ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2003Telematik im Gesundheitswesen: Herausforderungen für eine Modernisierung

THEMEN DER ZEIT

Telematik im Gesundheitswesen: Herausforderungen für eine Modernisierung

Dtsch Arztebl 2003; 100(12): A-756 / B-643 / C-603

Goetz, Christoph F.-J.

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Prototyp der Gesundheitskarte von der Firma Orga Kartensysteme, Paderborn
Prototyp der Gesundheitskarte von der Firma Orga Kartensysteme, Paderborn
Eine funktionelle Gesundheitsversorgung darf sich nicht
nur an den Paradigmen der New Economy ausrichten.

Nach Meinung von Sachverständigen ist das deutsche Gesundheitssystem kostspielig und nicht sehr effizient (1). Es gebe gut ausgebildete Mediziner und eine sehr gute medizinische Ausstattung, aber eine mangelhafte Kooperation, Koordination und Kommunikation sowohl innerhalb als auch zwischen den Einrichtungen, lautet die Kritik.
Es ist allgemein anerkannt, dass Informationstechnik gerade in dieser angespannten Situation wesentliche Kostenreserven heben könnte. Experten gehen davon aus, dass ein Rationalisierungspotenzial von etwa 20 Prozent vorhanden ist, ohne dass damit eine Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung verbunden wäre. Dem entspricht, dass zwischen 20 und 40 Prozent der Leistungen im Gesundheitswesen so genannte Datenerfassungs-, Wissensverarbeitungs- und Kommunikationsleistungen sind, die mit Informationstechnik erheblich rationeller ohne Medienbrüche gestaltet werden könnten.
Heterogene Ansätze
Vor diesem Hintergrund wird die Telematik im Gesundheitswesen zum Fetisch vieler Interessengruppen, die jeweils eigene Lösungen entwickeln. So wird zwar viel Innovatives geleistet, und viele Projekte bringen positive Einzeleffekte, aber Heterogenität auf allen Ebenen ist die Regel, funktionierende Interoperabilität die Ausnahme. Dadurch wird der wesentliche Vorteil jeder Gesundheitstelematik verschenkt. Einsparungen werden bisher kaum realisiert. Doppelerfassung und damit Doppelarbeit bleiben die Regel.
Beinahe paradox mutet dagegen die Technikgläubigkeit vieler Lösungsstrategen des Gesundheitswesens an. Die Annahme, dass sich vieles schon von selbst regeln wird, ist hier fehl am Platz. Dazu sind die Ansätze, die regionalen Umfelder und die involvierten Akteure viel zu unterschiedlich, die Materie zu komplex. Nach mehr als 30 Jahren der Entwicklung fehlt es immer noch an einem effektiven Zusammenwachsen der unterschiedlichen Systeme.
Das liegt nicht zuletzt daran, dass viele Akteure in der Kontrolle von Systemkomponenten auch eine Kontrolle des Gesamtsystems wittern. Dabei kann eine nationale Gesundheitsversorgung keinesfalls auf die Mechanismen einer „reinen“ Marktwirtschaft zurückgeführt werden – eher auf eine der Marktwirtschaft angenäherte Systematik, bei der der Preis einer Leistung eine zwar effektive, aber nicht die zentrale Steuerungsrolle spielt. Insofern sind übliche industriebezogene Maßstäbe mit großer Vorsicht zu übertragen. Tatsache ist, von dem „Verteilungskuchen“ will keine etablierte Einrichtung etwas abgeben, wohingegen diese den Industrievertretern mangelndes Systemverständnis unterstellen. So blockieren sich individuelle Ansätze untereinander und verschiedene Sektoren gegenseitig.
Gerade in letzter Zeit gibt es jedoch Anstrengungen, diese Hürden zu überwinden. Akteure aus der Industrie, Leistungserbringer, Kostenträger und Vertreter der Regierung bemühen sich, zu einer notwendigen Konsensbildung in technischen Fragen zu kommen, auch wenn es im Getriebe noch stellenweise kräftig knirscht.
Ein Blick auf eingeführte Individualsysteme der Telematik im Gesundheitswesen zeigt: Ansätze und Techniken sind ausreichend und zahlreich vorhanden (1). Einzelne Systeme müssen aber aufeinander abgestimmt sein, sonst geht ihnen ihr wirksamster Nutzwert – eine funktionierende Interoperabilität – verloren. Interoperabilität bedeutet jedoch Kompromiss, und dieser erfordert zusätzliche Investitionen. Gemeinwirksame Investitionen einzelner Einrichtungen wären also nötig, im Sinne eines gegenseitigen Eingehens auf unterschiedliche Systemansätze zu einer Zeit, in der Standards (wegen deren Entwicklungskosten) häufig als Eigentum betrachtet und als Kapital gehütet werden. Es gibt aber auch positive Impulse.
Komponenten einer Rahmenarchitektur
Das Konzept einer Gesundheitskarte steht inzwischen im Koalitionsvertrag der Bundesregierung unter der Überschrift „Patientensouveränität stärken, Transparenz erhöhen“ und findet auch seinen Platz im Gesetzentwurf zur Modernisierung des Gesundheitswesens. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat hierzu inhaltliche Initiativen ergriffen. So soll die jetzige Krankenversichertenkarte technisch erweitert und funktionell abgelöst werden. Um die Unzulänglichkeiten der alten Karten zu beheben, soll die neue Karte „intern“, das heißt in ihren elektronischen Komponenten, zweigeteilt sein:
- Ein „obligater“ Abschnitt ist als Nachfolger zur alten Versichertenkarte gedacht, mit spezifischer Basisinformation zum Karteninhaber. Zur Vermeidung bekannter Probleme der alten Karten soll dieser Teil schreibgeschützt und gegenüber dem Versicherungsträger update-fähig sein. Er sollte notwendige Versichertendaten beinhalten und Vermerke für das Zuzahlungsmanagement bei Medikamenten-, Heil- und Hilfsmittelverordnung. Im Zusammenhang mit diesem Speicherbereich wird auch die Aufnahme notwendiger Daten zur Inanspruchnahme von Leistungen im Ausland, den europäischen Behandlungsausweisen (E 111, E 128), diskutiert.
Eine weitere wichtige Triebfeder für die Einführung der neuen Gesundheitskarte ist das „elektronische Rezept“. Hierdurch soll die vollständig elektronische Erstellung und Abrechnung von Rezepten möglich sein. In diesem Zusammenhang ist es nicht falsch, wenn auf das finanzielle Einsparungspotenzial hingewiesen wird, das sich allein aus der Vermeidung der heute vielfach im System befindlichen Medienbrüche der Rezeptverarbeitung ergibt.
- Ein weiterer Abschnitt soll „fakultativ“ gestaltet werden, das heißt, in diesem Teil kann der Karteninhaber über die Aufnahme von Inhalten selbst bestimmen und muss den Lesezugriff schriftlich autorisieren. Hier sollen im weitesten Sinn Gesundheitsdaten des Versicherten abgelegt werden. Als grobe Rubriken sind geplant: „Medizinische Notfalldaten“, das heißt Daten über wichtige oder andauernde Gesundheitszustände (wie zum Beispiel Dialyse), die absehbar in jedem Behandlungsfall benötigt werden, „elektronische Arztbriefe“ zur Bereitstellung von Befunden, Diagnosen oder Therapieempfehlungen und „sonstige Daten“, zum Beispiel über Impfungen, Untersuchungen und Diagnosen. Diese können auch als Verweis-, Schlüssel- oder Pointerfunktionen auf medizinisch-klinische Patientendatenbestände bei Ärzten, Kliniken oder sonstigen Therapeuten ausgebildet sein.
Arzneimitteldokumentation
Arzneimitteldokumentationen auf der Karte sollen automatisierte Verträglichkeits- und Wechselwirkungsprüfungen ermöglichen. Hier werden wesentliche Vorteile gegenüber dem heutigen System gesehen, auch wenn dies bisher noch nicht nachgewiesen ist. Der Sinn und vor allem die Verantwortlichkeit für die Vollständigkeit einer solchen Dokumentation sind noch zu diskutieren.
Während sich die Inhalts- und Funktionsschwerpunkte der Gesundheitskarte allmählich abzeichnen, ist über die Organisation ihrer Ausgabe weniger ablesbar. Das BMGS hat sich bereits öffentlich zur grundsätzlichen Einführung erklärt. Auch eine mögliche Zeitachse wird dabei angegeben: Ausarbeitung und Präzisierung der Inhaltskonzepte 2003, Pilotierung und Erprobung 2004 und Beginn der Einführung 2005 mit dem Ziel, zum 1. 1. 2006 eine flächendeckende Verfügbarkeit zu erreichen. Angesichts Erfahrungen der Vergangenheit mischen sich hier Skepsis und Hoffnung.
Fest steht, dass die Inhalte der Gesundheitskarte nicht mit der alten Krankenversichertenkarte realisiert werden können. Sie erfordern eine Mikroprozessor-Chipkarte. Das Lesen und Schreiben dieser Karten wird neue Chipkarten-Lesegeräte voraussetzen. Dies deutet ein nationales Projekt der Gesundheitsversorgung an – mit Beteiligung aller Kostenträger und Leistungserbringer zur Ablösung der alten Krankenversichertenkarte durch eine neue Gesundheitskarte in einem noch zu schaffenden Rechtsrahmen. Über die Kernfrage der finanziellen Gestaltung des Gesamtprojekts wurde bislang nur wenig Greifbares bekannt.
Sämtliche Planungen für Zugriffe auf die Gesundheitskarte oder zur telematischen Vernetzung von Leistungserbringern im Gesundheitswesen gehen bisher von der Existenz elektronischer Heilberufsausweise („Health Professional Cards“ oder HPCs) aus. Die fünf funktionellen Elemente dieser Karte sind: Sichtausweis, „Steckausweis“ und drei zweckgebundene Schlüsselpaare zur Anmeldung an Rechnersystemen, zur Verschlüsselung von Versanddaten und zur Fertigung einer digitalen Signatur nach Signaturgesetz (2).
Nach fünf Pilotprojekten gibt es jetzt eine Neufassung der Spezifikation – die künftige Version 2.0, die zurzeit durch die Industrie auf ihre Machbarkeit geprüft wird. Die Spezifikation soll nach Beschlussfassung durch die ärztlichen Körperschaften etwa ab Herbst 2003 für alle Ärzte bereitstehen. Dabei geht es nicht mehr nur allein um den Arztausweis. Die Spezifikation 2.0 wurde auf Wunsch der Apotheker gemeinsam mit diesen vorangetrieben. Diese sehen sowohl elektronische Ausweise für Apotheker wie auch eine Variante für Apothekenpersonal vor. Die so definierten technischen Gegebenheiten sollen auch für das Praxispersonal im ärztlichen Sektor passen.
Auch die Zahnärzte sind inzwischen an dieser Entwicklung interessiert. Zwar hatten sie im Rahmen ihres Zahnärztenetzes DZN „weicheren“ Verfahren den Vorzug gegeben, wollen sich aber der Entwicklung interoperabler Ausweise nicht verschließen. So zeichnet sich eine immer größere Unterstützung für den elektronischen Heilberufsausweis ab. Dies wird durch einen Blick auf Frankreich mit ihrer „Carte de Professionnel de Santé“ im europäischen Kontext noch verstärkt.
Technische Umsetzung und Integration telematischer Methoden in Praxiscomputersysteme und deren Vernetzung bilden einen weiteren Faktor der Rahmenarchitektur. Zuletzt haben sich drei Systeme (das D2D/PaDoc-System der KV Nordrhein beziehungsweise des Fraunhofer-Instituts, das HCP-Protokoll der KV Bayerns und das VCS-Protokoll vom VDAP – Verband Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller) mit zwei unterschiedlichen Vernetzungsschemata (zentral-serverorientiert beziehungsweise dezentral-mailorientiert) als führend herausgebildet. Für jeden der heterogenen Ansätze sprechen unterschiedliche Anwendungsszenarien und divergente Einführungsstrategien. Ein Sammelsurium von Systemen ist jedoch kontraproduktiv. Deshalb gab es Gespräche zur Harmonisierung dieser Ansätze. Die daraus erarbeiteten Methoden sollen unter der Bezeichnung „Health Care Professionals Protokoll – 2“ dem DIN zur nationalen Standardisierung als Nachfolger zum derzeitigen HCPP-Antrag mit breiter Nutzer- und Anbieterbasis unterbreitet werden. Wünschenswert wäre es jetzt, dass diese Aktivitäten auch von den Sozialleistungsträgern nicht nur zur Kenntnis genommen werden.
Eine Reihe wichtiger Komponenten der künftigen Rahmenarchitektur für das Gesundheitswesen ist auf einem guten Weg. Damit sind aber noch nicht alle Problembereiche berücksichtigt. Neue Technologie bringt neue organisatorische Herausforderungen und Chancen. In vielen Bereichen werden kommende Methoden weiteren Handlungs- und Abstimmungsbedarf erst noch erkennen lassen. Zwei Beispiele für absehbare „Baustellen“:
- Bisher gibt es mangels Auftrag, Kompetenz und/oder Kapazität keine Stelle in Deutschland, die unterschiedliche Ansätze für vergleichbare Probleme im Gesundheitswesen zusammenträgt, bewertet und daraus eine belastbare Auswahl empfehlen kann. Nur so könnte der Rahmen gesetzt werden, innerhalb dessen die Player ihre Aktivitäten ausrichten und umsetzen. Teile einer solchen Aufgabe werden zwar von einzelnen Instituten mit Leben gefüllt, deren Anerkennung beruht aber auf freiwilligem, regional umrissenem Konsens. Wenn die Gesundheitstelematik in Deutschland weiterkommen soll, muss eine eigene integrierende Kraft etabliert werden und umfassend – eventuell mit gesetzlichem Auftrag – Standards verbreiten und die Entwicklung neuer Mechanismen in Auftrag geben.
Die schwierige Aufgabe der Zuordnung von Zuständigkeiten einer solchen Einrichtung ist noch ungelöst. Dabei ist absehbar, dass hier sowohl Bundes- als auch Landeskompetenzen berührt werden. Die Zusammenstellung potenzieller Aufgaben hängt im Wesentlichen von deren strukturellen Zuordnung ab. Dem unveröffentlichten Dierks-Gutachten (3) zufolge wäre zum Beispiel die Bildung eines gemeinsamen, koordinierenden Gremiums aller Beteiligten von Bundes- und Landesministerien zur Abstimmung und Koordination noch verfassungsgemäß.
Das Petitum für so ein „Bundesinstitut für Gesundheitstelematik“ ist also nicht der undifferenzierte Ruf nach dem Staat in schwierigen Zeiten, sondern die Beschreibung einer notwendigen Infrastrukturmaßnahme zur Wahrnehmung von künftigen Querschnittsaufgaben der Telematik im Gesundheitswesen, die als hoheitlich einzustufen sind.
- Ein anderes, strukturell vergleichbares Problem ergibt sich aus der Zertifikatsstruktur, die für elektronische Heilberufsausweise notwendig ist. Diese benötigen gemeinsam elektronisch abrufbare Verzeichnisdienste. Die Kernfrage: Wer bescheinigt dort die Zugehörigkeit einer bestimmten Person zu einer bestimmten Berufsgruppe im Gesundheitswesen?
Auch wenn damit wieder die Heterogenität von Landeshoheiten berührt wird, fällt die Antwort bei verkammerten Berufen relativ leicht: Diese Aufgabe könnten und sollten die in den jeweiligen Errichtungsgesetzen genannten Kammern wahrnehmen. Für andere Berufsgruppen, wie Hebammen oder Krankengymnasten, gibt es jedoch solche Stellen nicht, die mit einem Anspruch auf Zuständigkeit oder in Eigenverantwortung, solche Zertifikate ausgeben könnten. Hier müssen andere in die Bresche springen.
Gesetzliche Grundlage
In diesem Zusammenhang steht die Überlegung, eine gesetzliche Grundlage für ein solches Register auf Bundesebene zu schaffen. So könnte beispielsweise ein „Bundeszentralregister für Heilberufe“ den Auftrag erhalten, die Meldungen von allen zuständigen Stellen entgegenzunehmen, und einen solchen Verzeichnisdienst führen. Ein solches Register könnte zugleich als ein elektronisches Adressbuch der Gesundheitseinrichtungen fungieren. Die größtenteils in Bezirks- beziehungsweise Landeshoheit organisierten Körperschaften der Heilberufe sehen einen solchen Ansatz sehr kritisch, insbesondere da ihre eigenen Aktivitäten zur Angleichung der bestehenden umfassenden Landesregister untereinander schon weit fortgeschritten sind. Für den deutschen Bereich werden Fragen zur Bildung einer möglichen „Arbeitsgemeinschaft Trustcenter Heilberufe“ zurzeit zwischen Ärzten, Apothekern und Zahnärzten unter Moderation des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, Köln, diskutiert.
Verbleibende Aufgaben
Diese Beispiele zeigen, welche Brisanz und strukturell präjudizierende Wirkung technische Rahmenbedingungen der künftigen Telematik im Gesundheitswesen für die Akteure der Gesundheitsversorgung haben. „Einfache“ telematische Entscheidungen von heute werden wichtige Organisationsformen von morgen unausweichlich prägen. Mindestens dies muss die New Econ-omy uns gelehrt haben.
Viele meinen immer noch, man könnte Telematik im Gesundheitswesen „mit Bordmitteln“ betreiben. Die notwendige Entwicklung bewusst zu steuern kostet jedoch Geld. Dies bedingt Ressourcen sowohl finanzieller wie auch personeller Art, wenn das Thema angegangen werden soll. Als Fazit ergibt sich: Wir sind auf einem guten Weg, solange die Entscheider von heute sich nicht scheuen, den notwendigen Aufwand für morgen zu betreiben. Ein Investment in die kommende Gesundheitstelematik sichert die Mitsprache an der Gestaltung dieser Zukunft.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 756–759 [Heft 12]

Eine Langfassung des Beitrags ist im Internet unter www.aerzteblatt.de/plus1203 abrufbar.

Literatur
1. Gutachten 2003 des Sachverständigenrats für die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen unter www. svr-gesundheit.de
2. siehe Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2228 [Heft 34–35]
3. siehe Telemed-Atlas des Zentrums für Telematik im Gesundheitswesen (ZTG), Krefeld, unter www.ztg-nrw.de

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Christoph F-J Goetz
Leiter Telemedizin/EDV in der Arztpraxis
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Arabellastraße 30, 81925 München
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