ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2003Reform des Medizinstudiums: Positive Erfahrungen an der Charité Berlin

THEMEN DER ZEIT

Reform des Medizinstudiums: Positive Erfahrungen an der Charité Berlin

Dtsch Arztebl 2003; 100(11): A-686 / B-587 / C-551

Burger, Walter; Dudenhausen, Joachim W.; Kiessling, Claudia; Scheffner, Dieter; Wilke, Anetta

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LNSLNS Mittlerweile sind an vielen medizinischen Fakultäten Initiativen zur Reform der medizinischen Ausbildung geplant und auch schon umgesetzt.
Der Berliner Reformstudiengang (Einzelheiten siehe www.charite. de/rv/reform/) zeichnet sich ebenso wie der Studiengang an der Universität Witten/Herdecke gegenüber anderen Reformmodellen dadurch aus, dass grundlagenmedizinische und klinische Inhalte von Beginn des Studiums an integriert werden. Didaktisches Leitziel des Reformstudiengangs Medizin (RSM) ist ein kumulatives Lernen im Kontext. Dies bedeutet, dass die Studierenden ihr Wissen möglichst nahe dem Kontext erlernen, in dem sie es später anwenden sollen. Weiterhin sollen die Inhalte in Form einer Lernspirale solchermaßen wiederkehren, dass die Studierenden jeweils vertiefend auf bereits Gelerntem aufbauen können. Die Struktur des Curriculums und die Lehr- und Lernformen sind auf diese Zielsetzung abgestimmt.
Mit dem Modell der Charité soll geklärt werden, ob mit einem solchen, internationalen Modellen angeglichenen Curriculum auch unter den Verhältnissen deutscher Fakultäten eine dem Regelstudiengang qualitativ zumindest vergleichbare Ausbildung möglich ist und mit welchem Aufwand (organisatorischer Aufwand, Lehrbelastung, Ausstattung und Räume) sie verbunden ist (5). Mit dem Sommersemester 2002 hat die erste Gruppe der Studierenden das sechste Semester vollendet, sodass nach der Hälfte ihres Studiums eine Zwischenbilanz gezogen werden kann.
Aufbau des Curriculums
Das Curriculum ist in zwei Studienabschnitte gegliedert, die nach Themenblöcken unterteilt sind. Der erste Studienabschnitt orientiert sich an Organsystemen, der zweite an Lebensaltersabschnitten (Textkasten). Inhalte und Ablauf der Lehr- und Lernveranstaltungen unterscheiden sich vom Regelstudiengang, von denen hier nur einige aufgeführt werden sollen:
- Problemorientiertes Lernen (POL) in Kleingruppen;
- Ersatz der klassischen Fachsystematik durch interdisziplinäre Lehr- und Lernveranstaltungen;
- Interdisziplinäre Seminare und Praktika;
- Seminare in „Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns“;
- Übungen in Kleingruppen;
- Dreistufige Ausbildung in Notfallmedizin;
- Theoretisch-praktische Einführung in die Pflege;
- Theoretisch-praktische Ausbildung in Interaktion und Kommunikation während des gesamten Studiums;
- Möglichkeiten zum praktischen Training in einem Trainingszentrum für ärztliche Fertigkeiten unter Einschluss von Simulationspatientinnen und -patienten;
- Wöchentliche Hospitation in einer ärztlichen Praxis im ersten Studienabschnitt;
- Wissenschaftliche Wahlpflichtpraktika, vorbereitet durch und begleitet von Seminaren zu „Methoden wissenschaftlichen Arbeitens“;
- Studium generale.
Bis zum zweiten Abschnitt des Staatsexamens sind die Staatsprüfungen durch theoretisch-praktische Semesterendprüfungen ersetzt. Die Erfassung des Lernzuwachses als interne Evaluation, aber auch als Vergleich zu den Fortschritten im Regelstudiengang erfolgt durch den einmal im Semester durchgeführten Progresstest (3, 6).
Zur organisatorischen Umsetzung und konzeptionellen Weiterentwicklung wurde an der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität eine Arbeitsgruppe von in der Ausbildungsforschung erfahrenen wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern eingerichtet, die schon an der mehrjährigen Planungsphase beteiligt war, ein Studien- und Prüfungsausschuss sowie Untergruppen für die Planung einzelner Blöcke und Themengebiete (zum Beispiel Interaktion, Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns, Prüfungsreview) werden eingesetzt. Der Modellversuch wird von einer international zusammengesetzten Gruppe von Experten der medizinischen Ausbildung kontinuierlich begutachtet und begleitet.
Erfahrungen und Ergebnisse
Der Reformstudiengang wird seit 1999 als Modellversuch für 63 Studierende jährlich parallel zum Regelstudiengang durchgeführt. Aus den über die Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen, Dortmund, der Charité im Wintersemester zugeteilten Studienanfängerinnen und Studienanfängern werden interessierte Studierende für den Reformstudiengang zugelassen. Da in den letzten Jahren die Zahl der Interessenten für die verfügbaren Studienplätze doppelt so hoch war wie die Zahl der Studienplätze, erfolgte die Zuteilung durch Los. Der Anteil der Studentinnen beträgt zwischen 59 und 67 Prozent, der Altersgruppe zwischen 18 und 22 Jahre gehören 78 bis 84 Prozent der Studierenden an. Nur fünf bis zehn Prozent sind älter als 26 Jahre. Als Basis einer Vergleichbarkeit der Studienergebnisse zwischen Reform- und Regelstudierenden wurde im WS 2001/2002 ein soziodemographisches Profil der Stu-dienanfänger beider Gruppen erstellt. Es ergaben sich keine Unterschiede im Alter (21,8 Jahre vs. 21,3 Jahre), Abiturnotendurchschnitt (beide 1,7), in der Wahl eher musischer oder naturwissenschaftlicher Leistungsfächer in der Schule, im Anteil von Frauen (65 Prozent), in medizinischer Tätigkeit der Eltern, Studienmotivation, Notwendigkeit beruflicher Tätigkeit zum Lebensunterhalt. Bei Reformstudierenden war lediglich ein statistisch signifikant höherer Anteil von Eltern in „sonstigen Gesundheitsberufen“ tätig und der Anteil ausländischer Studierender geringer.
Studienerfolg
Eine abschließende und vergleichende Bewertung des Studienerfolgs anhand der Ergebnisse des zweiten und dritten Abschnitts des Staatsexamens kann noch nicht erfolgen, da die erste Gruppe der Studierenden mit dem Sommersemester 2002 erst das sechste Semester vollendet hat. Die vergleichenden Untersuchungen des Lernzuwachses mithilfe des Humboldt-Universität-Progress-Tests (HU-PT) (3), der in der Summe aller Fragen das erwartete medizinisch-klinische Wissen zum Ende der Ausbildung abbildet, zeigen, dass bei den Studierenden des Reformstudiengangs und des Regelstudiengangs über die Semester hinweg ein signifikanter linearer Zuwachs an medizinischem Wissen verzeichnet werden kann (p < 0,001).
In der Grafik werden die Ergebnisse des HU-PT vom Sommersemester 2002 im Vergleich zum Regelstudiengang dargestellt. Teilnehmer waren Studierende des zweiten, vierten und sechsten Semesters des Reformstudiengangs und des ersten und zweiten Semesters aus dem Regelstudiengang. Ein Vergleich der beiden zweiten Semester zeigt für die Reformstudiengangstudierenden ein signifikant besseres Ergebnis (p < 0,002). Dies ist insofern nicht unerwartet, als es die curricularen Unterschiede der beiden Studiengänge widerspiegelt. Im Reformstudiengang sind im Unterschied zum Regelstudiengang schon vom ersten Semester an klinische Lerninhalte Gegenstand des Unterrichts. Also kann es in den ersten Semestern nicht um einen leistungsmäßigen Vergleich beider Gruppen, sondern nur um die Sicherung eines kontinuierlichen Lernzuwachses gehen. Für den Reformstudiengang kann ein solcher im bisherigen Studienverlauf konstatiert werden, wobei das im sechsten Semester erreichte Wissensniveau den internationalen Erfahrungen von Reformstudiengängen entspricht (6).
Prozessevaluation
Als Modellprojekt unterliegt der Berliner Reformstudiengang einer kontinuierlichen Evaluation. Diese umfasst folgende Parameter: Ergebnisse der Semesterendprüfungen und des progressiven Wissenszuwachses, Lernzufriedenheit. Dies beinhaltet eine differenzierte Evaluation jeder einzelnen Unterrichtsveranstaltung, aufgrund derer eine Optimierung des Curriculums durchgeführt wird. Die Evaluationsergebnisse können hier nicht im Detail vorgestellt werden. Allgemein zeigt sich eine hohe Studienzufriedenheit und Akzeptanz der Unterrichtsveranstaltungen.
Zusätzlich ist der Reformstudiengang wie auch der Regelstudiengang der Charité im Sommersemester 2002 Gegenstand der Studiengangsevaluation der Humboldt-Universität. Die Ergebnisse liegen noch nicht im Detail vor, sie werden Anfang 2003 zusammen mit dem Ergebnis eines externen Gutachtergremiums in einem abschließenden Bericht zusammengefasst.
Größeres Engagement
Die anfangs bei vielen Fakultätsmitgliedern bestehende Befürchtung, die praxisorientierte Struktur des Reformstudiengangs würde Studierende hervorbringen, die wenig Interesse an wissenschaftlichen Fragen und Hintergründen hätten, hat sich inzwischen aufgelöst. Die im Reformstudiengang tätigen Fakultätsmitglieder konstatieren zurzeit eher umgekehrt bei den Studierenden des Reformstudiengangs ein spürbar größeres Engagement bei der Bearbeitung fundierter wissenschaftlicher Fragen, als sie das aus dem Regelstudiengang gewohnt sind. In diesem Zusammenhang waren auch die guten und zum Teil verblüffenden Ergebnisse der wissenschaftlichen Wahlpflichtpraktika bemerkenswert, die in einer gemeinsamen Veranstaltung von den Studierenden in mündlicher und schriftlicher Form der Fakultät präsentiert wurden. Für die Initiatoren des Reformstudiengangs ist dies eine erfreuliche Bestätigung der erwarteten und international vielfach gefundenen Förderung der Eigenmotivation durch problemorientierte Curricula (1, 2, 4).
Aufwand der Fakultät
Zur Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl von Kleingruppen- und Seminarräumen an einem Ort sowie Räumen und Materialien zum Selbststudium hat die Fakultät nach Muster der an vielen ausländischen Fakultäten bestehenden „skills labs“ ein Trainingszentrum für ärztliche Fertigkeiten eingerichtet, das zurzeit 24 Räume umfasst und auch von Studierenden des Regelstudiengangs genutzt wird.
Der Unterricht sowie die Detailplanung für die einzelnen Blöcke und Unterrichtsveranstaltungen sowie die Erstellung der entsprechenden Materialien wird von einer großen Anzahl von Fakultätsmitgliedern im Rahmen ihres Lehrdeputats durchgeführt. Bei der Berechnung des zeitlichen Aufwandes der Fakultät für den RSM ist zwischen der Planungs- und Lehrtätigkeit der Fakultätsmitglieder und der Planungs- und Koordinationsarbeit der zentralen Arbeitsgruppe zu unterscheiden.
Aufwand zur Durchführung der Lehrveranstaltungen
Entsprechend der Studienordnung findet ein Teil der Unterrichtsveranstaltungen (POL, Interaktion, Übungen zur Diagnostik und Therapie) in Kleingruppen mit sieben Studierenden statt. Eine Berechnung des Lehraufwandes im Reformstudiengang nach den Kriterien des Kapazitätsrechts (gerichtsrelevanter „Beispielstundenplan“ mit curricularen Normwerten, CNW) ist gegenwärtig nicht sinnvoll, da der CNW nur auf Seminarveranstaltungen und einen Teil der Praktika, die in Kursform stattfinden, zugeschnitten ist. Auch sind gerichtsfeste Normwerte für den Aufwand von Lehrveranstaltungen, die in Form von POL-Unterricht oder von Blockpraktika (mehrwöchiger Stationseinsatz) abgehalten werden, zurzeit nicht gegeben. Eine erste Schätzung der Lehrbelastung nach CNW wird erst im Zusammenhang mit der Umsetzung der neuen Approbationsordnung möglich, in der Unterrichtsformen, wie sie auch für den Berliner Reformstudiengang typisch sind, geplant sind. Der Lehraufwand jeder Klinik oder jedes Instituts wird genau erfasst. Erste Abschätzungen der Lehrbelastung anhand der Kontaktzeit der Dozenten/innen mit den Studierenden zeigen, dass trotz Umstrukturierungen und Neugewichtung der Unterrichtsveranstaltungen, bezogen auf das Lehrdeputat, insgesamt keine wesentliche Gesamtmehrbelastung der Fakultät auftritt, da durch die Reformstudierenden die Anzahl der Studierenden im Regelstudiengang weniger wird.
Die Neuentwicklung des Curriculums mit Entwicklung von Konzepten für Veranstaltungen, die in dieser Form im Regelstudiengang Medizin bisher nicht existierten, bedeutet eine Mehrbelastung. Diese resultiert aus Mitarbeit in Studien- und Prüfungsausschuss, Blockplanungsausschüssen, Konzeptgruppen zu „Interaktion“, „Grundlagen Ärztlichen Denkens und Handelns“, „ökologisches Stoffgebiet“, Erstellen von POL-Fällen und Untersuchungsleitfäden, Durchführung und Review von Prüfungen. Neue Curricula erfordern auch neue Prüfungsverfahren und -strukturen. Auch die Durchführung von Semesterendprüfungen unter Einschluss innovativer Prüfungsverfahren (zum Einsatz kommen zurzeit von der Fakultät selbst entwickelte MCQ [Multiple Choice Questions], MEQ [Modified Essay Questions] und OSCE [Objective Structured Clinical Examination]) in Abstimmung auf die für die jeweiligen Blöcke festgelegten und in den Semesterbüchern veröffentlichten Lernziele bedeutet eine weitere erhebliche Arbeitsbelastung für die Fakultätsmitglieder. Dieser Mehraufwand der Fakultät für die Neuentwicklung des Curriculums und der Prüfungen wird anhand von 15 Parametern ermittelt und jeder beteiligten Einrichtung angerechnet.
Unterstützung durch zentrale Arbeitsgruppen
Eine durch Planungs- und Entwicklungsarbeit oder durch überproportionale Beteiligung an der Lehre (zum Beispiel POL) in der Phase der Umstellung auftretende Mehrbelastung einzelner Abteilungen oder Institute wird anteilmäßig durch zentral über den Klinikumsvorstand verwaltete Zusatzstellen ausgeglichen. Dafür waren für das Jahr 2002 zehn wissenschaft-
liche Mitarbeiter/innen-Stellen vorgesehen.
Für die Konzeptionsentwicklung, Detailplanung und Umsetzung des Curriculums bedarf die Fakultät dabei einer intensiven Unterstützung durch die zentrale Arbeitsgruppe, die zurzeit mit fünf festen Stellen für Wissenschaftler/innen ausgestattet ist und durch weitere Drittmittelprojektstellen (zum Beispiel für Multimedia, Simulationspatienten/innen-Programm) ergänzt wird. Es ist aber zu erwarten und auch gegenwärtig abzusehen, dass dieser Aufwand nach dem Abschluss des Studiums der ersten Kohorte zurückgehen wird. Die zentrale Ar-beitsgruppe hat vor allem folgende Aufgaben:
die Sicherstellung der didaktischen Leitprinzipien;
die Qualifizierung der Fakultät in Fragen der Didaktik (zum Beispiel POL, Seminare) und der Prüfungen; Unterstützung der Fakultät bei der Konzeption der Unterrichtsveranstaltungen; Durchführung der Evaluation;
Organisation des Trainingszentrums für Ärztliche Fertigkeiten.
Es ist das Ziel, durch weitere Professionalisierung der Fakultät, immer mehr dieser Aufgaben in einzelne Abteilungen zu verlagern und diese mit den dafür notwendigen Ressourcen auszustatten.
Ausblick
Die bisherigen Erfahrungen eines primär integrierten, problemorientierten Studiengangs weisen darauf hin, dass es den Studierenden mit diesem Konzept gelingt, ein den Regelstudie-renden zumindest gleichwertiges medizinisches Wissen aufzubauen und eine hohe Eigenmotivation zu entwickeln. Die frühzeitige Verknüpfung von Theorie und Praxis führt zu keinen erkennbaren Defiziten in der wissenschaftlichen Ausrichtung des Denkens, praktische Fertigkeiten können schon früh erworben und in der Praxis (Praxisvormittag und klinisches Blockpraktikum) angewendet werden. Dies gilt auch für Fertigkeiten im Bereich der Kommunikation. Die Erfahrungen aus dem wissenschaftlichen Wahlpflichtpraktikum zeigen, dass schon im vierten Semester Studierende in der Lage sind, wissenschaftliches Denken und Arbeiten zu erlernen und anzuwenden. Die für die fachübergreifende Blockplanung notwendigen Diskussionen verbessern die interdisziplinäre Kommunikation in der Fakultät und führen zu einer auch aufseiten der Lehrenden wahrnehmbaren Verbesserung des Lehrklimas.
Der Aufwand der Fakultät in der Entwicklungsphase ist relativ hoch, aber quantitativ durchaus im Rahmen der Lehrverpflichtung zu bewältigen. Zur Sicherung der Qualität der Lehre sind intensive Angebote zur Qualifizierung der Fakultät (zum Beispiel POL-Unterricht, Seminargestaltung, Interaktionsunterricht) für die erfolgreiche Durchführung unumgänglich. Die Erfahrungen im Berliner Modell unterstützen die internationalen Empfehlungen für eine zentrale Steuerung und Koordination der Lehre, sowohl hinsichtlich inhaltlicher wie auch didaktischer Aspekte. Um dies unter Einbindung der für die verschiedenen Fachrichtungen Verantwortlichen sicherzustellen, ist die Etablierung einer Gruppe von in Fragen der Ausbildung erfahrenen Personen notwendig, auch um eine wissenschaftlich fundierte Begleitforschung zu gewährleisten. Ausgehend von den Berliner Erfahrungen sollte mit Abschluss der Modellprojektphase ein Strukturpapier erarbeitet werden, aus dem hervorgeht, wie gleichermaßen aufgebaute Curricula in interessierten Fakultäten eingeführt werden können und wie sich der dafür notwendige Aufwand im Detail gestaltet. Die in der neuen Approbationsordnung für Ärzte enthaltene Regelung für Modellstudiengänge (§ 41 der Approbationsordnung für Ärzte) gibt dazu die rechtliche Grundlage. Ohne den endgültigen Ergebnissen vorgreifen zu können, ist der bisherige Verlauf des Berliner Modells ermutigend. Eine Umstellung auf die an deutschen Fakultäten übliche Zahl von Studierenden kann aber mit den verfügbaren Ressourcen nur schrittweise vollzogen werden. Ob eine solche Studienstruktur generell für alle Fakultäten und ihre Studierenden empfohlen werden kann, ist zurzeit noch nicht abzusehen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 686–689 [Heft 11]

Literatur
1. Albanese MA, Mitchell S: Problem-based learning:
A review of literature on its out-comes and implementation issues. Acad Med 1993; 68: 52–81.
2. Burger W, Frömmel C: Der Berliner Reformstudiengang Medizin. Zielsetzungen und erste Erfahrungen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2002; 45: 152–158.
3. Duske K, Hoffmann J, Mertens A, Berger J: Raschke R, Kölbel S: Realization of a progress test at a german medical school. Ottawa Conference 2000, Kapstadt, Abstr. 435.
4. Kiessling C, Schubert B, Georg W, Müller-Nordhorn J: Wahlmöglichkeiten im Medizinstudium. Erfahrungen mit wissenschaftlichem Arbeiten im Reformstudiengang Medizin der Humboldt-Universität zu Berlin. Medizinische Ausbildung 2002: im Druck.
5. Scheffner D: Reformstudiengang Medizin – Entwurf für ein neues Curriculum. Dtsch Arztebl 1993; 90:
A-1018–1021 [Heft 14].
6. Van der Vleuten CP, Verwijnen GM, Wijnen, WH: Fifteen years of experience with progress testing in a problem-based learning curriculum. Med Teach 1996; 18: 103–109.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Walter Burger
Reformstudiengang Medizin
Medizinische Fakultät, Charité der
Humboldt-Universität zu Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

Gliederung des Curriculums
1. Studienabschnitt
Semester 1: Bewegung – Notfallmedizin I – Flüssigkeitshaushalt/Herz-Kreislauf
Semester 2: Atmung – Pflege – Ernährung/Verdauung/Stoffwechsel
Semester 3: Blut – Entzündung/Abwehr – Sexualität/Geschlechtsorgane/Hormone
Semester 4: Nervensystem/Koordination – Wahlpflicht – Elektrolyte/Niere
Semester 5: Haut – Notfallmedizin II – Sinnesorgane – Psyche/Erleben
2. Studienabschnitt
Semester 6: PP* – BP**-Gynäkologie – Schwangerschaft/Geburt – Säugling/Kleinkind
Semester 7: PP* – BP-Pädiatrie – Schulkind – Adoleszenz – BZK*** – Lebensmitte I
Semester 8: PP – Lebensmitte II – BZK*** – BP-Neurologie – BP-Psychiatrie
Semester 9: PP* – BP-Innere Medizin – Lebensmitte III / Alter – BZK*** – BP-Geriatrie
Semester 10: Notfallmedizin III- BP-Chirurgie – Wahlpflicht – Prüfungsvorbereitung
Semester 11 und 12: Praktisches Jahr

* Propädeutische Woche zur praktisch-theo-
retischen Einführung in das Semesterthema
** Blockpraktikum auf der Station
*** Berufs- und Zivilisationskrankheiten

Der „Reformstudiengang Medizin“ wird durch die Bund-Länder-Kommission für Bildungsplanung und Forschungsförderung gefördert und im Rahmen von wissenschaftlichen Projekten durch eine Reihe von Institutionen und Förderern unterstützt (unter anderem: Robert Bosch Stiftung, Volkswagen-Stiftung, Carl Gustav Carus-Stiftung, Deutsche Ärzte-Versicherung AG).
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