ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2003Krankenhaus: DRG-Fallgruppierung – Was zu tun ist

THEMEN DER ZEIT

Krankenhaus: DRG-Fallgruppierung – Was zu tun ist

Dtsch Arztebl 2003; 100(13): A-826 / B-702 / C-656

Hölzer, Simon; Schweiger, Ralf K.; Dudeck, Joachim

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LNSLNS Transparenz – Voraussetzung für medizinisch und ökonomisch sinnvolle Einordnung in Behandlungsfallgruppen


Die Anforderungen an die Dokumentation steigen mit Einführung neuer Finanzierungskonzepte, wie beispielsweise der Diagnosis Related Groups (DRGs), beträchtlich. Der Zwang, möglichst vollständig und medizinisch plausibel Erkrankungen und die erbrachten Versorgungsleistungen im stationären Sektor zu dokumentieren, stellt die Leistungserbringer vor eine in der Praxis teilweise noch unzureichend gelöste Aufgabe.
Codierung im German-DRG-System
Die Fallgruppierung unter Australian- (AR-)DRG-(bzw. German-DRG-)System erfolgt aufgrund einer definierten Auswahl an patienten- und behandlungsbezogenen Parametern (13). Im Kern fußt diese auf der Bestimmung einer Hauptdiagnose entsprechend der festgelegten Falldefinition (so genannter administrativer Fall) des Systems. Die Groupersoftware, die die Gruppierungslogik des AR-DRG-Systems Version 4.1 anwendet, verarbeitet die Parameter und gibt im Fall einer gültigen und plausiblen Kombination an Variablen die entsprechende Behandlungsfallgruppe als DRG aus. Aus dieser lassen sich die Hauptkategorie (Major Diagnostic Category), die Basis-DRG und die klinische Komplexitätsstufe ablesen.
Der Gruppierungsprozess stellt somit zu einer Zahl von Eingabevariablen die entsprechende DRG bereit, die aber keinesfalls unter realen klinischen Bedingungen den Behandlungsfall medizinisch immer sinnvoll abzubilden vermag. Dabei spielt eine Reihe von Faktoren eine Rolle, die zumeist zu einer ungewollten ökonomischen Fehlbewertung, da Fehlgruppierung, führen können. Hier sind insbesondere Probleme im Zusammenspiel zwischen konsistenter Anwendung von Codierrichtlinien im Hinblick auf die Diagnose- und Prozedurenklassifikationen (4), der Interpretation der Falldefinition (5) und der Berücksichtigung medizinisch (und ökonomisch) relevanter Nebendiagnosen und Interventionen zu erkennen (3).
Dies liegt unter anderem auch daran, dass das Regelwerk für die Codierung in Bezug auf die anzuwendenden Standardklassifikationen, aber auch insbesondere in DRG-spezifischer Hinsicht sehr komplex ist. Darüber hinaus bleibt dem Endanwender die Grouperlogik verschlossen. Nach den deutschen Codierrichtlinien liegt die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, beim Arzt, unabhängig davon, ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt. Die Dokumentation von spezifischen Parametern zur Erkrankung, dem Krankheitsverlauf und der medizinischen Versorgung lässt sich jedoch nicht von deren Codierung trennen.
Transparente, schrittweise Gruppierung
Das Spezialwissen kann von einem klinisch tätigen Arzt, der die Codierung zu verantworten hat, nicht grundsätzlich erwartet werden. In einem neuen Ansatz wird versucht, die Intransparenz des Gruppierungsvorgangs durch die Möglichkeit der schrittweisen Codierung von Hauptdiagnose, relevanten Begleiterkrankungen und Komplikationen (CCs) zum individuellen Behandlungsfall zu ersetzen. Die informationstechnische Lösung basiert auf einer speziellen elektronischen Repräsentation der ICD-10 in Kombination mit einer assoziativen Suchfunktion, welche im Deutschen Ärzteblatt bereits beschrieben wurde (6): www.lumrix.com.
Eine „intelligente“ Suche über den ICD-10-Thesaurus erlaubt, die Hauptdiagnose im systematischen Verzeichnis auszuwählen. Nach Festlegung der Hauptdiagnose wählt das System die anzuwendenden Basis-DRGs aus und gibt diese als Auswahlliste mit dem entsprechenden Code und Titel zurück. Die Anzahl kann dabei zwischen null und maximal sieben Basis-DRGs variieren. Bei diesem Schritt können bereits Fehler bei der Bestimmung der Hauptdiagnose erkannt werden. So können zum Beispiel die angebotenen selbst sprechenden Titel der Basis-DRGs aus medizinischer Sicht nicht zutreffend sein. Beim Auftreten eines Fehlercodes oder einer Sonderfallgruppe (Pre-MDC) kann der Codiervorgang bereits an dieser Stelle modifiziert oder abgebrochen werden.
Auswahl relevanter Nebendiagnosen
Nach Auswahl einer zutreffenden Basis-DRG werden die relevanten CCs zur Schweregradbestimmung festgelegt. Hierin liegt ein Großteil der Intelligenz des Systems, in dem es auch bei diesem Schritt die Grouperlogik transparent machen kann. Hierzu wird eine Positivliste an ICD-10-Diagnosecodes bereitgestellt, die im Hinblick auf die Hauptdiagnose medizinisch relevant sein können. Diese Liste ist unter anderem nach der Gewichtung der einzelnen CCs in Bezug auf die Basis-DRG geordnet, was in Teilen ein optimiertes Codieren ermöglicht. Zurzeit wird hierbei vereinfacht davon ausgegangen, dass eine chirurgische Prozedur im Rahmen des stationären Aufenthaltes erfolgt, weil deren Gewichtungslogik zumeist differenzierter als bei medizinischen Prozeduren ist. Bislang ist eine getrennte Betrachtung von geleisteten chirurgischen, diagnostischen und/oder medizinischen Interventionen technisch noch nicht umgesetzt.
Da die Liste an potenziellen CCs sehr umfangreich sein kann, wird bei diesem Schritt die ICD-10-Suchfunktion bereitgestellt. Das System lernt dabei selbstständig, welche CCs am häufigsten bezüglich einer bestimmten Hauptdiagnose ausgewählt wurden, und kann diese Information dazu nutzen, um die Auswahlliste entsprechend der Gewichtung und Zugriffshäufigkeit zu sortieren.
Vorteile des transparenten Gruppierens
Transparentes Gruppieren erlaubt bereits bei der Dokumentation schrittweise sowohl sinnvolle als auch (klinisch epidemiologisch) optimierte ICD-10- Haupt- und Nebendiagnosen zu spezifizieren. Wir gehen dabei davon aus, dass es ausreicht, mit ICD-10-Diagnosecodes zu arbeiten, weil das Konzept der DRGs per se ein diagnoseorientiertes (diagnosis related) Fallgruppierungssystem und kein prozedurenorientiertes System im Sinne eines Leistungskatalogs (zum Beispiel: Einheitlicher Bewertungsmaßstab) ist. Dieser Umstand ist aus ökonomischer Sicht durchaus gewollt.
Da die alternativen Basis-DRGs an die medizinischen Prozeduren gekoppelt sind, gestattet dieses Vorgehen, krankenhausinterne, patientenspezifische Behandlungspfade (clinical pathways) zu hinterlegen. Mögliche Empfehlungen können unter anderem aus der Grouperlogik abgeleitet werden. Diese Art der entscheidungsunterstützenden Funktionalität wird in Zukunft entscheidend an Bedeutung gewinnen (7, 8). Darüber hinaus kann diese Vorgehensweise zu einer Weiterentwicklung des G-DRG-Systems beitragen, indem neue, diagnoserelevante Prozeduren integriert werden.
Mit dem System lassen sich klinische Szenarien simulieren, sodass dieses Werkzeug sowohl bei der zeitnahen medizinischen Dokumentation als auch im Bereich des medizinischen Controlling einsetzbar ist. Aus der Perspektive der Leistungserbringer ist eine Weiterentwicklung eines DRG-Systems eng mit dessen Transparenz verbunden, sodass auch in dieser Richtung Fortschritte (Anpassungen und spezifische Erweiterungen) zu erwarten sind.
Aus statistischer Sicht ist die Kostenhomogenität innerhalb einer Behandlungsfallgruppe auch in einem Refined System (AR- oder German-DRG-System) noch unzureichend. Sie kann durch eine potenziell bessere, weil transparente und plausible Fallgruppierung wahrscheinlich nicht verbessert werden. Ein konsequenter modularer Aufbau mit der Möglichkeit, Mehrfachleistungen abzubilden, und der Verwendung weiterer kostenrelevanter Klassifikationsdimensionen, wie Notfallaufnahme, Aufenthaltsart (zum Beispiel Intensivaufenthalt), Entlassungsdestination, sekundäre Gesundheitsprobleme (unter anderem Pflege- und Rehabilitationsmaßnahmen) und einer präziseren zeitlichen Strukturierung, wird einem derart adaptierten Patientenklassifikationssystem zu einer besseren Kostenhomogenität verhelfen (9).
Wir hoffen jedoch mit dem noch entwicklungsfähigen Werkzeug einige Probleme bei der praktischen Umsetzung der DRGs im Krankenhaus auszuräumen, um zukünftig eine effizientere und medizinisch plausible Dokumentation zu gewährleisten. Die informationstechnische Unterstützung bei der Auswahl von Haupt- und Nebendiagnosen und die Nachvollziehbarkeit der Zuordnung eines individuellen Behandlungsfalles in eine DRG-Fallgruppe kann den Weg zu einer einheitlichen Verschlüsselung ebnen. Damit kann die klinische Homogenität in den Behandlungsfallgruppen verbessert werden. Dies kann zu einer leistungsgerechten Vergütung beitragen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 826–827 [Heft 13]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1303 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Simon Hölzer
Leiter Spitalinformatik und Statistik
H+ Die Spitäler der Schweiz
Lorrainestrasse 4A
CH-3000 Bern
Internet: www.hplus.ch
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1.
Freeman JL, Fetter RB, Park H, Schneider KC, Lichtenstein JL, Hughes JS, Bauman WA, Duncan CC, Freeman DH Jr, Palmer GR. Diagnosis-related group refinement with diagnosis- and procedure-specific comorbidities and complications. Med Care. 1995 Aug; 33 (8): 806–27.
2.
N, Rochell B, (2001), Adaptation des AR-DRG-Systems an die deutsche Behandlungswirklichkeit, das Krankenhaus, 12: 1081–1092
3.
Roeder N, Irps S, Juhra C, Glocker S, Fiori W., Müller M, Hecht A (2002), Erlöse sichern durch Kodierqualität – Messung und Interpretation von Kodierqualität, das Krankenhaus, 2: 117–127
4.
ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Deutscher Ärzte-Verlag ISBN 3-7691-5908-X
5.
Deutschen Kodierichtlinien Version 2002: www.dkgev.de/pub/newpdf/dkr_version2002_18092001.pdf
6.
Holzer S, Schweiger RK, Dudeck J. Medizinische Klassifikationssysteme – Alltagstaugliche Werkzeuge Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1137–1139 [Heft 17]: www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=31338
7.
Holzer S, Schweiger RK, Dudeck J. [Current approaches for the implementation of guidelines by means of information technologies] Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2001 Aug; 95 (8): 555–559.
8.
Hoelzer S, Schweiger RK, Boettcher HA, Tafazzoli AG, Dudeck J. Value of XML in the implementation of clinical practice guidelines-the issue of content retrieval and presentation. Med Inform Internet Med. 2001 Apr–Jun; 26 (2): 131–146.
9.
Krankenhausreport 2000, WIdO Wissentschaftliches Institut der AOK: http://www.pflege-im-op.de/Veroffentlichungen/Report_2000/report_2000.html
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