Therapeutische Sofortmaßnahmen und Behandlungsstrategien bei Bißverletzungen

In der Bundesrepublik ist jährlich von 30 000 bis 50 000 Bißverletzungen auszugehen. Oft liegen nur Bagatellverletzungen vor. Jedoch bedingen im Einzelfall der lokale Gewebeschaden, das potentielle Infektionsrisiko oder bereits eingetretene Komplikationen eine dringliche Behandlungsindikation. Die dem individuellen Fall angepaßte chirurgische Sanierung kann häufig die Spätfolgen minimieren. Am häufigsten sind die oberen Extremitäten betroffen.

Die Inzidenz der Bißverletzungen wird für Europa und die USA mit 175 bis 740 / 100 000 Einwohner angegeben (2, 27, 33, 46, 65). Zu berücksichtigen ist jedoch eine erhebliche Dunkelziffer, etwa die Hälfte der Verletzungen werden nicht ärztlich behandelt (37, 44, 46). Für Deutschland liegen keine umfassenden Häufigkeitsangaben aus dem Gesundheitssystem vor. Nach Angaben des Deutschen Städtetages wurden für den Zeitraum von 1987 bis 1990 aus 102 Städten insgesamt 16 179 Zwischenfälle gemeldet (25, 66). Berichte in den Medien sprechen von 35 000 Hundebissen bei 3,8 Millionen registrierten und etwa eine Million "unversteuerten" Hunden in der Bundesrepublik (61, 66), davon sollen etwa 8 500 auf Gesichtsbißverletzungen entfallen (31, 38). Nach Angaben der Deutschen Versicherungswirtschaft aus dem Zeitraum 1959 bis 1990 starben im Jahresdurchschnitt 1,4 Menschen durch Hundebisse (54). Nach anderen Quellen wird die Zahl der Todesfälle mit 12 pro Jahr angenommen (26, 38). Für die USA wird für die Jahre 1977 bis 1988 von 157 Todesfällen durch Hundebißverletzungen berichtet (46, 58).
Etwa ein bis zwei Prozent der Patienten von Notfallaufnahmen suchen diese wegen Bißverletzungen auf (5, 14, 17, 43). Liegen in der Hälfte triviale Verletzungen vor, so bedürfen etwa zehn Prozent eines chirurgischen Verschlusses. Bei etwa ein bis zwei Prozent der vorstelligen Patienten verlangen die Schwere der primären Verletzung oder eingetretene Komplikationen die weitere stationäre Betreuung (1, 5, 14, 17, 36). In 50 bis 74 Prozent der Fälle sind Patienten im Kindesalter betroffen (38, 49, 54, 57, 59).
In Abhängigkeit von der berichtenden Klinik sind meist die oberen Extremitäten, insbesondere die Hände oder Kopf und Nacken, hier überwiegend die zentralen Gesichtsregionen (Nase, Lippen, Wangen) oder Ohren, betroffen. Bisse an Körperstamm und unteren Extremitäten folgen in der Häufigkeit (5, 17, 36, 38, 57). Einzelfallberichte liegen über Hundebißverletzungen des männlichen Genitale vor (50, 70). In 80 bis 90 Prozent der Bißverletzungen sind Hunde die Verursacher (14, 38, 57, 69). Seltener kommen Katzen- oder Menschenbisse, gefolgt von Nagetier, Pferde- und Affenbissen zur Beobachtung (14, 17, 41, 54). In der überwiegenden Zahl der Publikationen verursachen Schäferhunde die häufigsten Hundebißverletzungen. In unterschiedlicher Häufigkeit und Reihenfolge wurden Bisse durch Rottweiler, Bernhardiner, Dackel, ChowChow beobachtet. Kampfhunde spielen zahlenmäßig bei Hundebißverletzungen eine untergeordnete Rolle (10, 16, 37, 46, 54, 66). In den meisten Fällen ist der beißende Hund den Opfern bekannt, bei der Hälfte handelt es sich sogar um ein Familienmitglied des Hundehalters (14, 20, 54, 57, 66). Aus Sicht des Hundes liegt meist ein "menschliches Fehlverhalten" dem Biß zugrunde. In 35 bis 44 Prozent wurde das Tier geärgert, erschreckt oder beim Fressen gestört (54).

Klinik
Aus der lokalen Krafteinwirkung bei Hundebissen von 50 bis 100 kg/cm2 resultiert eine lokale Gewebequetschung mit großen Bereichen avitalen Gewebes (1, 5, 21, 36, 37, 38, 46). Folge dieser Gewalteinwirkung sind typische Verletzungsmuster, die von oberflächlichen Schürfwunden bis zu Ablederungen mit erheblichen Substanzdefekten einschließlich Knochenbeteiligungen reichen (38, 45). Neben perforierenden Schädelverletzungen sind auch Abbißverletzungen beschrieben (35, 37, 45). Katzen verursachen zumeist punktionsartige Verletzungen mit tiefer Inokkulation von Tierspeichel; insbesondere an den Händen können Penetrationen von Periost und Gelenken auftreten (37). Die Okklusion von Zähnen durch Menschenbisse führt neben der Gewebepenetration auch zu Quetschungen des Gewebes. Zu unterscheiden hiervon sind indirekte Verletzungen durch Faustschlag gegen die Zähne. Dies führt typischerweise zur Mitverletzung der Gelenkkapsel der Langfingergrundgelenke und -grundphalangen. Verschiedene Versuche einer Klassifikation von Bißverletzungen wurden unternommen, ohne jedoch im Schrifttum allgemeine Anerkennung zu erlangen (Tabelle 1 und 2). Neben der Bedrohung durch die Bißverletzung an sich kommt den konsekutiven Infektionskrankheiten eine große Bedeutung zu (38). Während in unseren Regionen die früher bedeutungsvollsten Infektionskrankheiten Tollwut und Tetanus nur noch eine untergeordnete Rolle spielen (37, 38, 41, 48), sind heutzutage die Infektionen durch die normalen oralen Keime von Hund, Katze und Mensch führend. Diese treten in Abhängigkeit von der verletzten Körperregion in unterschiedlicher Häufung (2 bis 30 Prozent) auf (8, 21, 24, 39, 45, 71). Nicht unerwähnt bleiben soll, daß in jüngerer Vergangenheit von zwei Fällen der HIV-Übertragung durch Menschenbißverletzung berichtet wurde (63, 67).
Menschenbissen wird ein hohes Infektionspotential zugeschrieben, auch in neueren Publikationen wird von Infektionsraten in 20 bis 25 Prozent berichtet (21, 40). Dies wird im Zusammenhang mit der Häufigkeit
b-Laktamase-resistenter, anaerober Bakterien in der humanen Mundflora erklärt (21); andererseits sind die meist verletzten Körperregionen (Hände) als besonders infektgefährdet anzusehen. Katzenbisse sind aufgrund der punktionsartigen Bißwunde mit tiefer Inokkulation von Keimen von einer hohen Infektrate begleitet (17, 30, 36, 42, 57).
Infektzeichen stellen sich meist innerhalb der ersten 24, längstens 72 Stunden ein. Lokale Symptome wie Rötung, Spannungsgefühl und Schwellung sind nur selten von Allgemeinsymptomen wie Fieber begleitet (17, 36). Septikämien und Zeichen der Verbrauchskoagulopathie wurden in Einzelfällen jedoch auch berichtet (5, 21). Chronische Infekte im Sinne einer Osteitis oder Osteomyelitis entstehen durch direkte Bißinokkulation der Erreger durch das Periost oder per continuitatem aus der Weichteilinfektion (17).

Mikrobiologie
Ein primärer Wundabstrich kann unterlassen werden, da die eine Infektion verursachenden Keime selten in diesem nachgewiesen werden (8, 17). Stellen sich jedoch in der Folgezeit Symptome einer lokalen Infektion ein, sollten aerobe wie anaerobe Kulturen zur Bestimmung des Keimspektrums mit Austestung der Antibiotikaresistenz erfolgen (1, 21).

Therapie
Die Behandlungsstrategien der zurückliegenden Jahre waren geprägt von der Vorstellung einer potentiellen Infektgefährdung von Bißverletzungen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, daß eine Unterscheidung in sogenannte "low-risk" und "high-risk"-Verletzungen vorgenommen werden kann (Tabelle 3).
Verschiedene Modalitäten der Therapie sind zu diskutieren:
! die Rolle der lokalen Wundspülung,
! das Ausmaß des lokalen Wunddebridement,
! der Verschluß oder Nicht-Verschluß der Wunde,
! die "prophylaktische" Antibiotikatherapie,
! der Impfschutz.
Von grundsätzlicher Erwägung ist, daß Bißverletzungen zunehmend juristisch Folgen nach sich ziehen. Somit ist verstärkt auf eine genaue schriftliche, gegebenenfalls fotographische Dokumentation hinzuweisen (20, 21, 46). Zum Ausschluß von inokkulierten Fremdkörpern (Zähne, Futtermaterial) und Knochenverletzungen sollte eine radiologische Untersuchung erfolgen (5, 20, 41, 51). Diese ist insbesondere bei Bißverletzungen am kindlichen Kopf zu fordern, um Schädelpenetrationen auszuschließen.
In Abhängigkeit von der Lokalisation und der Ausdehnung der Bißverletzungen ist eine interdisziplinäre, fachübergreifende Versorgung der Opfer anzustreben. Die Qualität der Erstversorgung ist für die funktionellen und ästhetischen Spätergebnisse von entscheidender Bedeutung (39, 54). Diese sollte daher unter optimalen Bedingungen erfolgen. Generell bei Kindern sowie bei Erwachsenen in Abhängigkeit vom Befund und der voraussichtlichen Operationsdauer ist eine Versorgung in Allgemeinnarkose zu empfehlen.

Wundspülung
Ein unverzichtbarer Bestandteil der lokalen Wundversorgung besteht in der ausgiebigen Spülung der Bißverletzungen (20, 41, 43). Verschiedene Autoren empfehlen die Verwendung desinfizierender Lösungen (1, 5, 17, 18, 38, 43, 46, 71), entscheidender erscheint jedoch die ausreichende Dauer und Intensität der Spülung, gegebenenfalls unter Druck. Auch Punktionsbißverletzungen können dieser Spülung zugeführt werden. Bewährt hat sich in diesen Fällen die Verwendung von Infusionskathetern, die durch den Bißkanal in die Tiefe des Gewebes eingeführt werden. Unter Druck spült die verwendete Flüssigkeit inokkuliertes Material aus der Wunde (46).

Debridement
Ein Debridement von Punktions-Bißverletzungen wird kontrovers diskutiert (1, 5, 53, 61). Liegen avitale Wundränder vor, sollten diese sparsam exzidiert werden. Bißverletzungen an der Hand, dem Fuß oder Gesicht sollten nach Inspektion und ausgiebiger Spülung unter maximalem Gewebeerhalt nur von eindeutig avitalen Gewebeanteilen befreit werden (5).

Wundverschluß
Immer noch kontrovers diskutiert wird der Verschluß von Bißwunden. Während sich in den vergangenen Jahren der primäre Verschluß von Bißwunden im Gesicht weitgehend durchgesetzt hat, wird auf einen Verschluß derartiger Bißwunden an anderen Körperregionen meist verzichtet. Dies verwundert um so mehr, als bereits 1989 eine prospektiv randomisierte Studie zum primären Wundverschluß von hundebißbedingten Rißwunden veröffentlicht wurde. Die Autoren behandelten 96 Patienten mit 169 Rißwunden nach Hundebissen mittels chirurgischem Debridement und lokaler Wundspülung. 92 Wunden wurden primär durch Naht verschlossen und 77 Wunden offen behandelt. Die Patienten erhielten keine prophylaktische Antibiose. Insgesamt traten 13 Wundinfektionen auf, was einer Gesamtinfektionsrate von 7,7 Prozent entspricht. Sieben Infekte wurden nach Nahtverschluß und sechs nach offener Behandlung beobachtet. Damit zeigte sich für die Infektionsrate kein signifikanter Unterschied in den Therapiegruppen. Signifant erhöht (p < 0,01) in beiden Behandlungsgruppen war jedoch die Infektionsrate bei Handverletzungen gegenüber anderen Körperregionen.
Erwähnenswert bei der Studie ist zum einen, daß 55 Prozent der Verletzungen kleiner als ein Zentimeter waren, zum anderen, daß die mittlere Zeitdauer zwischen Verletzung und ärztlicher Behandlung bei 2,5 Stunden lag. Eine erhöhte Infektionsrate wurde beobachtet, wenn diese Verzögerung mehr als zehn Stunden betrug (43).
Callaham verzeichnet in einer retrospektiven Untersuchung für primär verschlossene Wunden eine Infektionsrate von 2,9 Prozent, verglichen mit einer Infektionsrate von 25 Prozent für eine offene Behandlung von Bißwunden (6). Eine daraus resultierende prospektive Studie konnte aufgrund der geringen Fallzahlen jedoch keine Signifikanz aufzeigen (7). Trotz dieser Studienergebnisse umschließt das Spektrum der Therapieempfehlungen bezüglich eines Wundverschlusses in der Literatur weiterhin vollständig konträre Meinungen (53). Liegen nur Bißkanäle vor, so soll die Spontanheilung abgewartet werden (36, 59, 62). Bei ausgedehnteren Verletzungen ohne Substanzdefekt reicht das Spektrum der Therapievorschläge von einer ausgiebigen Wundrandexzision ohne Primärnaht (56), einer obligaten Wundrandexzision mit primärer Naht (49, 59) über die primäre Naht nach Exzision von Nekrosen und gequetschtem Gewebe (10, 11, 23, 64) bis hin zur Primärnaht mit maximalem Gewebeerhalt (52, 54, 59, 62). Eine weitere Beeinflussung der Therapieentscheidung erfolgt durch den Zeitfaktor. So könnte innerhalb einer 8- oder 12-Stunden-Grenze nach Säuberung ein primärer Nahtverschluß der Wunden vorgenommen werden. Jenseits dieser Grenze sollte auf einen Verschluß verzichtet werden (36). Bei Lokalisation im Gesicht wird einerseits ein spannungsfreier Wundverschluß unter Verwendung von Subkutannähten, lokaler Hautverschiebung und Sofortrekonstruktion von Defekten empfohlen (54). Andere plädieren dafür, daß auf Subkutannähte nach Möglichkeit verzichtet werden soll (38, 71).
Bei Bißverletzungen im Gesichtsbereich ist man in den letzten Jahren einheitlich dazu übergegangen, eine primäre Wundversorgung vorzunehmen (37, 47). Ausgangspunkt für diesen therapeutischen Wandel war die Studie von Callaham 1978 (6). Diese wies nach, daß Hundebißverletzungen im Gesichtsbereich mit einem Infektionsrisiko von vier Prozent belastet sind und demnach als "low-risk”-Gruppe eingestuft werden konnten. Liegen Substanzdefekte vor, so wird zur lokalen Adaption der Wundränder beziehungsweise zur temporären Abdeckung geraten, um die Rekonstruktion sekundär nach Wundheilung vorzunehmen (11, 28, 54).
Während einige Autoren die Replantation abgetrennter Gewebe- oder Organteile im Kopfbereich befürworten (38), stellen andere die schlechten Ergebnisse einer solchen Replantation in Aussicht und favorisieren eine primär plastische Rekonstruktion (54).
Liegen umfangreiche Gesichtswunden oder gar -defekte vor, so ist nach Primärbehandlung die stationäre Beobachtung zu empfehlen (5).
Bißverletzungen der Hand sind mit einer hohen Infektionsrate belastet, da bradytrophes Gewebe oft mitverletzt ist (5). Die ausgiebige Exploration in Narkose und Blutleere hat die Mitverletzung von Nerven und Sehnen auszuschließen. Nach Exploration, ausgiebiger Spülung und Debridement lediglich avitalen Gewebes kann der primäre Defektverschluß erfolgen (5, 41). Die anschließende Ruhigstellung der Extremität und erhöhte Lagerung ist obligat (41, 43).
Im Falle der verzögerten Vorstellung (> 24 Stunden) oder gar von Vorliegen lokaler Infektzeichen ist nach entsprechender handchirurgischer Versorgung die intravenöse Antibiotikatherapie durchzuführen (5) (Abbildung 1).

Antibiose, Tetanus-, und Tollwutimmunisierung
Einigkeit besteht über den Einsatz einer systemischen Antibiotikatherapie bei infizierten Bißverletzungen. Bis zum Erhalt des ausgetesteten Antibiogramms hat diese empirisch gemäß den zu erwartenden Bakterienspezies zu erfolgen (37, 46). Zumeist empfohlen wird die Verwendung von b-Laktamase-stabilen Penicillinen oder Kombinationen (Amoxicillin und Clavulansäure) (1, 37). Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie aus dem komplexen Zusammentreffen mehrerer Faktoren resultiert. Absorption, Gewebekonzentration (die nicht mit dem Serumspiegel übereinstimmen muß), der körpereigene Immunstatus und die gegenseitige Beeinflussung der meist vorhandenen bakteriellen Mischflora sind für die Effektivität der Behandlung verantwortlich zu machen.
Basierend auf einer Studie von Goldstein et al. 1984 wird die Kombination von Amoxicillin und Clavulansäure als potente Antibiotikakombination zur Behandlung infizierter Bißwunden empfohlen. Einschränkend zu dieser Studie ist zu sagen, daß sie ein breites Spektrum von Verletzungen umfaßte; neben Tier- und Menschenbissen waren nichtinfizierte wie auch infizierte Wunden eingeschlossen. Der Vergleich von Amoxicillin/Clavulansäure gegenüber Penicillin mit oder ohne Dicloxacillin konnte jedoch keinen statistisch signifikanten Behandlungsunterschied aufzeigen. Zudem ist zu berücksichtigen, daß Nebenwirkungen unter Amoxicillin/Clavulansäure bei 46 Prozent der Patienten zur Beobachtung kamen (9, 19).
Eine prophylaktische Gabe von Antibiotika wird sehr kontrovers diskutiert (18, 22, 29, 34, 37, 60, 68). Eine Prophylaxe im wörtlichen Sinne wird dabei jedoch nicht betrieben. Die Inokkulation bakterienhaltigen Speichels hat meist schon Stunden vor der ärztlichen Versorgung stattgefunden. Lediglich Zeichen der manifesten Infektion liegen noch nicht vor. Zudem ist zu unterstellen, daß eine orale Einnahme aufgrund der Absorptionskinetik der verabreichten Antibiotika zu einer nochmaligen Verzögerung führt. Bevor Gewebespiegel am Ort des Geschehens erreicht sind, vergehen weitere Stunden. Eine Verkürzung dieser Zeitdauer wäre lediglich durch eine intravenöse Applikation zu erzielen.
Vor diesem Hintergrund sind die Studien, die zu diesem Thema veröffentlicht wurden, zu betrachten (Tabelle 4).
Im allgemeinen war keine statistisch signifikante Reduktion der Infektionsraten in diesen Untersuchungen zu verzeichnen. Lediglich in Subgruppen von Patienten mit speziellen Verletzungsmustern, so beispielsweise bei Handbißwunden, konnte eine Minderung der Infektionsraten festgestellt werden.
Die meisten Autoren beschränken die "prophylaktische" Antibiotikagabe auf "Hoch-Risiko-Fälle". Darunter werden meist immungeschwächte Patienten, Kinder unter zwei Jahren sowie periorbitale Verletzungen und Wunden, die älter als 12 oder 24 Stunden sind, subsumiert (17, 38). Andere sehen die Indikation für eine prophylaktische Antibiotikagabe in einem bestehenden Diabetes mellitus, einem peripheren arteriellen Verschlußleiden oder nach stattgehabter Splenektomie oder künstlichen Herzklappen (1). Ebenso wird eine Prophylaxe befürwortet bei Handbißverletzungen, Punktionsbißverletzungen und "schmutzigen" Bißwunden jeder Lokalisation (1, 17). Menschliche Bißwunden sind nicht a priori aufgrund einer virulenteren Bakterienbesiedlung als infektgefährdeter einzustufen. Die in der Literatur zum Teil höheren Infektionsraten ergeben sich vielmehr aufgrund der Verletzungsregion, die bevorzugt an den Händen zu finden ist. Somit ist entsprechend den Ausführungen bei Tierbißverletzungen zu verfahren.
Die Anamnese hat über den aktuellen Immunisierungsgrad gegen Tetanus Auskunft zu geben. Bei entsprechender Anamnese ist eine grundsätzliche Immunisierung unnötig (38). Ist diese jedoch unsicher, so ist die vollständige Immunisierung zu fordern.
Trotz der sehr niedrigen Inzidenz der menschlichen Tollwutinfektionen (von 1950 bis 1974 wurden 42 Fälle in der Bundesrepublik Deutschland gemeldet) stellt der Hund im Gegensatz zu den viel bekannteren Wildtierbissen die potentiell größte Infektionsquelle für den Menschen dar (38, 42, 46). Deshalb ist die strenge Einhaltung des anerkannten postexpositionellen Immunisierungsschemas zwingend erforderlich (38). Soweit noch unbekannt, sollte immer versucht werden, den Impfstatus des verursachenden Hundes in Erfahrung zu bringen (1, 46). Bei unbekanntem Impfstatus sollte der betreffende Hund einer zehntägigen veterinärmedizinischen Beobachtung unterzogen und ansonsten streng nach den gängigen Regeln zur Tollwutprophylaxe vorgegangen werden (15, 29, 37, 38).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2776–2780
[Heft 43]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Michael Gawenda
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln

Literatur

1. Anderson CR: Animal bites - Guidelines to current management. Postgrad Med 1992; 92: 134-149

2. Berzon DR, Farber RE, Gordon J, Kelley RB: Animal bites in a large city - a report on Baltimore, Maryland. Am J PH 1972; 62: 422-426

3. Boenning DA, Fleisher GR, Campos JM: Dog bites in children: epidemiology, microbiology, and Penicillin prophylactic therapy. Am J Emerg Med 1983; 1: 17-21

4. Brook I: Microbiology in human and animal bite wounds in children. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 29-32

5. Brook I: Human and animal bite infections. J Fam Pract 1989; 28: 713-718

6. Callaham ML: Treatment of common dog bites: infection risk factors. J Am Coll Emerg Physicians 1978; 7: 83-87

7. Callaham ML: Prophylactic antibiotics in common dog bite wounds: A controlled study. Ann Emerg Med 1980; 9: 410-414

8. Callaham M: Dog bite wounds. JAMA 1980; 244: 2327-2328

9. Callaham M: Controversies in antibiotic choices for bite wounds. Ann Emerg Med 1988; 17: 1321-1330

10. Chait LA, Sptz L: Dog bite injuries children. South Afr Med J 1975; 49: 718-720

11. Dieckmann J, Machtens E: Chirurgische Versorgung von frischen Bißverletzungen im Bereich des Gesichtes. In: Jungbluth KH, Mommsen U (Hrsg): Plastische und wiederherstellende Maßnahmen bei Unfallverletzungen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1984; 113-120

12. Dire DJ, Hogan DE, Walker JS: Prophylactic oral antibiotics for low-risk dog bite wounds. Ped Emerg Care 1992; 8: 194-199

13. Elenbaas RM, McNabney WK, Robinson WA: Prophylactic oxacillin in dog bite wounds. Ann Emerg Med 1982; 11: 248-251

14. Feder HM, Shanley JD, Barbera JA: Review of 59 patients hospitalized with animal bites. Pediatr Infect Dis 1987; 6: 24-28

15. Fritz G: Zur Versorgung von Verletzungen durch Hundebisse. Wien Klin Wochenschr 1972; 84: 12-16

16. Gershman KA, Sacks JJ, Wright JC: Which dogs bite? A case-control study of risk factors. Pediatr 1994; 93: 913-917

17. Gnehm HE, Bandi E, Pochon JP: Tierbißverletzungen und lokale Wundinfekte bei Kindern. Ther Umschau 1986; 43: 546-549

18. Goldstein EJC, Citron DM, Finegold SM: Dog bite wounds and infections: a prospective clinical study. Ann Emerg Med 1980; 9: 508-512

19. Goldstein EJC, Reinhardt JR, Murry PM: Animal and human bite wounds: A comparative study: Augmentan vs penicillin ± dicloxacillin. A special report. Postgrad Med 1984; 56: 105-110

20. Goldstein EJC, Richwald GA: Human and animal bite wounds. AFP 1987; 36: 101-109

21. Goldstein EJC: Management of human and animal bite wounds. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1275-1279

22. Gonnering RS: Orbital and periorbital dog bites. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1987; 7: 171-180

23. Gournet C: Les morsures (apropos de 84 observations). Ann Chir Plast 1973; 18: 355-361

24. Graham WP, Calabretta AM, Mier SH: Do bites: Am Fam Physician 1977; 15: 132-137

25. Hamann W: Zur Problematik eines Führerscheins für Hundehalter. Deutsche Verwaltungspraxis 1990; 6: 178-183

26. Harnack von GA: Unfallverhütung im Kindesalter. Wien Med Wochenschr 1977; 127: 587-594

27. Harris D, Imperato P, Oken B: Dog bites -An unrecognized epidemic. Bull N Y Acad Med 1974; 50: 981- 984

28. Hartmann N, Schmitz R: Bißverletzungen im Gesichtsbereich - Folgen, chirurgische Versorgung und Spätergebnisse. In: Pfeifer G (Hrsg): Die Ästhetik von Form und Funktion in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1985: 315-320

29. Hawkins J, Paris PM, Stewart RD: Mammalian bites: Rational approach to management. Postgrad Med J 1983; 73: 52-64

30. Helm EB, Stille W: Über die Erreger bei infizierten Tierbissen. Münch Med Wschr 1972; 114: 922-924

31. Herbert I, Buenger B: Hundebißverletzungen im Kopf-Hals-Bereich. Laryngol Rhinol Otol 1986; 65: 92-95

32. Jones DA, Stanbridge TN: A clinical trial using co-trimoxazole in an attempt to reduce wound infection rates in dog bites wounds. Postgrad Med J 1985; 61: 593-594

33. Karlson T: The incidence of facial injuries from dog bites. JAMA 1984; 251: 3265-3266

34. Kenevan RJ, Gottlieb V, Rich JD, Muench AG: A dog bite injury with involvement of cranial content: Case report. Milit Med 1985; 150: 502-504

35. Klein DM, Cohen MF: Pasteurella multocida brain abcess following perforating cranial dog bite. J Pediatr 1978; 92: 588-589

36. Klein JD: Animal bite infections. Del Med Jrl 1989; 61: 17-20

37. Kuntz P, Pieringer-Müller E, Hof H: Infektionsgefährdung durch Bißverletzungen. Dt Ärztebl 1996; 93: 969- 772 [Heft 15]

38. Lackmann GM, Isselstein G, Töllner U, Draf K: Gesichtsverletzungen durch Hundebisse im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 1990; 138: 742-748

39. Lackmann GM, Isselstein G, Töllner U, Draft K: Surgical treatment of fascial dog bite injuries in children. J Cranio-Max Fac Surg 1992; 20: 81-86

40. Lee MLH, Buhr AJ: Dog bites and local infection with Pasteurella septica. Br Med J 1960; 1: 169-171

41. Leung AKC, Robson WLM: Human bites in children. Ped Emerg Care 1992; 8: 2255-2257

42. Luthardt T: Tollwut. In: Bachmann KD, Ewerbeck H, Keilher E et al: Pädiatrie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Fischer, 1989; 733-737

43. Maimaris C, Quinton DN: Dog-bite lacerations: a controlled trial of primary wound closure. Arch Emerg Med 1988; 5: 156-161

44. Marcy SM: Infections due to dog and cat bites. Pediatr Infect Dis 1982; 1: 351-356

45. Mittmeyer HJ, Staak M, Kraemer R: Über Verletzungsmuster und Identifizierungsprobleme bei Hundebissen. Arch Kriminol 1976; 157: 172-178

46. Morgan III JP, Haug RH, Murphy MT: Management of facial dog bite injuries. J Oral Maxillofac 1995; 53: 435-441

47. Oberascher G, Muss N, Gruber W: Tierbißverletzungen im Kopf-Hals-Bereich und ihre Versorgung. HNO 1985; 33: 443-448

48. Ocklitz HW, Scholz H, Mochmann H: Tetanus. In: Bachmann KD, Ewerbeck H, Keilher E et al: Pädiatrie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Fischer 1989; 635-639

49. Palmer J, Rees M: Dog bites of the face: a 15 year review. Br J Plast Surg 1983; 36: 315-318

50. Piza-Katzer H, Latal D: Spätergebnisse nach Ablederungsverletzungen des Penisschaftes. Unfallchirurgie 1989; 15: 208-211

51. Prokop A, Holzmüller W, Sommer B, Rehm KE: Hundebißverletzungen mit Fremdkörperinkorporation. Handchirur Mikrochirur Plast Chir 1993; 25: 90-94

52. Reit-Ehlers B, Fritzemeier CU: Bißverletzungen - Folgen und therapeutische Möglichkeiten. In: Jungbluth KH, Mommsen U(Hsrg): Plastische und wiederherstellende Maßnahmen bei Unfallverletzungen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1984; 9-13

53. Rest JG, Goldstein EJ: Management of human and animal bite wounds. Emerg Med Clin North Am 1985; 3: 117-126

54. Rettinger G, Reichensperger-Goertzen C: Gesichtsverletzungen durch Hundebiß. HNO 1995; 43: 159-164

55. Rosen RA: The use of antibiotics in the initial management of recent dog-bite wounds. Am J Emerg Med 1987; 3: 19-23

56. Rueff F, Bedacht R, Schury G: Die Bißverletzung, Sonderstellung in der Klinik, Behandlung und Heilverlauf. Med Welt 1967; 12: 663-668

57. Ruskin JD, Laney TJ, Wendt SV, Markin RS: Treatment of mammalian bite wounds of the maxillofacial region. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 174-176

58. Sacks J, Sattin R, Bonzo S: Dog bite-related fatalities from 1979 through 1988. JAMA 1988; 262: 1489-1491

59. Schultz RC, McMaster WC: The treatment of dog bite injuries, especially those of the face. Plast Reconstr Surg 1972; 49: 494-500

60. Skurka J, Willert C, Yogev R: Woundinfection following dog bite dispite prophylatic Penicillin. Infection 1986; 14: 134-135

61. Snyder CC: Animal bite wounds. Hand Clinics 1989; 5: 571-590

62. Staindl O, Chmelizek-Ferstein C: Wiederherstellungschirurgie bei Hundebißverletzungen des Gesichtes im Kindesalter. In: Kley W, Naumann C (Hrsg): Regionale plastische und rekonstruktive Chirurgie im Kindesalter. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1983; 119-123

63. Transmision of HIV by human bite (new and notes). Lancet 1987; Vol II: 522

64. Tschopp HM: Reconstructive surgery after severe animal bite injuries of the head and neck area. Chir Plast 1983; 7: 89-102

65. Tuggle DW, Taylor DV, Stevens RJ: Dog bites in children. J Ped Surg 1993; 28: 912-914

66. Unshelm J, Rehm N, Heidenberger E: Zum Problem der Gefährlichkeit von Hunden; eine Untersuchung von Vorfällen mit Hunden in einer Großstadt. Dtsch tierärztl Wschr 1993; 100: 383-389

67. Wahn V, Kramer HH, Voit T: Horizontal transmission of HIV infection between two siblings. Lancet 1986; Vol II: 694

68. Wilberger JE, Pang D: Craniocerebralinjuries from dog bite in an infant. Neurosurgery 1981; 9: 426-428

69. Wishon PM, Huang A: Pet-associated injuries: the trouble with children's best friend. Child Today 1989; 18: 24-27

70. Wolf JS, Turzan C, Cattolica EV, Caninch M: Dog bites to the male genitalia: Characteristics, management and comparison with human bites. J Urol 1993; 149: 286-289

71. Zook G, Miller M, Beck van AL, Wavak P: Successfull treatment protocol for canine fang injuries. J Trauma 1980; 20: 243-247