ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2003Reform der sozialen Sicherungssysteme: Großer Handlungsspielraum

POLITIK

Reform der sozialen Sicherungssysteme: Großer Handlungsspielraum

Dtsch Arztebl 2003; 100(14): A-887 / B-749 / C-700

Gerst, Thomas

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LNSLNS Die Politik, nicht die Verfassung entscheidet über Maßnahmen, die Gemeinwohlbelange sichern. Bestehende gesetzliche
Möglichkeiten sollten jedoch zunächst ausgeschöpft werden.

Der Handlungsspielraum des Gesetzgebers bei der Gestaltung der sozialrechtlichen Beziehung ist, an der Verfassung gemessen, sehr weit, an der gesellschaftlichen Wirklichkeit gemessen, dagegen sehr eng. So lautete das Fazit der Ausführungen von Renate Jaeger, Richterin am Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe, beim 1. Kölner Sozialrechtstag, der sich mit der Reform der sozialen Sicherungssysteme auseinander setzte. Die Verfassung gebe keine bestimmte Sozialordnung vor, betonte Jaeger. Auch bei der Gesundheitsversorgung innerhalb der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) entscheide die Politik, nicht die Verfassung über Maßnahmen, die die Gemeinwohlbelange sichern. Punktuelle Benachteiligungen seien hinzunehmen, wenn eine Regelung insgesamt dem sozialen Ausgleich dient; Beschränkungen der Berufsfreiheit könnten begründet sein, wenn sie für die soziale Sicherheit als einem zentralen Gemeinwohlbelang erforderlich sind.
Das Bundesverfassungsgericht habe 1987 in einem Urteilsspruch den solidarischen Charakter, den Gedanken des sozialen Ausgleichs unter den Versicherten innerhalb der GKV unterstrichen. Nach Einschätzung von Jaeger hat in dem relativ kurzen Zeitraum bis heute ein Wertewandel hin zur Öko­nomi­sierung stattgefunden. Das Bundesverfassungsgericht sei, indem es für Kontinuität in der Sozialversicherung steht, offenbar die letzte Institution, die dem Gedanken der Solidarität noch anhängt. Allerdings trage der sozialpflichtig Versicherte nicht nur die Chancen, sondern auch die Risiken des Systems. Inzwischen sei es notwendig geworden, Anpassungen, das heißt Einschränkungen von Leistungen vorzunehmen. Dies führe zu einem kaum zu lösenden Spannungsverhältnis: Der Staat zwinge den Bürger in eine Pflichtversicherung und binde damit Beiträge, die anderenfalls für die private Vorsorge aufgewandt würden. Inwieweit darf der Gesetzgeber dann Leistungen einschränken und den Anspruch auf allumfassende Versorgung verweigern?
Skeptisch beurteilte Dr. jur. Ulrich Wenner, Richter am Bundessozialgericht in Kassel, die in den ersten Rohentwürfen zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz enthaltenen Passagen zur weiteren Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Behandlung. Eine kurzfristige Realisierung ohne eine Vielzahl von Begleitregeln würde mehr Probleme schaffen, als sie löst. So sei etwa die Legitimation der vertragsärztlichen Bedarfsplanung bei einer generellen Öffnung infrage gestellt. Allerdings sei diese dem Rohentwurf zufolge nur bei Unterversorgung, die von den Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen festgestellt werden muss, vorgesehen. Dass dieser Fall jemals eintritt, sei unwahrscheinlich.
Gesetzliche Vorgaben sollten besser genutzt werden
Wenner plädierte dafür, die vorhandenen Möglichkeiten zur Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung besser auszuloten, bevor das ganze System gekippt wird. Immer neue gesetzliche Regelungen würden geschaffen, ohne dass bestehende Regelungen evaluiert worden seien. So sei etwa das Instrumentarium zur vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nur ansatzweise genutzt worden. Auch hinsichtlich des im Gesetz verankerten Grundsatzes „ambulant vor stationär“ vermisst Wenner in den Vereinbarungen der untergesetzlichen Normgeber, das heißt der Vertragspartner in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, hinreichende Festlegungen. Notwendig sei ein präziser Katalog operativer Eingriffe, die grundsätzlich ambulant vorgenommen werden sollen. Solche Eingriffe dürften dann nur in eng begrenzten, medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen stationär erbracht werden.
Wenner verwies auf den derzeit zu beobachtenden Trend, dass Ausschlüsse von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich durch stationäre Aufnahmen umgangen werden. Vergleichbar dem Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen für die ambulante Versorgung müsse deshalb der Ausschuss Krankenhaus normativ festlegen, welche Methoden im Krankenhaus nicht dem Standard der GKV entsprechen.
Am Beispiel der Kieferorthopädie machte Wenner deutlich, wie problematisch es ist, wenn der Gesetzgeber den prinzipiell unbegrenzten Behandlungsanspruch des Versicherten auf medizinisch Notwendiges durch Ausschluss bestimmter Leistungen reguliert. So seien Implantate auch dann, wenn wegen einer Kieferatrophie die normale Kaufunktion nicht wieder hergestellt werden kann, von der GKV-Versorgung ausgeschlossen. Dies kollidiere mit den Regelungen zur Bezahlung medizinischer Leistungen in der Sozialhilfe, die den Leistungsausschluss in der GKV nicht mittragen – das heißt, in diesem Fall erhält der Sozialhilfeempfänger eine bessere Versorgung als der GKV-Versicherte. Am gleichen Beispiel zeigte Wenner Verwerfungen auf, die zu weiteren verfassungsrechtlichen Bedenken führten: Implantate seien zwar aus dem GKV-Leistungskatalog herausgenommen, nicht aber der darauf befestigte Zahnersatz. Also bezahlen diejenigen, die sich Implantate nicht leisten können, mit ihren Beiträgen den Zahnersatz für diejenigen, die die Kosten
für Implantate tragen können. Abschließend mahnte Wenner eine offene Debatte darüber an, ob oder inwieweit finanzielle Aspekte der Krankenversorgung Grenzen setzen dürfen. Diese könne nicht auf die GKV beschränkt bleiben, sondern müsse auch Beihilfe, private Kran­ken­ver­siche­rung und Sozialhilfe einschließen. Thomas Gerst
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