ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2003Akutes Koronarsyndrom: Leitlinien in mehreren Punkten aktualisiert

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Akutes Koronarsyndrom: Leitlinien in mehreren Punkten aktualisiert

Dtsch Arztebl 2003; 100(13): A-865

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LNSLNS Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat ihre Leitlinie für die Behandlung der akuten Koronarsyndrome ohne persistierende ST-Streckenhebung aktualisiert. Erstmals werden GP-Ib/IIIa-Antagonisten für alle Patienten empfohlen, bei denen eine Koronarintervention geplant ist. Neu sind ferner die Aufnahme des Diabetes mellitus als eigenständiger Hochrisikofaktor sowie der Einsatz von Clopidogrel als Basismedikation.
Der aktuellen Leitlinie der ESC zufolge sollen alle Patienten mit instabiler Angina beziehungsweise Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt zunächst eine Basismedikation, bestehend aus Acetylsalicylsäure, Clopidogrel (sofern eine dringliche Operation nicht wahrscheinlich ist), Heparin, Betablocker und Nitrat erhalten. Hochrisiko-Patienten sollten dann mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten (Tirofiban, Aggrastat®, MSD) behandelt und so bald als möglich der Koronarangiographie beziehungsweise Revaskularisation zugeführt werden.
Arzneimitteltherapie und frühzeitige Intervention
Hintergrund dieser Empfehlung zur frühzeitigen Intervention bei Hochrisiko-Patienten sind die Studien TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) und FRISC II (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease). Diese haben gezeigt, „dass eine frühzeitige moderne antiischämische und antithrombotische Therapie, gefolgt von einer modernen invasiven Vorgehensweise“, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von Hochrisiko-Patienten verringert.
In TACTICS beispielsweise hatte die frühzeitige Behandlung mit Acetylsalicylsäure, Heparin und dem GP-IIb/IIIa-Antagonisten Tirofiban, gefolgt von einer perkutanen Koronarintervention, das Risiko gravierender koronarer Komplikationen im Vergleich zur bisherigen abwartenden Strategie um rund 20 Prozent vermindert.
Diabetiker gelten jetzt als Hochrisiko-Patienten
Zu den Hochrisiko-Patienten, bei denen eine frühzeitige invasive Strategie indiziert ist, zählen jetzt auch alle Diabetiker. Der Einsatz von GP-IIb/IIIa-Antagonisten bei diesen Patienten wird ganz besonders empfohlen, da „in einer Metaanalyse aus sechs randomisierten Studien gezeigt werden konnte, dass Diabetiker mit akutem Koronarsyndrom in besonderem Maße von GP-IIb/IIIa-Antagonisten profitieren“.
In den Studien PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management) und PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients, Limited by Unstable Signs and Symptoms) beispielsweise, wurde die Rate von Tod oder Myokardinfarkt bei Diabetikern mit akutem Koronarsyndrom in den ersten 30 Tagen durch die Gabe des GP-IIb/IIIa-Antagonisten Tirofiban signifikant vermindert. EB

TACTICS: N Engl J Med 2001, 344: 1879–1887.
FRISC II: Lancet 1999, 354: 708–715.
PRISM: N Engl J Med 1998, 338: 1498–1505.
PRISM-PLUS: N Engl J Med 1998, 338: 1488–1497.
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