ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2003Schmerztherapie: Umdenken erforderlich

POLITIK: Medizinreport

Schmerztherapie: Umdenken erforderlich

Dtsch Arztebl 2003; 100(11): A-678 / B-580 / C-545

Leinmüller, Renate

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„Schmerzprävention“ beginnt bereits im Kindesalter, denn Rückenschmerzen entstehen bereits in den Schulen durch falsche Sitzpositionen. Foto: BilderBox
„Schmerzprävention“ beginnt bereits im Kindesalter, denn Rückenschmerzen entstehen bereits in den Schulen durch falsche Sitzpositionen. Foto: BilderBox
Der Einsatz von bildgebenden Verfahren ist bei Rückenschmerzen in vielen Fällen durch eine exakte klinische Untersuchung zu vermeiden.
Bei der Schmerztherapie könnten viele überflüssige Untersuchungen und „Patientenkarrieren“ vermieden werden. Erhebliche Kosten sind über eine spezifische Therapie akuter Schmerzen einzusparen: Eine effektive Behandlung zum richtigen Zeitpunkt verhindert eine Chronifizierung, die sowohl andere Medikamente als auch eine multimodale Therapie erfordert. Dies gilt auch für Kinder, die Schmerzen schneller „lernen“, aber auch schneller wieder vergessen, wenn sie optimal therapiert werden.
Wie Dr. Gerhard Müller-Schwefe (Göppingen), der Präsident des Schmerztherapeutischen Kolloquiums – Deutsche Schmerzgesellschaft, bei einer Tagung in Wiesbaden darlegte, leiden nach einer aktuellen Umfrage fast ein Viertel (23,5 Prozent) der Bundesbürger zwischen 14 und 60 Jahren an chronischen Schmerzen – wobei Kopfschmerzen explizit ausgeschlossen wurden. Für eine qualifizierte Versorgung wären circa 4 000 Schmerztherapeuten notwendig. Der Ist-Stand liegt bei etwa 280, hinzu kommen rund 50 Teilzeit-Therapeuten. Müller-Schwefe ist davon überzeugt, dass es sich auszahlen würde, die Grundzüge der Schmerztherapie in die Ausbildung einzubinden: „Aber an dieses politisch heiße Eisen wagt sich keine Regierung so schnell wieder. So werden wohl weiterhin akute und chronische Schmerzen mit denselben Medikamenten behandelt werden, und die Fiktion wird bestehen bleiben, wonach chronischer Schmerz kurativ zu behandeln ist.“
Am Beispiel der weit verbreiteten Rückenschmerzen machte Dr. Wolfgang Bartel, der Präsident der Gesamtdeutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (Halberstadt), auf die falsche Sitzpositionen in den Schulen, aber auch Ausbildungsdefizite bei der Diagnostik aufmerksam: 60 Prozent der Kernspintomographien und der größte Teil an einfachen bildgebenden Verfahren seien nicht nötig, denn in 60 bis 80 Prozent der Fälle ist der Rückenschmerz durch die körperliche Untersuchung zu diagnostizieren – und überwiegend auf funktionelle Störungen (60 bis 70 Prozent) zurückzuführen. Nur zehn Prozent seien degenerativ und zwei Prozent durch einen Prolaps bedingt. Bei der Therapie sollte aufgrund von psychosozialen Faktoren, Vermeidungs- und Angstverhalten von Anfang an die Eigenverantwortung des Patienten mit eingefordert werden.
Nach Mitteilung von Dr. Thomas Nolte (Wiesbaden) wird beim chronifizierten Schmerz häufig die Vorstellung der Heilung aufrechterhalten, obwohl die Behandlung hier eher palliativen Charakter aufweist. Meist bleibt der Patient lebenslang ein Risiko-Patient, der auf erneute Schmerzstimuli „überreagiert“. Hier sei eine medikamentöse Prophylaxe vor größeren Eingriffen, andererseits eine effektive, rasche Behandlung akuter Schmerzen notwendig, betonte Müller-Schwefe.
In Zukunft werden wahrscheinlich Männer und Frauen mit unterschiedlichen Schmerzmedikamenten behandelt werden. Denn die klinischen Neuropharmakologen um Prof. Walter Zieglgänsberger (München) haben herausgefunden, dass das Schmerzgedächtnis auch einem körpereigenen Extinktionssystem unterliegt, das unterschiedlich wirkende Komponenten umfasst. Neben den Endorphinen spielen Endocannabinoide und das Monoaminoxidase-System eine Rolle. Die therapeutisch eingesetzte Substanz Flupirtin (Katadolon®) dämpft die Aktivität der Neuronen. Diese Dämpfungssysteme sind offensichtlich einerseits stark geschlechtsspezifisch, andererseits – bei Störungen in der Schmerzverarbeitung – möglicherweise ursächlich für verstärkte Schmerzempfindung wie beispielsweise bei der Fibromyalgie.
Wahrscheinlich fördert das körpereigene Extinktionssystem die Selbstheilungskräfte darüber, dass es unangenehme Schmerzempfindungen in tiefere Schichten des Gedächtnisses verschiebt, spekulierte Zieglgänsberger. Völlig kontraproduktiv, weil verstärkend, stufte er deshalb eine Rehabilitation ein, bei der der Patient mit „schmerzverzerrtem“ Gesicht seine Übungen absolvieren müsse. „Erst den Schmerz nehmen, dann Bewegungstherapie – alles andere ist ein aversiver Stimulus.“ Dr. Renate Leinmüller

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