ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1996Das primäre Mammakarzinom

MEDIZIN: Diskussion

Das primäre Mammakarzinom

Kaufmann, Manfred; Heyden, von

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann und Dr. med. Gunter von Minckwitz in Heft 12/1996
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LNSLNS Kann Nutzen quantitativ erfaßt werden?
Kaufmann und Minckwitz behaupten in ihrem sehr differenzierten Artikel, "alle Patienten haben von einer Chemotherapie einen Nutzen." Kann dieser Nutzen quantitativ erfaßt werden? Dieser sollte gegenwärtig sein, bevor über eine Therapie entschieden wird. Zur Beantwortung dieser Fragestellung könnten eine 20jährige adjuvante Studie von Bonadonna et al. (1) und die entsprechende Kommentierung von Henderson (2) herangezogen werden.
Pauschal (ohne Berücksichtigung der Untergruppe) waren nach 20 Jahren 179 Patienten des Kontrollarms (entspricht 77 Prozent) gegenüber 137 von 200 Patienten im Behandlungsarm (entspricht 68 Prozent) verstorben. Im Kontrollarm waren 10 Patienten (7 Prozent) ohne Symptome eines Rezidivs verschieden, hingegen 14 Patienten (10 Prozent) im Behandlungsarm.
Henderson zieht daraus die vorsichtige Schlußfolgerung, daß eine adjuvante Chemotherapie Rezidive zu verzögern vermag, aber Heilungen wohl nicht erreicht werden können. Bei Betrachtung der Untergruppen haben von einer Chemotherapie die prämenopausalen Patientinnen den größten Vorteil gezogen. Das rezidivfreie Überleben lag für diese Patientengruppe nach 20 Jahren im Kontrollarm bei 26 Prozent, im Therapiearm bei 37 Prozent. Der Unterschied im Gesamtüberleben war deutlicher (24 Prozent im Kontrollarm gegenüber 47 Prozent im Behandlungsarm). Die HendersonHypothese könnte beim Vergleich dieser Ergebnisse weiter unterstützt werden.
Da offensichtlich nur prämenopausale nodal-positive Frauen von einer Chemotherapie nach dem CMF-Schema profitieren, ergibt sich konsequenterweise die Frage, ob diese dargestellten Ergebnisse nicht durch eine chemotherapiebedingte Kastration erzielt worden sind. Der Sinn einer Chemotherapie müßte daher nicht nur durch die meines Erachtens enttäuschenden Ergebnisse des Therapiearms gegenüber dem Kontrollarm, sondern auch die dargestellte Frage der durch Chemotherapie induzierten Kastration kritischer hinterfragt werden, insbesondere weil ein großer Teil der Patienten "umsonst" behandelt zu werden scheint.
In Anbetracht einer solchen Sichtweise (3) können Kaufmann und Minckwitz nicht genügend in ihrer Empfehlung unterstützt werden, Patienten im Rahmen von Studien behandeln zu lassen, insbesondere wenn man von den Schätzungen ausgeht, daß über 80 Prozent der in Frage kommenden Patienten außerhalb von Studien behandelt werden dürften. Wir meinen daher, daß die Ansicht nicht überspitzt ist, daß Kassen die Kosten von Studienpatienten mit unterstützen sollten und die Übernahme der Kosten von entsprechend behandelten Patienten außerhalb von Studien hinterfragt werden sollte.


Literatur
1. Bonadonna G et al.: Adjuvante Cyclophosamide, Methorexate and Fluorouracil in node-positive breast cancer. N Engl J Med 1995; 332: 901-906
2. Henderson IC: Pardadigmatic shifts in the management of breast cancer. N Engl J Med 1995; 332: 951-952
3. Heyden von HW: Adjuvante Chemotherapie bei kolorektalen Karzinomen – Ein Fehler bei Unterlassung ? Med Klin 1996:; 91: 243-244


Prof. Dr. med. Hans Wulfard von Heyden
Chefarzt der Medizinischen Abteilung mit Schwerpunkt für Hämatologie und Onkologie
Sertürnerkrankenhaus Einbeck
37574 Einbeck


Schlußwort
Die Notwendigkeit adjuvanter Therapie leitet sich aus dem heutigem Konzept zur Pathogenese von Brustkrebserkrankungen ab.
Nur unter der Prämisse einer primär als systemisch anzusehenden Erkrankung ist es zu verstehen, daß die lokale Radikalität immer mehr zugunsten der Systemtherapien abnimmt. Sogar die Möglichkeit, der Patientin nicht nur die Entfernung der gesamten Brust, sondern eventuell auch die axilläre Lymphonodektomie zu ersparen, wird derzeit in Form von klinischen Studien weltweit untersucht. Es wäre auch für die fernere Zukunft denkbar, daß durch eine effektivere primäre Chemotherapie in bestimmten Fällen auf eine Operation ganz verzichtet werden könnte. Die durch eine Chemotherapie induzierte "Kastration" wird in ihrem Nutzen sehr kontrovers diskutiert, da dieser Effekt wohl nicht einer chirurgischen Ovarektomie gleichzusetzen ist. Unterstützt durch die positiven Ergebnisse des World Overview zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms, in denen auch die von von Heyden zitierte Studie von Bonadonna et al. berücksichtigt wurde, sieht man sich heute berechtigt, Therapien bei Risikopatientinnen deutlich aggressiver als bisher zu konzipieren. Als Möglichkeiten stehen hierbei die Kombination hochaktiver Substanzen (zum Beispiel Anthrazykline mit Taxanen) und die sequentielle Verabreichung nicht kreuzresistenter Substanzen beziehungsweise zusätzlicher endokriner Therapien oder aber der hochdosierte Einsatz von Zytostatika mit Stammzellsupport zur Verfügung. Am primär unbehandelten Tumor lassen sich neue Kombinationen in Form einer In-vivo-Resistenztestung besonders gut erproben, da die Verlaufskontrolle mit bildgebenden Verfahren verhältnismäßig einfach ist. Neuere Studienergebnisse berichten hierbei über Rückbildungsraten von etwa 90 Prozent, wobei auch der Anteil der histologisch verifizierbaren kompletten Remissionen stetig ansteigt.
Eine Maximierung der Therapie bedeutet jedoch nicht immer auch eine Verbesserung der Resultate. So liegen zum Beispiel mittlerweile die Ergebnisse einer schottischen Studie als auch einer NSABP-Studie aus den USA vor, daß eine adjuvante Therapie mit Tamoxifen über zehn Jahre keine Verbesserung im Vergleich zu fünf Jahren bringt.
Mit der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Therapieverfahren tritt aber auch für die Interpretation der klinischen, morphologischen und biologischen Tumorparameter eine Änderung ein. Während früher eine genaue Prognoseabschätzung im Vordergrund stand, geht es heute mehr um die Vorhersage eines Therapieerfolges. Denn wenn die eingesetzten systemischen Therapien zunehmend aggressiver werden, um für manche Patientinnen eine Verbesserung der Prognose zu erreichen, bedeutet dies jedoch für Patientinnen, welche durch die Therapie keinen Vorteil erhalten, auch eine größere Benachteiligung. Übertherapien erhalten somit einen größeren klinischen Stellenwert und müssen unbedingt vermieden werden.
Auch der unkontrollierte Einsatz supportiver Maßnahmen zur Behandlung von Therapienebenwirkungen birgt die Gefahr einer Übertherapie. So können bei niedrig oder mittelgradig emetogenen Therapien durch die unreflektierte Gabe von H 3-Serotonin-Antagonisten der Patientin zusätzliche Nebenwirkungen (Obstipation, Kopfschmerz) unnötigerweise verursacht werden. Auch durch die unter Tamoxifen ultrasonographisch beobachtete Verdickung des Endometriums werden viele Patientinnen derzeit einer Übertherapie unterzogen. Das gering erhöhte Risiko für die Erkrankung an einem Endometriumkarzinom der mit Tamoxifen behandelten Patientinnen führte zu der Empfehlung regelmäßiger Ultraschallkontrollen. Diese Empfehlungen wurden herausgegeben, ohne daß derzeit genaue Kenntnisse vorliegen, welche ultrasonographischen Kriterien eine richtige Indikationsstellung zur Kürettage erlauben. Auch konnte noch nicht gezeigt werden, daß durch frühzeitige Kürettagen das Endometriumkarzinomrisiko gesenkt werden kann. Bedingt durch die derzeit praktizierte Übertherapie vieler Patientinnen, wurde im Mai diesen Jahres anläßlich der Tagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) darauf hingewiesen, daß die eigentliche Indikation für eine fraktionierte Kürettage nach wie vor auch hier die Postmenopausenblutung darstellt.
Mit diesem kurzen Ausblick auf neue Therapiestrategien beim Mammakarzinom möchten wir unseren Artikel über die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie bei Mammakarzinomen ergänzen. Wir hoffen aber auch, daß wir dem Leser bewußt machen konnten, daß für die Erarbeitung solcher Empfehlungen eine Vielzahl klinischer Studien notwendig waren und auch zukünftig weiter erforderlich sind.


Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann
Dr. med. Gunter von Minckwitz
Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main

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