ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2003Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend? Ausführliche Analyse

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend? Ausführliche Analyse

Dtsch Arztebl 2003; 100(14): A-899

Costa, Serban Dan; Krapfl, Eckart; Hermann, H.-J.

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LNSLNS Den Autoren kann man für ihre ausführliche Analyse der publizierten Daten nur gratulieren. Wie bei allen epidemiologischen Analysen zeigt sich auch hier ganz deutlich, dass man über keine bundesdeutschen Daten verfügt und eine Übertragung auf unsere Situation schwierig ist. Erst durch die Einführung eines flächendeckenden Krebsregisters könnten wir feststellen, inwiefern zum Beispiel unsere Daten zur Inzidenz, Rezidiven, Mortalität etc. mit den Daten anderer Länder vergleichbar sind.
Durch die Einführung von Disease-Management-Programmen beim Brustkrebs und die Forderung, Brustzentren zu errichten, werden mehrere Ziele angepeilt. An erster Stelle steht für uns
behandelnde Ärzte sicherlich die Verbesserung von Diagnostik und Therapie sowie eine Standardisierung des Vorgehens. Im Falle einer totalen Therapiefreiheit, wie sie zurzeit in Deutschland herrscht, bei der in jedem einzelnen Krankenhaus jeder Arzt tun und lassen kann, was er will, und eine Qualitätssicherung und Kontrolle ausbleiben, können de facto keine Aussagen zu den Erfolgen bzw. Misserfolgen gemacht werden.
Sicherlich eignen sich unmittelbare Zielgrößen wie 30-Tage-Mortalität, wie bei der Therapie des Pankreaskarzinoms, überhaupt nicht, die Behandlung beim Mammakarzinom zu beurteilen, denn ein Versterben als Folge der Primärtherapie beim Mammakarzinom ist ein äußerst seltenes Ereignis. Das wichtigste Kriterium beim Mammakarzinom bleibt das Gesamtüberleben über fünf oder besser zehn Jahre, welches entscheidend von der Früherkennung und Primärtherapie abhängt. Als weitere Zielkriterien gelten die rezidivfreie Zeit nach fünf Jahren, die Anzahl der präoperativ diagnostizierten Mammakarzinome durch Einsatz mikroinvasiver Methoden, die Reduktion unnötiger Operationen (Relation der postoperativen Diagnosen maligne/benigne bei Operationen wegen Verdachtes auf ein Mammakarzinom unter 1 : 1), und die Vermeidung von Nachoperationen im Rahmen der Primärbehandlung.
Die Frage, wie viele Patientinnen jemand jährlich behandeln muss, damit er als Experte auf diesem Gebiet gilt, ist schwer zu beantworten. Auch wenn die Studienlage zur Häufigkeits-Ergebnis-Beziehung unbefriedigend ist, wie die Autoren richtigerweise feststellen, dürfte es zunächst ausreichend sein, zu behaupten, dass jemand, der sich tagtäglich mit der Diagnose und der Behandlung von Mammakarzinom-Patientinnen beschäftigt, mehr davon versteht und auch bessere Therapieergebnisse aufweisen wird als jemand, der solche Patientinnen ein- bis zweimal im Monat sieht. Wenn man eine ganz einfache Berechnung zugrunde legt, ginge es in diesem sicherlich überzogenen Beispiel unter Berücksichtigung der Arbeitstage im Jahr abzüglich der Urlaubs-/Kongresstage um den Vergleich 200 Primärfälle versus zehn bis 20 Fälle.
Um eine Diagnostik und Therapie bei dieser potenziell heilbaren Erkrankung auf höchstem Niveau zu gewährleisten, ist ein interdisziplinäres Zusammenarbeiten von Spezialisten unabdingbar. Dazu gehören in erster Linie Gynäkologen, Radiologen und Pathologen mit speziellen Kenntnissen und nachgewiesenem Engagement beim Brustkrebs. Weder die Expertise dieser Partner noch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sind möglich, wenn man es mit nur wenigen Brustkrebsfällen zu tun hat. Die European Society of Mastology (EUSOMA) hat die wöchentliche interdisziplinäre Konferenz als zentrale Einrichtung eines Brustzentrums definiert – und derartige Konferenzen werden in Deutschland mit großem Erfolg an einigen
Institutionen bereits durchgeführt. Allerdings lohnen derartige Zusammenkünfte erst, wenn man wöchentlich mehrere, unterschiedliche Fälle (ganz wichtig – unterschiedliche Stadien, genügend Fälle pro Stadium, um Aussagen/Auswertungen erst zu ermöglichen) besprechen kann, was entweder ein hohes Patientenaufkommen an einer einzelnen Institution oder den Zusammenschluss mehrerer Institutionen voraussetzt. Die Errichtung eines Brustzentrums lohnt sich also auch ökonomisch erst ab einer gewissen Anzahl diagnostizierter und behandelter Mammakarzinome.
Es ist durchaus verständlich, dass die Festlegung von Mindestmengen je Arzt bzw. Krankenhaus im SGB V bei vielen Ärzten/Krankenhäusern Existenzängste hervorruft. Aber worum geht es letztendlich? Was verliert ein Krankenhaus, wenn es zehn bis 20 oder gar 50 Patientinnen mit Brustkrebs nicht mehr behandeln darf, die sich nunmehr an andere Stätte wenden müssen? Je nach Anzahl der Patientinnen, die jährlich behandelt werden, dürfte diese Zahl ökonomisch für die meisten nicht ins Gewicht fallen. Geraedts und Neumann stellen zu Recht fest, dass die meisten Krankenhäuser jetzt schon am Rande ihrer Leistungsfähigkeit arbeiten und ein zusätzliches Patientenaufkommen beim heutigen Personalschlüssel de facto nicht möglich ist. Die einzige denkbare Möglichkeit wäre eine Umverteilung von Patientinnen, vorausgesetzt dass die Fahrt ins nächste Zentrum zumutbar ist – auch das sicherlich eine Definitionssache.
Patientinnen mit Brustkrebs sollten ausschließlich in Brustzentren behandelt werden, in denen optimale Bedingungen für Diagnostik, Therapie und lückenlose Dokumentation etabliert sind. Wenn eine Klinik bereit ist, sich auf Brusterkrankungen zu spezialisieren, sollte sie allerdings auch bereit sein, auf die Behandlung anderer Erkrankungen zu verzichten, die wiederum zum Beispiel in Krankenhäusern erfolgen, die einzelne, an der Brust erkrankte Patientinnen, nicht mehr behandeln. Derartige, auch von den Krankenkassen befürwortete Umverteilungen müssen allerdings bei den Budgetverhandlungen berücksichtigt werden, sodass das Dogma des „case-mix“ neu definiert werden muss. Des Weiteren ist auch die Ausbildung von z. B. Gynäkologen neu zu überdenken, weil die Arbeit an einer Klinik mit Brustzentrum möglicherweise der heute geforderten Breite des Faches nicht mehr gerecht werden kann. Eine Lösung dieses Problems für Kollegen und Kolleginnen, die in der Ausbildung sind, könnte durch Ausbildungsverträge zwischen Kliniken herbeigeführt werden.
Der Vorschlag der Autoren, Krankenhäuser und Ärzte mit den geringsten Fallzahlen aus der Versorgung herauszunehmen, ist sehr vernünftig, und er verdient Unterstützung. Allerdings müssen die Brustzentren nachweisen, dass sie nicht nur viele Patientinnen behandeln, sondern auch den Kriterien der Qualitätssicherung entsprechen. Derartige Kriterien sind von der EUSOMA, der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie definiert worden, und sie unterscheiden sich unwesentlich voneinander. Die Anzahl der zu behandelnden Patientinnen ist nur ein Kriterium, das alleine tatsächlich unzureichend ist.

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. h. c. Serban Dan Costa, Dr. med. Eckart Krapfl, Frauenklinik, Prof. Dr. med. H.-J. Hermann, Institut für Röntgen, CT, MRT, NUK und Strahlentherapie, Frankfurter Diakonie-Kliniken, Markus-Krankenhaus, Lenaustraße 8, 63263 Neu-Isenburg
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