ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2003Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz: „Rohfassung“ mit viel Sprengstoff

POLITIK

Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz: „Rohfassung“ mit viel Sprengstoff

Dtsch Arztebl 2003; 100(11): A-665 / B-567 / C-535

Rieser, Sabine; Maus, Josef

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LNSLNS Im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium kursiert ein erster – weitgehend ausformulierter – Vorentwurf für die Gesundheitsreform. Das Papier sei zwar noch nicht „abgestimmt“, heißt es, der Entwurf lässt aber die Richtung erkennen: die Zerschlagung der ambulanten Strukturen.
W enn Bundeskanzler Gerhard Schröder am Freitag im Bundestag zu seiner Regierungserklärung ans Rednerpult tritt, wird sicher auch seine an Grippe erkrankte Ge­sund­heits­mi­nis­terin wieder auf dem Damm sein. Die Krankheit hat ihr möglicherweise Muße zum Lesen verschafft, zum Beispiel der Rohfassung des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes. Darin haben Schmidts Referenten auf 253 Seiten in Paragraphen formuliert, was in den unlängst vorgelegten Eckpunkten nur sehr vage festgehalten war. Dieser Entwurf (Vermerk: „weder hausintern noch mit der Leitung abgestimmt“) wurde einigen Zeitungsredaktionen Ende Februar gezielt zugespielt. Doch Ulla Schmidt erklärte ausweichend, sie habe ihn noch gar nicht gelesen.
Das bräuchte sie insofern nicht, als die darin enthaltenen Vorgaben ihren Reformplänen erwartungsgemäß entsprechen, zum Teil allerdings sehr viel weiter gehen als bisher vermutet. So waren es bislang eher allgemeine Ankündigungen der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin, die nichts Gutes für die niedergelassenen Fachärzte erwarten ließen. Mit dem Bekanntwerden der Rohfassung ist die Zeit der Spekulationen jedoch vorbei. Ebenso akribisch wie emotionslos zeichnet der Entwurf den Weg vor, auf dem die ambulant tätigen Fachärzte über kurz oder lang aus den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) herausgelöst und einer ungewissen Zukunft überlassen werden sollen. Der von vielen befürchtete „Angriff von allen Seiten“ auf die Fachärzte hat begonnen – in der Begründung zum Gesetz wird das beschönigend als die „Beseitigung von Schnittstellenproblemen“ umschrieben.
Ulla Schmidt will den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen nur noch auf die hausärztliche Versorgung beschränken. Zu den Hausärzten zählen die Allgemeinärzte, Kinderärzte, Gynäkologen und Augenärzte. Für diese Arztgruppen soll es bei Kollektivverträgen mit den Krankenkassen bleiben. Alle übrigen, auch die Psychotherapeuten, genießen zwar eine Art von Bestandsschutz, sofern sie bereits zugelassen sind. Ihnen wird aber die Möglichkeit eröffnet, sich freiwillig aus der KV zu verabschieden, um durch Einzelverträge mit den Krankenkassen ihr Glück zu versuchen. Tun sie das, gibt es für sie kein Zurück mehr. Neue Fachärzte können nur noch über Einzelverträge mit den Kassen an der ambulanten Versorgung teilnehmen. Eine reguläre Zulassung ist nicht mehr vorgesehen.
Zulassung nur für fünf Jahre
Eine weitere gravierende Änderung beim Zulassungsstatus für Vertragsärzte beträfe Haus- und Fachärzte gleichermaßen. Geplant ist, die Zulassung als Vertragsarzt generell auf fünf Jahre zu befristen. Die Verlängerung der Zulassung soll dann von dem Nachweis einer „unabhängigen qualitätsgesicherten Fortbildung“ abhängig gemacht werden. Vertragsärzte, die diesen Nachweis nicht erbringen, würden dem Entwurf zufolge ihre Zulassung verlieren.
Für Sprengstoff könnten die geplanten Gesundheitszentren sorgen. Dabei handelt es sich um Einrichtungen in privater oder öffentlicher Trägerschaft (etwa in Form einer GmbH) mit angestellten Ärzten. Die Zentren können haus-, aber auch fachärztlich tätig werden, wobei die angestellten Hausärzte in der Bedarfsplanung und bei der Zulassung wie die freiberuflich niedergelassenen Kollegen zählen. Gesundheitszentren sollen sowohl Ärzte, die ihre Praxis aufgeben wollen, wie auch ganze Praxen übernehmen können – sogar in Gebieten, die wegen Überversorgung gesperrt sind. Für die in Gesundheitszentren tätigen Fachärzte gelten Einzelverträge mit den Krankenkassen.
Selbst in dieser Konstellation könnten die niedergelassenen Fachärzte immerhin noch auf die freie Arztwahl und die Treue ihrer Patienten bauen. Allerdings setzt die Rohfassung des Modernisierungsgesetzes auch hier den Hebel an, und zwar mit den Hausarztmodellen. Danach können Versicherte sich bei einem Hausarzt (oder hausärztlich tätigen Gesundheitszentrum) einschreiben. Sie werden dafür von der Zuzahlung zu Arzneimitteln bis auf eine geringfügige Gebühr pro Verordnungsblatt befreit. Für diese Versicherten gibt es dann keinen direkten Zugang zum Facharzt mehr – es gilt sowohl ein Überweisungsvorbehalt als auch die Berichtspflicht des Facharztes an den Hausarzt.
Während Hausärzte künftig grundsätzlich eine Kopfpauschale erhalten sollen, werden die Fachärzte nach Fallpauschalen und Leistungskomplexen honoriert. Auch hier findet sich in der Rohfassung ein Haken: „Die Vergütung (für fachärztliche Leistungen, Anm. der Redaktion) erfolgt in Abhängigkeit von der Beachtung bestimmter Leitlinien.“
Dahinter verbirgt sich der Qualitätsaspekt, für dessen Definition das geplante Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin maßgeblich sein wird. Die Begründung zum Gesetz beschreibt die Konsequenzen so: „Das heißt konkret, dass nicht mehr wie bisher im kollektivvertraglich organisierten System . . . jeder zugelassene Leistungserbringer an der Versorgung aller Versicherten teilnehmen kann, sondern die Krankenkassen erhalten das Instrumentarium, mengen- und qualitätsgesteuert und damit zielgenau die notwendigen Leistungen für ihre Versicherten zu einem angemessenen Preis einzukaufen.“
Immerhin erkennen die Autoren der Rohfassung hier selbst, welche Gefahr droht: Einkauf von Fachärzten durch die Krankenkassen zu Dumpingpreisen. Paradoxerweise kommen sie zu dem Schluss, dass es langfristig eine bundesweite, kassenartenübergreifende Institution geben müsse, welche den bisherigen Part der Kassenärztlichen Vereinigungen (Interessenvertretung) für die ambulant tätigen Fachärzte übernehmen könne. Daran lässt sich ablesen, was das zentrale Ziel des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes ist: die Zerschlagung der angeblichen Kartellmacht der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Dass KVen und KBV in Zukunft sehr viel weniger Einfluss haben sollen, lässt sich aus einer Vielzahl von Gesetzespassagen ablesen. Ein wichtiger Machtfaktor würde hingegen in Zukunft das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin. Es soll „für die Bewertung des medizinischen Nutzens und der Qualität sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen“ auf diversen Gebieten tätig werden:
c Bereitstellung von Informationen für Versicherte über Leistungen, Qualität und wissenschaftliche Erkenntnisse in der ambulanten und stationären Versorgung;
c Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien und pflegerischen Standards für ausgewählte Krankheiten;
c Erstellung von wissenschaftlichen Arbeiten und Stellungnahmen zur Qualität von GKV-Leistungen;
c Abgabe von Empfehlungen an die Bundesausschüsse, die bislang Richtlinien erlassen, um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten;
c Abgabe von Empfehlungen zur Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen für den Nachweis der Fortbildungspflicht der Ärzte – an ihre Erfüllung würde der Bestand der Zulassung gekoppelt;
c Abgabe von Empfehlungen an die GKV-Spitzenverbände über Referenzarzneimittel zur Bildung eines vorläufigen Festbetrags;
c von 2005 an Abgabe von Empfehlungen, für welche chronischen Krankheiten Disease-Management-Programme entwickelt werden sollten und welche Anforderungen an diese zu stellen sind.
Das Zentrum werde „eine wichtige Hilfestellung für die Selbstverwaltung“, kündigen die Autoren des Rohentwurfs im Begründungsteil an. Man kann es auch anders lesen: Die Definitionsmacht über Art und Umfang der medizinischen Versorgung in Deutschland läge letztlich beim Zentrum, wenn auch den Krankenkassen neue Spielräume eröffnet werden und die Bundesausschüsse erhalten bleiben. Ihre Macht wird jedoch deutlich begrenzt. Ein Beispiel: Keiner der Ausschüsse darf in Zukunft eine eigene Empfehlung abgeben, wenn das Zentrum angekündigt hat, sich in Kürze zum selben Thema äußern zu wollen.
Finanzierung aus Steuern
Wie viel Gestaltungsmacht das Zentrum entfalten könnte, hinge allerdings auch von seiner Finanzausstattung ab. Bezahlt werden soll es durch Steuermittel. Zweiter entscheidender Faktor wäre, wen das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit (BMGS) in das Direktorium beruft. Es soll sich aus einem Direktor, dem Stellvertreter und einem fünfköpfigen wissenschaftlichen Beirat zusammensetzen, auf dessen Unabhängigkeit Wert gelegt wird.
Einfluss würde zudem das Kuratorium des Zentrums ausüben. Darin wird neben diversen Repräsentanten wesentlicher gesellschaftlicher Gruppen einem Vertreter der Ärzteschaft Sitz und Stimme zugestanden. Das Kuratorium soll der Rohfassung des Gesetzentwurfs zufolge über Aufgaben und vor allem über die Prioriätensetzung des Zentrums entscheiden.
Sitze und Stimmen dort sind auch für die Vertreter von Patientenorganisationen vorgesehen. Dies ist ein Beispiel für die geplante Ausweitung ihres Einflusses in verschiedenen Gremien, auch den Bundesausschüssen beispielsweise. Wie umfangreich die Erweiterung von Patientenrechten und -souveränität mithilfe des jüngsten Gesetzes ausfallen wird, bleibt abzuwarten. Angekündigt ist all dies seit dem Antritt der rot-grünen Regierungskoalition – ohne Folgen. Festgelegt wird darüber hinaus erneut, einen zuständigen Patientenbeauftragten zu etablieren. Aufschlussreich sind ebenso die Passagen, die sich mit der zukünftigen Arzneimittelversorgung befassen. Auch hier wird deutlich, welch übergroßen Einfluss das Zentrum nehmen könnte. Es würde in Zukunft „Empfehlungen zum Nutzen einschließlich seiner finanziellen Bewertung sowie zur Anwendung der Arzneimittel“ an die Bundesausschüsse abgeben. Diese würden grundsätzlich im Fall einer Erstzulassung eines patentgeschützten Mittels abgegeben, ebenso aber für Medikamente, „die von erheblicher Bedeutung für die Patientenversorgung sind oder erhebliche Ausgaben verursachen“. Dass hier Spielraum für politisch motivierte Vorgaben ist, wird an mancher Kleinigkeit deutlich. So kann das BMGS das Zentrum „beauftragen“, während die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV nur „um Empfehlungen bitten“ könnten. Zudem soll dem Zentrum für eine Überprüfung seiner Empfehlungen ein Zeitraum von bis zu drei Jahren eingeräumt werden.
Ernst machen will Ulla Schmidt mit ihrer Ankündigung, in Zukunft den Versandhandel von Medikamenten zuzulassen und den Besitz von bis zu fünf öffentlichen Apotheken in einer Hand zu genehmigen. Zudem sollen den Krankenkassen weitergehende Verhandlungsmöglichkeiten mit den Arzneimittelherstellern eingeräumt werden.
Der Rohentwurf enthält zudem zahlreiche Passagen zu Datenschutz und
-transparenz. Geplant ist die Einführung von Quartals-Patientenquittungen „auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form“, für die der Versicherte pro Quartal einen Euro plus Versandkosten bezahlen müsste. Die bisherige Krankenversichertenkarte soll bis spätestens 2006 zur elektronischen Gesundheitskarte erweitert werden. Zahlreiche weitere Vorgaben zielen im Grundsatz darauf, die Vielzahl der im Gesundheitswesen erhobenen Daten „versichertenbeziehbarer“ als bisher zu machen. Um gleichzeitig dem Datenschutz der Versicherten Rechnung zu tragen, sind entsprechende Verfahren (Pseudonymisierung) sowie Institutionen vorgesehen (Vertrauensstelle, Datenaufbereitungsstelle). Sabine Rieser, Josef Maus
Die Rohfassung des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes im Internet: www.aerzteblatt.de/plus1103
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