ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2003Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend? Erster Schritt zur Qualitätsverbesserung

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend? Erster Schritt zur Qualitätsverbesserung

Dtsch Arztebl 2003; 100(14): A-900

Bois, Andreas du

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LNSLNS Der Artikel von Geraedts und Neumann zur Frage, inwieweit Mindestmengen als Qualitätsindikator taugen, ist in seinem Duktus irreführend und die Schlussfolgerungen werden dem Thema nicht gerecht. Der Artikel zielt im Wesentlichen auf die Frage der Mindestmengen für die Versorgung von Brustkrebs-Patientinnen. Da es zu dieser spezifischen Frage wenig Literatur gibt, werden ein Reihe Arbeiten zum Zusammenhang zwischen „hospital volume“ und „outcome“ bei anderen Diagnosen/Prozeduren zitiert. Wenn man diese Arbeiten liest, so fällt auf, dass nahezu alle von einem Vorteil für Patientinnen berichten, die an „high volume hospitals“ behandelt wurden – mit wenigen Ausnahmen. Die Darstellung von Geraedts und Neumann liest sich dagegen zu negativ. Auch sind sich die meisten Autoren durchaus der Limitierung eines solchen Ansatzes bewusst. Es ist unbestritten, dass „volume“ allein kein Qualitätskriterium ist, daraus aber abzuleiten, dass es sich nicht als Steuerungsinstrument eignet, ist nicht nachvollziehbar. Es ist bekannt, dass wir in Deutschland bei der Versorgung, insbesondere in der Onkologie, Verbesserungsbedarf haben. Eine der Ursachen dafür ist, dass es keine etablierten onkologischen Zentren gibt und gemäß der Devise „jeder darf alles und macht auch alles“ onkologische Behandlungen auch in Institutionen durchgeführt werden, die diese Therapien nur selten machen und weder über Erfahrung noch über das entsprechende Know-how verfügen. Sicher gibt es auch Institutionen, in denen das Know-how beim Chefarzt vorhanden ist und dennoch geringe Fallzahlen erreicht werden – das ist aber die Ausnahme. Auch muss man sich fragen, ob theoretisches Know-how allein ausreicht oder nicht sowohl seitens der Infrastruktur als auch der Ausbildung des Teams eine gewisse Erfahrung notwendig ist. In diesem Sinne wäre es sicher ein erster Fortschritt, Mindestmengen einzuführen – auch wenn es wenige treffen könnte, die dabei „ungerechtfertigt“ durch das Raster fallen. Dafür sollten Einzelprüfungen vorgesehen werden – wie auch für die Institutionen, die die notwendigen Fallzahlen aufweisen. Menge allein reicht nicht aus, auch die Prozesse und Behandlungswege müssen evaluiert werden – und da bin ich mir einig mit den Autoren – natürlich auch das Outcome. Dennoch ist ein nicht perfektes Steuerungsinstrument besser als keines.
Die Gefahren, die Geraedts und Neumann sehen, wenn Mindestmengen etabliert werden, sind nicht nachvollziehbar und zeigen ein Defizit an praktisch medizinischer Erfahrung. Das Argument, dass Ausbildung gewährleistet werden muss, unterstützt doch gerade die Zentralisierung – und nicht umgekehrt. Insbesondere die operative Ausbildung kann nur dort funktionieren, wo eine Mindestanzahl an vergleichbaren Operationen regelmäßig durchgeführt wird. Ebenso ist der Vorschlag realitätsfern, zunächst die 10 % der Kliniken von der Versorgung auszuschließen, die die geringsten Fallzahlen aufweisen und dann eine Outcome-Analyse durchzuführen. So wurden z. B. in Hessen 1996 bis 2000 Mammakarzinome an 92 Kliniken behandelt. Davon wurden 19 % in Kliniken mit weniger als 50 OP/Jahr operiert. Diese Kliniken repräsentieren aber 69 % der hessischen Kliniken. Eine Reduktion um 10 % der Kliniken, die an der Versorgung teilnehmen, würde eine Änderung für weniger als 3 % der Patientinnen bedeuten – wie soll sich da das Outcome in Hessen signifikant ändern?
Ich stimme den Autoren zu, dass es derzeit nicht möglich ist, starre Mindestmengen zu definieren. Dennoch halte ich den prinzipiellen Ansatz einer Begrenzung der Kliniken für die Versorgung der Patientinnen mit Mammakarzinom für sinnvoll. Dies könnte in Form der Reduktion eines Anteils der Kliniken mit den geringsten Fallzahlen erfolgen – nur sollten dabei nicht die untersten 10 %, sondern es sollte mindestens die untere Hälfte bis 2/3 gewählt werden (entsprechend mindestens 20 % der Patientinnen). Nur so wird eine Änderung des Outcomes evaluierbar sein. Selbst eine solche radikal klingende Forderung würde in Hessen nicht dazu führen, dass auch nur eine Patientin einen Weg zur Klinik von mehr als 30 Kilometern hätte.

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas du Bois, Klinik für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken (HSK) Wiesbaden, Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden
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