MEDIZIN

Reaktiver psychogener Schwindel bei Morbus Menière

Dtsch Arztebl 2003; 100(13): A-853 / B-720 / C-673

Schaaf, Helmut; Haid, Claus Toni

„Hilfe-Karte“ (aus [10] mit freundlicher Genehmigung des Springer- Verlages, Heidelberg)
„Hilfe-Karte“ (aus [10] mit freundlicher Genehmigung des Springer- Verlages, Heidelberg)
Zusammenfassung
Die Menièresche Krankheit ist durch attackenweise Drehschwindelanfälle gekennzeichnet, die mit einer meist einseitigen Innenohrschwerhörigkeit und einem Tinnitus einhergehen. Weniger Beachtung fanden bislang die möglichen psychogenen Folgeerscheinungen bei wiederholten Schwindelattacken in Form eines sich entwickelnden reaktiv psychogenen Schwindels, die in depressive Verläufe und Angsterkrankungen münden können. Bei klarer Diagnose und adäquater Therapie ist auch das oft schwerwiegende und teilweise über die organische Komponente dominierende Krankheitsbild des psychogenen Schwindels gut behandelbar. Aufbauend auf einem fundierten medizinischen Counseling können – gegebenenfalls mithilfe psychotherapeutischer Unterstützung – deutliche Verbesserungen erreicht werden, und die Berufsfähigkeit kann oft erhalten bleiben.

Schlüsselwörter: Menièresche Krankheit, Psychosomatik, Schwindel, Psychotherapie, Therapiekonzept

Summary
Reactive Psychogenic Vertigo in Menière´s Disease
Menière´s disease is characterized by recurrent attacks of vertigo, sensory hearing loss, and tinnitus. Recurrent Menière attacks can also lead to additional psychogenic consequences such as reactive psychogenic dizziness as well as neurosis. This psychogenic component of the disease can be treated successfully if diagnosed clearly and adequate therapy is applied. Good medical counselling as well as psychotherapy may help patients to cope with their work and improve their general life perspectives.

Key words: Menières disease, psychosomatics, vertigo, psychotherapy, therapeutic concept

Die Menièresche Krankheit ist im akuten Stadium durch attackenweise Drehschwindelanfälle gekennzeichnet, die mit einer meist einseitigen Innenohrschwerhörigkeit und einem in der Regel tieffrequenten Tinnitus einhergehen. Die Inzidenz des M. Menière wird in Industrienationen mit circa 1 : 1 000 angegeben (8, 9). Im Anfall erleben die Patienten dabei oft auch Todesangst und Vernichtungsgefühle, da sie häufig nicht einschätzen können, was ihnen gerade passiert. Das akute Geschehen kann daher teils auch als Infarkt missdeutet werden. Prosper Menière kommt das Verdienst zu, 1861 als erster die Symptomtrias als eigenständige Krankheit des Innenohrs erkannt zu haben (7). 1938 entdeckten Hallpike und Cairns (4) sowie Yamakawa (15) die organische Endstrecke im „Endolymphatischen Hydrops“. Die Ursachen des Hydrops werden, wie bereits Jahnke 1994 detailliert im Deutschen Ärzteblatt ausführte, in der verminderten Resorption der kaliumreichen Endolymphe im Ductus endolymphaticus sowie vor allen Dingen im Saccus endolymphaticus gesehen. Der Anfall selbst wird nach heutigen Erkenntnissen am überzeugendsten als jeweils akute Permeabilitätsstörung der Innenohrschranken interpretiert (5).
Allgemeinmedizinisch fanden sich in einem Untersuchungskollektiv von 547 Menière-Patienten folgende beachtenswerten Komorbiditäten: Hypo- und Hypertonien, Hyperlipidämien, Diabetes mellitus und auch Hyperurikämien (2).
Bei Patienten mit häufigerem Anfallsgeschehen kann sich Unsicherheit bis hin zu Angst und Panik vor dem Schwindel einstellen, da man nie weiß, ob, wann und in welcher Stärke ein nächster Anfall kommt. Dies kann sich zum Gefühl eines „ständigen Schwindels“ ausweiten, der nicht mehr alleine durch den organischen Befund erklärbar ist.
Patienten schildern dies etwa wie folgt: Man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, hätte ein dröhnendes Gefühl und Angst, oft sehr viel Angst. Ganze Tage seien nun „Menière-Tage“. Diese Zusatzkomponente entspricht psychogenen Schwindelzuständen. Es fehlen dabei aber der für die innenohrbedingte Menière-Attacke typische Nystagmus sowie Auffälligkeiten in der Vestibularisprüfung (10, 11).
Psychogener Schwindel
Der psychogene Schwindel spielt sich überwiegend auf der Empfindungsebene in der emotionalen Welt des betroffenen Patienten ab. Er kann monosymptomatisch oder verbunden mit anderen, in der Regel vegetativen Symptomen (wie Schweißausbrüchen, Mundtrockenheit, Herzrasen, Engegefühl, Atemnot) sowie „Leeregefühl“ im Kopf auftreten.
Charakteristischerweise wird beim monosymptomatischen Erscheinungsbild ein Schwankschwindel oder ein diffuser Schwindel („wie betrunken“, „Gehen wie auf Schaumstoff“, et cetera) beschrieben. Prinzipiell können aber alle Schwindelqualitäten, das heißt, auch Drehschwindel, mit subjektiver Fallneigung, psychisch bedingt sein (1, 6).
Psychisch überlagerter Schwindel bei organischer Vorschädigung
Nach oder bei organischen Erkrankungen wie etwa Ausfällen des Vestibularisorgans, Kopfverletzungen und anderen, mit Instabilität einhergehenden Erkrankungen, auch Beinbrüchen, findet sich häufig ein organisch allein nicht mehr verstehbarer „anhaltender“ Schwindel. In der Regel sind es die beim organisch bedingten Schwindel erlebten vegetativen Begleitreaktionen und die oft heftigen Angstgefühle, die als Modell der nachfolgenden Symptombildung dienen (1).
Die Umstände, unter denen es dabei zu (meist klassischen) Konditionierungsvorgängen kommen kann, werden in der Regel nicht bewusst wahrgenommen. Hingegen wird erlebt, dass Reize und Situationen, die normalerweise weder angst- noch schwindelerregend besetzt sind, scheinbar unberechenbar zum Teil heftigste Angst oder Reaktionen wie Schwindel auslösen können.
Das Phänomen der Reizgeneralisierung stellt einen weiteren Mechanismus dar, der für die Ausweitung psychophysiologischer Störungen infrage kommt.
Psychogene Schwindelanteile beim Morbus Menière
Beim M. Menière, als Erkrankung die direkt das Gleichgewichtsorgan betrifft, können rezidivierend organische und psychisch bedingte Schwindelzustände auftreten und – für Patienten kaum noch differenzierbar – ineinander übergehen. Vor allem Gefühle von Unsicherheit, Angst und Panik sowie die vegetativen Begleitsymptome werden dabei während des Menière-Anfalls oft „klassisch konditioniert“ gelernt.
So löst im akuten Menière-Anfall das Endolymphgeschehen zunächst
- Schwindel (in der Regel als Drehschwindelanfälle)
- und einen in der Regel tieffrequenten Tinnitus
- sowie einen Hörverlust, meist einseitig im Tieftonbereich,
aus. In 10 bis 30 Prozent der Fälle kann der M. Menière aber auch beidseitig auftreten (2, 8). Viele Patienten verspüren zusätzlich ein Druckgefühl im betroffenen Ohr. Vielfach sind die Patienten auch wetterfühlig (2).
Die Heftigkeit und Bedrohlichkeit der Symptome, denen sich der Patient vor allem vor Diagnosestellung völlig hilflos ausgeliefert sehen muss, führt zeitnah zu Unsicherheit sowie Angst bis Panik mit den damit verbundenen vielfältigen vegetativen Symptomen.
Da der Menière-Anfall immer in einer konkreten, wie auch immer gearteten Situation auftritt, kann es dazu kommen, dass die ursprünglichen Begleitumstände und „Reize“, die bis dahin keinen direkten kausalen Bezug zum Menière-Geschehen hatten, nun selbst zum Auslöser von Angstreaktion und Schwindelerleben werden.
Zu Auslösebedingungen solcher sekundärer psychogener Schwindelkomponenten werden beim M. Menière typischerweise:
- ein in der Lautheit zunehmender Tinnitus, der auch dem organisch bedingten Anfall vorausgehen kann,
- plötzlich empfundene Hörverluste,
- prinzipiell jede mit den Schwindelanfällen verbundene Situation
- oder ein einzelner „Reiz“ im Sinne der Lerntheorie.
Durch den meist sehr intensiv und aversiv erlebten Menière-Anfall mit Beteiligung von starken Angstgefühlen reicht teilweise eine einma-
lige Koppelung aus, um aus den genannten Begleitumständen selbst Auslöser eines jetzt gelernten, psychogenen Schwindels zu machen. Dies wird zunehmend unabhängig vom tatsächlichen, sich leider oft wiederholenden Menière-Geschehen und ist für die Betroffenen in aller Regel nicht bewusst wahrnehmbar oder zu steuern.
Nun ist der Schwindel bei M. Menière durch unvorhersehbare Wiederholungen gekennzeichnet, bei denen sich zunächst noch auflösbare Koppelungen zwischen Begleitumständen und Schwindelerleben durch erneutes Auftreten verfestigen können. Zudem können die Auslöser dabei im Laufe einer so genannten „Reizgeneralisierung“ immer unspezifischer werden. Das bedeutet, dass schon ähnliche Situationen beziehungsweise die darin auftretenden Reize zu Schwindel führen können.
Ähnlich wie bei phobischen Störungen und Angststörungen kann es nun aus Angst vor Wiederholung der unangenehmen Erfahrung zu einer (auch gezielten) Vermeidung solcher Auslösesituationen kommen. Dies führt zwar unmittelbar zur Entlastung, aber langfristig zur immer größerer Einengung, im Extremfall bis zur sozialen Isolierung – womit weitere psychische Folgeprobleme verbunden sind.
Diese komplexe – und im Einzelfall oft schwer klinisch wie ätiologisch einzuordnende – Symptomatik wird häufig auch noch durch einen weiteren Aspekt verkompliziert: Angst und Panik mit den vielgestaltigen Aspekten der daran geknüpften physiologischen Reaktion können Patienten wiederum selbst wie Schwinden oder Schwindel empfinden, was im ungünstigsten Fall einen dauerhaften, sich aufschaukelnden Prozess aus Schwindel-Angst und Angst-Schwindel einleiten kann.
Wichtig ist zu betonen, dass diese Mechanismen meist unbewusst und unabhängig vom körperlichen Krankheitsverlauf stattfinden (6). So kann sich der psychogene Schwindel selbst dann verfestigen, wenn das Gleichgewichtsorgan durch die Erkrankung selbst oder durch therapeutische Ausschaltung seine Funktion längst verloren hat. Speziell in Krisenzeiten können Konflikte auf der Krankheitsebene „gelernte“ Reaktionsweisen und -muster reaktivieren.
Viele Menière-Patienten, die stationär in der Tinnitus Klinik Bad Arolsen behandelt wurden, litten mehr, länger und schwerwiegender unter dem psychogenen Schwindel als unter den – relativ seltenen – innenohrbedingten Drehschwindelattacken (10, 11). Darüber hinaus bestanden überwiegend reaktiv-depressive Entwicklungen im Sinne von „Anpassungsstörungen“ entsprechend der ICD-10-Klassifikation F43.20–23, aber auch manifeste depressive Episoden (F32).
Diagnostik
Die Erhebung der Krankengeschichte und eine gute medizinische Untersuchung – gegebenenfalls inklusive interdisziplinärer Hilfe – sind bei Schwindelerkrankungen die wichtigste Grundlage der Diagnostik. Im Idealfall werden dabei neben den körperlichen Symptomen schon die zentralen psychischen Momente deutlich. Die spezielle Vestibularisprüfung setzt sich aus zahlreichen Teiluntersuchungen zusammen (2, 8, 9, 12, 13, 14). Dazu gehören:
- Untersuchungen auf Vorliegen eines Spontan- und/oder Blickrichtungsnystagmus,
- Untersuchungen der Blickmotorik (Sakkadentest, langsame Pendelblickfolgebewegungen und optokinetische Prüfung),
- Lage- und Lagerungsprüfungen, auch zum Ausschluss des häufigen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels,
- der Romberg-Versuch, der Tretversuch nach Unterberger und „Blindgang“ als orientierende Untersuchung der vestibulospinalen Reflexe, die am besten mittels Posturographie durchgeführt wird,
- die thermische (kalorische) Prüfung der Vestibularorgane,
- die Rotationsprüfung oder Stuhlpendelprüfung,
- audiometrische Befunde inklusive Hirnstammaudiometrie (BERA),
- je nach Indikation eine kraniale Computertomographie (CCT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zum Ausschluss zentraler raumfordernder Prozesse.
Die Objektivierung des Nystagmus kann mit der Frenzel-Brille erfolgen, am besten aber mit der Elektronystagmographie (ENG), Computernystagmographie (14) oder der Video-Okulographie.
Darüber hinaus sollte entsprechend der Indikation die Einbeziehung von Internisten, Neurologen, Orthopäden, Manualtherapeuten und – nicht erst zum Schluss – Psychotherapeuten erfolgen. In diesem Sinne ist die Diagnostik des Schwindels meistens interdisziplinär.
Differenzialdiagnostisch gilt grob, dass jeder Dauerschwindel ohne Nachweis einer Gangstörung oder Hirnnervenbeeinträchtigung am ehesten psychisch zu erklären ist, da nahezu alle organisch bedingten Schädigungen mit Schwindel meist nach wenigen Wochen kompensiert werden. Je vielfältiger und diffuser die Beschwerden erlebt und geschildert werden, desto eher liegt ein psychogener Schwindel vor. Voraussetzung ist, dass – zumindest mit der Frenzel-Brille – kein pathologischer Nystagmus festgestellt werden kann.
Allerdings reicht für die Annahme eines psychogenen Schwindels nicht lediglich die Abwesenheit des organischen Befundes, sondern es ist zwingend eine psychologische Diagnosestellung beziehungsweise eine stimmige psychologische Erklärung notwendig (1, 6). Diese sollte das Schwindelgeschehen tiefenpsychologisch fundiert oder aus der Lerngeschichte verstehbar machen. Dabei müssen spezifische Auslöser hinsichtlich des reaktiven psychogenen Schwindels und/oder aufrechterhaltende Faktoren, etwa wie bereits aufgezeigt, eruiert werden können. Tiefenpsychologisch müsste etwa eine entsprechende Neurosenstruktur, prädisponierende Persönlichkeitszüge oder ein neurotischer Konflikt, der sich im Schwindel ausdrückt oder bemerkbar macht, erkennbar sein.
Therapie
Grundlage jeder Erfolg versprechenden Behandlung ist eine Aufklärung, welche die Patienten in ihrer Not annimmt und entlang ihrer weiterhin
bestehenden Möglichkeiten betreut. Dazu gehört die Betonung, dass M. Menière keiner Todes- oder Vernichtungsdiagnose gleichkommt und zum Beispiel eine effektive medikamentöse Dämpfung des akuten Anfalls möglich ist. Medikamentös und chirurgisch orientieren sich HNO-Ärzte beim chronischen Verlauf des M. Menière an einem von Jahnke 1994 vorgestellten Stufenplan, der vor allem die organisch bedingten Schwindelanfälle sowie die Einschränkung des Hörvermögens berücksichtigt (Tabelle). Dabei überschreiten die Erfolge nicht den Placeboeffekt (9, 10). Auch deswegen ist eine in allen Stadien oft intensive medizinische Betreuung notwendig.
Hinsichtlich der psychogenen Komponente kann schon die Aufklärung über das mögliche Wirkgeschehen auch hinsichtlich der Konditionierungsvorgänge und der Reizgeneralisierung angstvermindernde Effekte haben (1). Dadurch kann der psychogene Anteil der Schwindelerlebnisse deutlich gesenkt werden. Eine zusätzliche Vor- und Nachbereitung mittels zu empfehlender verständlicher Ratgeber (3, 10) kann dies oft nachhaltig unterstützen. Ungünstig und demotivierend sind verbal oder nonverbal vermittelte Botschaften wie: „Stellen Sie sich nicht so an!“.
Für eine sichere therapeutische Haltung ist dabei ein Grundverständnis psychischer Wirkmechanismen und deren Reflexion nützlich. Hilfreich für Behandler können dabei
so genannte Balintgruppen sein, in denen Ärzte fallzentriert auch die eigene emotionale Komponente der Begegnung mit den Patienten spiegeln können. Über ein darin geübtes psychosomatisches Verständnis wird es dann auch möglich, sich selbst nicht „beschwindelt“ zu fühlen, wenn der Patient den – für Außenstehende – offensichtlichen Sachverhalt noch nicht verstehen oder gar umsetzen kann.
So ist es wichtig, dass die Betroffenen auch hier in die Lage versetzt werden, möglichst zu lernen, wie sich der psychogene Schwindel von einem innenohrbedingten Schwindel, aber auch von anderen vielleicht aus weiteren Gründen hinzugekommenen Schwindelformen (etwa kardial bedingte Schwindelformen, Lagerungsschwindel et cetera) unterscheidet.
Dazu kann als Anleitung vermittelt werden, sich einen oder mehrere sicher unverrückbare Gegenstände auszusuchen, und einen von diesen dann später bei einem Anfall zu fixieren. Dann können die Betroffenen überprüfen, ob sich – wie beim innenohrbedingten Anfall – die Welt um einen herum bewegt, oder – wie beim psychogenen Schwindel – sich Gegenstände mit dem Blick „festhalten“ lassen. Weiter ist es hilfreich, die Patienten zu ermutigen, bei Schwindel aufzustehen, fest aufzustampfen und zu überprüfen, ob mit Geh- und Tretversuchen Standfestigkeit erlangt werden kann und ob „der Schwindel im Kopf“ nachlässt.
Da Menière-Anfälle aber dennoch weiter auftreten können, ist es sinnvoll, Menière-Betroffenen zu helfen, sich selbst auf einen eventuellen weiteren Anfall vorzubereiten. Die Aussicht auch für etwas Unvorhergesehenes möglichst gut gewappnet zu sein, schafft Sicherheit und vermindert die Erwartungsangst. Wichtige Elemente können sein:
- das Mitführen von antiemetischen Suppositorien, um einen Anfall coupieren zu können, im Zweifel mindestens zu mildern, bis ein Arzt hinzukommen kann,
- eine „Hilfe-Karte“ (Abbildung), die Betroffene in ihrem Schwindel als Kranke und nicht etwa als Betrunkene ausweist, und mit der um Unterstützung gebeten wird,
- eine Tüte, für den Fall, dass es trotz mitgeführter Medikamente zum Erbrechen kommt,
- technische Hilfsmittel, wie ein Mobiltelefon, um gegebenenfalls Hilfe anzufordern.
Sinnvoll ist die gezielte Verbesserung der Körperwahrnehmung und Schulung der zur Kompensation verfügbaren gesunden Anteile des Gleichgewichtssystems, insbesondere der propriozeptiven und visuellen Komponenten. Einfache Übungen werden, meist anschaulich bebildert, von vielen Krankenkassen angeboten.
Antidepressive oder neuroleptische Medikamente können als Hilfe durchaus sinnvoll sein. Dies sollte vom ärztlichen Psychotherapeuten und/oder Psychiater indiziert und kontrolliert werden. Wegen ihres Suchtpotenzials muss, abgesehen von der Notfallbehandlung, von Sedativa und Tranquilizern dringend abgeraten werden. Auch würden dadurch die Kompensationsmöglichkeiten im Gleichgewichtssystem herabgesetzt werden.
Eine stationäre psychosomatische Behandlung kann notwendig werden, wenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Dies kann insbesondere bei bedeutenden psychogenen Anteilen, depressiven Entwicklungen und Angsterkrankungen der Fall sein. Von einer stationären psychosomatischen Therapie können Patienten dann profitieren, wenn sich
- durch eine organische Erkrankung, wie beim M. Menière, aber auch nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder Vestibularisausfällen ohne ausreichende Kompensation, sowie
- durch eine organische Erkrankung „angestoßen“ oder hervorgerufen, und
- möglicherweise auch in die organische oder organisch wahrgenommene Erkrankung mündend
eine relevante psychische Störung als mindestens aufrechterhaltend für eine (psychologisch/psychiatrisch zu verifizierende) Dekompensation erweist.
Resümee
Beim psychogenen Schwindel bei M. Menière handelt es sich um eine Krankheitskomponente, die zwar in der Regel durch das organische Geschehen mit-bedingt ist, sich dann aber reaktiv unabhängig davon weiterentwickeln kann.
Bei klarer Diagnose und adäquater Therapie ist diese oft schwerwiegende Krankheitskomponente gut behandelbar. Es ist schon viel gewonnen, wenn dahingehend gearbeitet werden kann, dass sich der unvermeidbare Schwindel auf die rein organischen Attacken beschränkt.

Manuskript eingereicht: 25. 7. 2002, revidierte Fassung angenommen: 16. 12. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 853–857 [Heft 13]

Literatur
 1. Eckhardt A, Tettenborn B, Krauthauser H: Schwindel und Angsterkrankungen. Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung. Laryngo-Rhino-Otol 1996; 75: 517–522.
 2. Haid CT, Hofferberth B, Hortmann G: Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Ein neurootologischer Leitfaden. Berlin: Ullstein, Mosby 1997; 123.
 3. Haid CT: Ärztlicher Ratgeber Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Baierbrunn: Wort und Bild 2002, 329.
 4. Hallpike CS, Cairns H: Observationes on the pathology of Menière's syndrom. Laryngo-Rhino-Otol 1938; 53: 625–655.
 5. Jahnke K: Stadiengerechte Therapie der Menièreschen Krankheit. Dtsch Arztebl 1994; 91: A 428–434 [Heft 7].
 6. Lamparter U: Schwindel. In: Ahrens S, Schneider W (eds.): Lehrbuch der Psychotherapie und psychosomatischen Medizin. 2. Auflage. Stuttgart: Schattauer 2002; 354-361.
 7. Menière P: Mémoire sur les lésions de l'oreille interne donnant lieu à des symptômes de congestion cérébrale apoplectiforme. Gaz Méd Paris 1861, Sér. 3, 16: 597-601.
 8. Michel O: M. Menière und verwandte Gleichgewichtsstörungen. Stuttgart: Thieme 1998; 298.
 9. Morgenstern C: Morbus Menière. In: Naumann HH et al. (eds.): Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Band 1: Ohr. Stuttgart: Thieme 1994; 768– 775.
10. Schaaf H: M. Menière. Ein psychosomatisch orientierter Leitfaden. 3. Auflage. Heidelberg: Springer 2000; 196.
11. Schaaf H, Holtmann H, Hesse G, Kolbe U, Brehmer D: Der (reaktive) psychogene Schwindel – eine wichtige Teilkomponente bei wiederholten M. Menière-Anfällen. HNO 1999; 47: 924–932.
12. Scherer H: Das Gleichgewicht. 2. aktualisierte Auflage. Heidelberg: Springer 1997; 709.
13. Stoll W, Matz DR, Most E, Rudolph G: Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Diagnostik – Klinik – Therapie – Begutachtung. Stuttgart: Thieme 1999; 431.
14. Westhofen M (ed): Vestibuläre Untersuchungsmethoden. Ratingen: PVV Science Publications 2002; 141.
15. Yamakawa K: Über pathologische Veränderungen bei einem Menière Kranken. J Otolaryngl Soc Jap 1938; 4: 2310–2312.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Helmut Schaaf
Ltd. Oberarzt der Tinnitus Klinik Arolsen
Große Allee 3, 34454 Bad Arolsen
E-Mail: HSchaaf@tinnitus-klinik.de
www.drhschaaf.de

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