelte; Qualitätssicherung/Zertifizierung der Krankenhäuser (Zertifikat A/B); Umfassendes Qualitätsmanagement; Einblick: Erfahrungsbericht der "AG Prozeßoptimierung"; Ausblick: Schadensverhütung: ein Segment des Qualitätsmanagements.
Nutzt eine Fortbildung mit diesen Themen den Patienten? Wem ist der Arzt verantwortlich? Kommen die Patienten in unser Krankenhaus als FP (Fallpauschale) oder SE (Sonderentgelt), um die Fallzahl zu steigern? Oder als Kranke, die individuell, bezogen auf ihre Erwartungen und Bedürfnisse, behandelt werden wollen?
Wie immer bei auftretenden Problemen in einer Entwicklung lohnt vielleicht ein Blick in die Vergangenheit. Noch dürften sich einige Ärzte daran erinnern, wie vor etwa 20 Jahren ein Krankenhaus geführt wurde. Es gab einen ärztlichen Direktor mit weitreichenden Kompetenzen, auch im wirtschaftlichen Bereich, und daneben oder darunter einen Verwaltungsleiter, der den Arzt in verwaltungstechnischen Aufgaben unterstützte. So konnte der für das Patientenwohl Verantwortliche auch die Strukturen schaffen, die für die Patientenversorgung notwendig waren. Offensichtlich ist mit den Jahren die Verwaltungsarbeit immer umfangreicher geworden (trotz EDV). In dem Maße, wie der Verwaltungsapparat wuchs, nahm der ärztliche Einfluß auf die Krankenhausorganisation ab – eine Entwicklung, die sicher von ärztlicher Seite zunächst begrüßt wurde, hatte man doch mehr Zeit, sich um die medizinische Versorgung seiner Patienten zu kümmern. Nachdem der wirtschaftliche Teil der Krankenhausverwaltung in die Hände von Ökonomen übergegangen war, zeigten sich die ersten Schwierigkeiten. Stellenpläne, sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich, wurden von der Verwaltung nach überregionalen Richtlinien und manipulierbaren Anhaltszahlen erstellt. Grundlagen für organisatorische Entscheidungen wurden Zahlenwerke, die um so umfangreicher wurden, je mehr Zeit zu deren Erstellung zur Verfügung stand (siehe Stellenpläne der Rehabilitationskliniken). Subjektive Einschätzung des Arbeitspensums durch den Verantwortlichen ist bedeutungslos geworden. Statt dessen wurden mit enormem Zeitaufwand Aufzeichnungen erstellt, mit denen die Betroffenen darlegen sollen, wieviel gearbeitet werden muß ("Pflegedokumentation"). Der Zeitaufwand für die Dokumentation geht für die Patientenversorgung verloren. Je mehr eine Schwester sich um die Patienten kümmert, desto weniger Zeit bleibt ihr für die Dokumentation. Die Arbeitszeit einer Stationsschwester ist heute weitgehend von Verwaltungsaufgaben ausgefüllt. Nach den jüngsten "Erkenntnissen" sollen sich auch der leitende Abteilungsarzt und auch der Assistent weit mehr um Management beziehungsweise organisatorische Aufgaben kümmern. Wer arbeitet dann noch unmittelbar für die Patienten? Trotzdem soll die Qualität der erbrachten Leistungen besser werden. Die Qualitätssteigerung soll also nicht durch intensiveren Einsatz der behandelnden Ärzte im medizinischen Bereich für den Patienten, sondern durch verstärktes Ma-nagement und eine externe Qualitätssicherung erzielt werden, und das in einer Zeit, in der sich innerhalb von zehn Jahren der Wissensstand verdoppeln soll. Aberwitzig? Nein, es war eine unwidersprochene Behauptung in einem Vortrag über strategische Weiterentwicklung der Krankenhäuser.
Arbeitszeitregelungen, Bereitschaftsdienst, Nachtwachen, Überstunden, das sind einige für die Patientenversorgung entscheidende Bereiche, die von der Krankenhausverwaltung bestimmt werden. Darin ist der ärztliche Direktor zwar vertreten, muß sich aber in der Entscheidung dem Mehrheitsbeschluß fügen. Die personelle Ausstattung im Nachtdienst eines "normalen" Krankenhauses dürfte der Öffentlichkeit kaum bekannt sein: eine Nachtwache für zwei Stationen. Selbst große Operationen müssen von höchstens zwei Ärzten abgewickelt werden, wobei dann schon kein Arzt mehr für die Versorgung der stationären Patienten und der Ambulanz zur Verfügung steht. Trotzdem ist der leitende Abteilungsarzt für die ordnungsgemäße Versorgung seiner Patienten verantwortlich (Organisationsverschulden).
Bei eingeschränkter Mitwirkung an Entscheidungen werden den Ärzten – teils vom Gesetzgeber, teils von den Verwaltungen – Aufgaben zugemutet wie Datenerfassung (ICPM, ICD), deutlich ausführlichere Patientenaufklärung vor operativen Eingriffen (zeitliche Vorgabe: 24 Stunden vor der Operation), Tumorregister, externe Qualitätssicherung. Hinzu kommen sollen nun noch Organisation und Dokumentation der Abrechnung nach Fallpauschalen beziehungsweise Sonderentgelten. Sollten die Klinikärzte einmal den Wunsch verspüren, streng nach den Vorschriften zu arbeiten – ein legitimer und das juristische Gewissen sehr beruhigender Wunsch – und auch noch in der regulären Arbeitszeit zu bleiben, so müßte sich die Zahl der Patienten annähernd halbieren (zwar nur geschätzt, aber sicher gut für Insider nachvollziehbar). Damit würde das Krankenhaus bei der jetzigen Art der Finanzierung in den Ruin steuern.


Interessenkonflikt
Jetzt soll der leitende Arzt in die wirtschaftliche Führung des Krankenhauses eingebunden werden. Dabei hat er Entscheidungen zu treffen und mitzutragen, die nicht durch medizinische Gesichtspunkte bestimmt werden. Es muß zwangsläufig zum Interessenkonflikt kommen. Sicher ist der leitende Abteilungsarzt am Fortbestand des Krankenhauses interessiert, er wird bemüht sein, wirtschaftlich zu arbeiten. Doch sein Ziel muß sein, den Patienten so effektiv wie möglich zu behandeln, wohingegen der Ökonom die Priorität meistens auf eine kostengünstige Behandlung legen wird. Diese beiden Gesichtspunkte sollen in der Person des Arztes vereinigt werden, der damit natürlich auch die Verantwortung übernähme. Damit ist aber der Konflikt zwischen ärztlichem Handeln und unternehmerischem Interesse nicht gelöst (vgl. Kasten).
Hinzu kommen mögliche Manipulationen von Faktoren, die für die Abrechnung des Krankenhauses oder für den Fortbestand der Fachabteilung von erheblicher Bedeutung sind. Zum Beispiel Fallzahlen: Durch veränderte Kriterien zur stationären Aufnahme kann der Klinikarzt die Fallzahl der Abteilung weitgehend selbst bestimmen. Selbst die Zahl von Operationen oder diagnostischen Maßnahmen werden auch von den Ärzten bestimmt. Stelle ich ganz enge Indikationen, oder werde ich je nach wirtschaftlicher Lage großzügiger in der Indikationsstellung? Hier zeigt sich deutlich die Gefahr, wenn ärztliches Verantwortungsbewußtsein durch wirtschaftliches Interesse korrumpiert wird.
Es wird zwar immer betont, daß der Arzt im Zweifelsfall die Entscheidung trifft, welche Behandlung einzuschlagen ist, aber wie soll er auf Dauer frei entscheiden, wenn er verantwortlich in die Wirtschaftlichkeit eingebunden wird. Dem Argument: "Dafür sind keine Mittel vorhanden", kann man nichts entgegensetzen. Der behandelnde Arzt soll als Feigenblatt vor den unausweichlich drohenden Rationierungsmaßnahmen der Kostenträger dienen. Wer hat nicht schon erlebt, daß sich ein Patient über eine, seiner Meinung nach unzureichende, Verordnung eines Arztes bei der Krankenkasse beklagt und dort hört: "Wir hätten das natürlich bezahlt, wenn Ihr Doktor das verordnet hätte"?
Es muß eine Trennung der Verantwortlichkeit für den ärztlichen und wirtschaftlichen Bereich im Krankenhaus geben: Kooperation ja, doch nur so weit, wie dies mit dem Gewissen vertretbar ist. Die Ärzte dürfen nicht dem Hochmut verfallen, allein die Entscheidung über Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit treffen zu wollen. Sie übernähmen dann eine von den Ökonomen gerne überlassene Verantwortung, die die Klinikärzte aber nicht übernehmen dürfen.
Empfehlung an die Krankenhausträger: Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basispflegesätze und Abteilungspflegesätze sind vielleicht geeignete Maßnahmen zur Kostendämpfung, nur lassen Sie uns Ärzte hier außen vor. Erstellen Sie Ihre Statistiken, machen Sie Ihre Kalkulationen; nur machen Sie sie selbst und übernehmen Sie auch die Verantwortung dafür. Es ist Ihre Aufgabe. Es darf nicht sein, daß wir immer mehr in wirtschaftliche Entscheidungen integriert werden, die wir nicht übersehen. Die Ärzte versuchen auch nicht, den Klinikträgern das Operieren beizubringen.
Krankheit ist für die Wirtschaft ein Kostenfaktor, für den betroffenen Menschen ein Leid und für den Arzt eine Aufgabe. Entsprechend unterschiedlich sind die Lösungsansätze und Empfindungen. Hier gibt es wenig Gemeinsames zwischen Ökonomen und Ärzten. Der Patient will sich aber auf seinen Arzt verlassen können. Dieses noch bestehende Vertrauen dürfen die Ärzte nicht enttäuschen. Sie müssen sich als Anwälte aller Patienten verstehen, die mit Recht den Einsatz aller Mittel zur Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Gesundheit als höchstes Gut verlangen.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Herbert Anheier
Chefarzt der Chirurgischen Abteilung
Brüderkrankenhaus St. Josef
Husener Straße 46
33098 Paderborn

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