ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2003Aids-Katastrophe in Afrika: Jede Hilfe zählt

THEMEN DER ZEIT

Aids-Katastrophe in Afrika: Jede Hilfe zählt

Dtsch Arztebl 2003; 100(12): A-760 / B-646 / C-606

Hünten-Kirsch, Barbara; Uhlich, Eike; Preiser, Wolfgang

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Geprägt von eindringlichen Erlebnissen in den Slums von Nairobi, haben Ärzte ein kleines, aber effektives Projekt zur Betreuung HIV-Infizierter und Aids-Kranker gestartet.

Es sollte ein „normaler“ ärztlicher Einsatz werden vor zweieinhalb Jahren, von August bis Oktober, irgendwo in den Slums dieser Welt. Ein Einsatz, wie ihn seit Bestehen des Komitees Ärzte für die Dritte Welt rund 2 000 Kollegen geleistet haben. Dann aber gab es eine Art Schlüsselerlebnis: Aufwühlende Patientenschicksale in den Slums von Nairobi führten zu einem längerfristigen Engagement, das in einem kleinen, dafür aber vielleicht erfolgreichen Hilfsprogramm mündete – mehr jedenfalls als nur Worte gegen die wahrlich apokalyptische Aids-Katastrophe in Afrika.
Täglich drängen 200 bis 400 Patienten in die dunklen, qualvoll engen und spartanisch ausgestatteten vier kleinen Zimmer, um von den „German doctors“ untersucht und behandelt zu werden. Die vier Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen, die in der Regel sechs bis acht Wochen bleiben, arbeiten rasch, routiniert und kompetent. Jeder hat eine einfühlsame und gut ausgebildete Übersetzerin zur Seite. Das Krankheitsspektrum – etwa ein Drittel aller Patienten sind Kinder – scheint auf den ersten Blick typisch für die Slumregionen überall auf der Welt. Es geht meist um Infektionen der Atemwege und des Verdauungstrakts, die typischen Kinder- und Tropenkrankheiten und um Hautaffektionen sowie Verletzungen aller Art.
Aber dann ist da noch etwas anderes. Zitat aus einem Tagebucheintrag (17):
Mathare Valley: Die Bewohner leben in fensterlosen Hütten aus Lehm und Abfällen.
Mathare Valley: Die Bewohner leben in fensterlosen Hütten aus Lehm und Abfällen.
Da ist es wieder, das Elend, in Gestalt meiner letzten Patientin an diesem Tag. Sie trägt ein buntes Tuch über ihrer viel zu weiten zerschlissenen Jacke. Sie sinkt auf dem Patientenstuhl zwischen der Übersetzerin und mir nieder. Dann sagt sie, dass sie immer wieder erbrechen muss und seit Donnerstag „nicht mehr schlucken“ kann. Bei der Untersuchung bin ich erschrocken. Die Patientin ist bis zum Skelett abgemagert, überall taste ich Lymphknotenpakete. Dann quält sie dieser widerlich trockene Husten, sie hat Bauch- und Knochenschmerzen. Kein Zweifel: Es ist wieder und heute schon zum zehnten Mal das typische Krankheitsbild von Aids. Aber eine Ursache für die Schluckbeschwerden finde ich nicht. Meine Übersetzerin fragt nach: „Seit Donnerstag? Was war am Donnerstag?“ Nach einer langen Pause antwortet die Patientin, dass am Donnerstag ihr zweijähriges Kind gestorben sei. An einer „Infektionskrankheit“. Viel Fantasie gehört nicht dazu, dieser Erkrankung ihren richtigen Namen zu geben: Aids. Es scheint so, als könnte diese schwer kranke Frau nicht mehr weinen. Sie liegt zusammengekrümmt auf der Pritsche und dreht sich zur Wand. Ich weiß nichts zu sagen, untersuche weiter, eher mechanisch und sinnlos. Ich gewinne Zeit, wenn ich dieser tief traurigen und sehr kranken, aber noch so jungen Frau eine Infusion mit MCP anlege. Ich bleibe noch eine Weile auf der Liege neben ihr sitzen und hoffe, dass sie dann doch wieder wird schlucken können: all das, was noch auf sie zukommt und darauf wartet, von ihr akzeptiert und, wenn man will, „geschluckt“ zu werden. Am Ende schaut sie mich an. Ich kann ihre Augen nicht genau erkennen. Es ist dunkel im Raum. Der Strom ist schon den ganzen Tag abgeschaltet. Sie fühle sich nun besser, sagt sie schließlich. Aber ich weiß nicht, ob sie mir nur einen Gefallen tun will oder ob wir ihr wirklich ein ganz klein wenig helfen konnten.
Die persönliche Betroffenheit angesichts solcher Patienten, die ohnmächtige Wut, nichts Effizientes tun zu können, und erste Informationen und persönliche Kontakte vor Ort führten dazu, dass ein kleiner Kreis von Ärzten ein Aids-Programm erarbeitete und als Pilotprojekt im Mathare-Slum initiierte. Inzwischen liegen erste Ergebnisse vor.
Ziel des Programms ist einerseits die Prävention weiterer HIV-Infektionen (Nicht-Infizierte sollen ihren HIV-negativen Status erhalten, Infizierte das Virus nicht weitergeben) und andererseits die möglichst umfassende Betreuung HIV-Positiver.
Täglich drängen sich 200 bis 400 Patienten vor dem Baraka Medical Center.
Täglich drängen sich 200 bis 400 Patienten vor dem Baraka Medical Center.
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Am Anfang stehen jeweils die freiwillige psychosoziale Beratung und ein HIV-Test (Voluntary Counselling and Testing for HIV-Infection, kurz: VCT). Die HIV-Beratung haben speziell ausgebildete kenianische Berater (Counsellors) übernommen. Im Gespräch klären sie über die Genese der HIV-Erkrankung, Übertragungswege und Prävention auf. Sie erörtern mit den Patienten das persönliche Risikoverhalten und zeigen die Vorteile auf, die sich für den Einzelnen aus der Kenntnis seines HIV-Status ergeben. Wenn der Patient einverstanden ist, wird sein HIV-Status bestimmt (zwei unabhängige HIV-Rapid-Tests, Sensitivität und Spezifität jeweils über 99 Prozent). Das Testergebnis liegt innerhalb einer halben Stunde vor und wird vom Counsellor vermittelt.
HIV-Negativen wird erklärt, wie sie ihren negativen Status erhalten können, sie werden ermutigt, ihren Sexualpartner ebenfalls zu einem HIV-Test zu ermuntern. HIV-Positiven leisten die Counsellors Hilfe bei der Stressbewältigung und bieten ihnen an, die Beratung und Betreuung fortzusetzen. Außerdem werden Themen wie Familienplanung, sichere Sexualpraktiken, Hygiene- und Ernährungsfragen angesprochen.
Das Programm läuft seit März 2001. Zurzeit arbeiten eine Frau und ein Mann als Counsellors für das Projekt. Sie können jedoch zusammen höchstens 15 Patienten am Tag betreuen. Die Patienten werden in der Regel von den „German doctors“ zur Beratung überwiesen. Wegen der begrenzten Kapazitäten haben folgende Zielgruppen Priorität: Schwangere, Personen mit HIV-bezogenen Symptomen, Tuberkulose (TB) und Geschlechtskrankheiten, Familienangehörige, Sexualpartner und Hinterbliebene von HIV-Positiven und alle, die den Wunsch nach einem Test äußern.
Die Kooperation mit den staatlichen Stellen ist gut. Das Programm ist offiziell registriert und erfüllt alle nationalen Richtlinien. Die Tests stellt das kenianische Ge­sund­heits­mi­nis­terium kostenfrei zur Verfügung.
Bis November 2002 wurden mehr als 3 200 Patienten beraten, davon 54 Prozent Frauen und 46 Prozent Männer. 57 Prozent der Beratenen, etwa 850 Männer und 1 000 Frauen, haben sich testen lassen. Von den Männern waren 41,5 Prozent HIV-positiv, bei den Frauen 60,1 Prozent. Es zeigt sich also ein eklatanter geschlechtsspezifischer Unterschied: Der Prozentsatz der HIV-positiven Frauen ist fast um die Hälfte höher als jener der Männer.
Einen noch stärkeren Unterschied zwischen den Geschlechtern zeigt die nach Altersgruppen aufgeschlüsselte Auswertung: In der Gruppe der 18- bis 24-Jährigen liegt der Anteil bei den Männern bei rund 13 Prozent, bei den Frauen aber bereits bei über 50 Prozent. Ursache hierfür ist, dass junge Mädchen im Allgemeinen Sex mit Männern haben, die einige Jahre älter sind als sie selbst, und dass die Ansteckungswahrscheinlichkeit für Frauen wesentlich höher ist als für Männer.
Sprechstunde: Eine gut ausgebildete Übersetzerin erleichtert den deutschen Ärzten die Verständigung mit den Patienten. Fotos: Barbara Hünten-Kirsch
Sprechstunde: Eine gut ausgebildete Übersetzerin erleichtert den deutschen Ärzten die Verständigung mit den Patienten. Fotos: Barbara Hünten-Kirsch
Die medizinische Betreuung der HIV-Infizierten übernimmt ein kenianischer „Clinical Officer“. Dieser verfügt über eine dreijährige klinische Ausbildung und nimmt eine Mittelstellung zwischen Arzt und Krankenschwester ein. Der Clinical Officer bestellt die Patienten alle zwei bis vier Wochen zur Anamnese, Untersuchung, zum Screening auf TB und zum Gewichtsmonitoring ein. Patienten, die nach den Kriterien der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) in das Stadium 2, 3 oder 4 der HIV-Erkrankung fallen, erhalten nach Maßgabe der WHO-Empfehlungen
(1, 20) eine (lebenslange) Antibiotikabehandlung mit Cotrimoxazol zur Prophylaxe opportunistischer Infektionen. Kachektische Patienten mit einem Body Mass Index von unter 17 oder mit besonders schlechtem Sozialstatus können am Ernährungsprogramm teilnehmen und erhalten täglich eine warme Mahlzeit.
Außerdem leiten die beiden Counsellors und eine weitere Mitarbeiterin eine Selbsthilfegruppe für HIV-Infizierte. Dort geht es unter anderem um einen möglichst positiven Umgang mit der HIV-Erkrankung (positive living with AIDS).
HIV-positiven Schwangeren wird gemäß WHO-Empfehlung (22) eine Nevirapin-Prophylaxe angeboten. Eine Einmaldosis Nevirapin für die Mutter zu Beginn der Wehen und für das Neugeborene innerhalb der ersten 72 Stunden soll die vertikale Transmission des HI-Virus vermindern. Die Mütter können ebenfalls in das Ernährungsprogramm aufgenommen werden und erhalten eine Ernährungsberatung für den Säugling. Da ein Verzicht auf das Stillen aufgrund der mangelhaften Trinkwasserqualität nur in wenigen Fällen möglich ist und akzeptiert wird (die Umgebung könnte eine HIV-Erkrankung vermuten), empfehlen wir, die ersten vier bis sechs Monate ausschließlich zu stillen und dann wäh-
rend einer kurzen Abstillphase auf andere Nahrung umzustellen. Milchpulver wird kostenfrei ausgegeben.
Bettlägerige HIV-Patienten sollen im Idealfall zu Hause betreut und gepflegt werden (home based care). Freiwillige Helferinnen mit einer basismedizinischen Ausbildung leisten die häusliche Betreuung unentgeltlich. Ein Ausbau dieses Pflegekonzepts ist noch in diesem Jahr geplant.
Eine antiretrovirale Therapie ist bisher noch nicht möglich. Allerdings werden die logistischen Voraussetzungen hierzu noch in diesem Jahr geschaffen, sodass der Beginn einer Tripel-Therapie für bestimmte Patientengruppen im nächsten Jahr denkbar ist – wenn sich ein Sponsor für die Medikamente findet.
Dr. med. Barbara Hünten-Kirsch*
Prof. Dr. med. Eike Uhlich
Dr. med. Wolfgang Preiser
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit
1203 abrufbar ist.
*Korrespondenzadresse: Marthastraße 36 c, 46537 Dinslaken, E-Mail: barbara.hueki@gmx.de
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