ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2003Größenwahn? Die psychosozialen Konsequenzen von Kleinwuchs

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Größenwahn? Die psychosozialen Konsequenzen von Kleinwuchs

Dtsch Arztebl 2003; 100(14): A-925 / B-775 / C-725

Gerharz, Elmar W.; Rubenwolf, Peter; Gordjani, Nader; Voss, Linda D.

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Friedrich der Große, Ölgemälde von Anton Graff (Reproduktion mit freundlicher Genehmigung der Verwaltung der Staatlichen Schlösser und Gärten, Schloss Charlottenburg, Berlin)
Friedrich der Große, Ölgemälde von Anton Graff (Reproduktion mit freundlicher Genehmigung der Verwaltung der Staatlichen Schlösser und Gärten, Schloss Charlottenburg, Berlin)
Zusammenfassung
Ärzte und Eltern sehen sich zunehmend dem Druck ausgesetzt, Kleinwuchs nicht nur zu problematisieren, sondern auch zu behandeln. Während im Falle eines nachgewiesenen Wachstumshormonmangels die Notwendigkeit einer Substitution unumstritten ist, stellt sich die Indikationslage bei kleinwüchsigen, aber ansonsten völlig normalen Kindern erheblich komplizierter dar. Obwohl Kleinwuchs an sich keinen Krankheitswert besitzt, wird oft eine soziale und psychische Benachteiligung der Betroffenen unterstellt. Viele der in diesem Zusammenhang wiederholten Annahmen halten einer kritischen Überprüfung allerdings nur schwerlich stand; sie stützen sich fast ausschließlich auf die Untersuchung klinischer Kollektive, in denen erwartungsgemäß Kinder mit Verhaltenstörungen oder schulischen Problemen überrepräsentiert sind (Referral Bias). Im Gegensatz hierzu belegen jüngere, kontrollierte, prospektive und populationsbasierte Un-tersuchungen die Normalität von Kleinwüchsigen ohne fassbare somatische Ursachen.

Schlüsselwörter: Wachstumshormonmangel, Kleinwuchs, Lebensqualität, psychosoziale Benachteiligung, klinische Forschung

Summary
Short Normal Stature and Psychosocial Disadvantage
Physicians and parents alike are under increasing pressure to identify and to treat short stature. Where there is true growth hormone deficiency, the argument for replacement is uncontroversial. In the case of the short, but otherwise normal child the indications for therapy are less clear.
Although short stature per se is clearly not a disease, it is commonly perceived to be associated with social and psychological disadvantage. Many of these assumptions, however, can be challenged. A critical review of the literature pertaining to the psychosocial correlates of short stature uncovers much flawed evidence, founded largely on data from clinic-referred samples. In such studies, children with real (or perceived) behavioural or academic problems are likely to be overly represented. In contrast, data from well controlled prospective population-based
investigations suggest the essential normality of the short normal child. Parents and children alike should be reassured by these findings.

Key words: growth hormone deficiency, short stature, quality of life, psychosocial disadvantage, clinical research


Die Annahme sozialer Benachteiligung kleiner Menschen ist so alt wie die zahlreichen Stereotypen zu kompensatorischen Verhaltensmustern (Napoleon-Komplex, short man syndrome). Während mit Größe ursprünglich körperliche Imposanz beschrieben wurde, die nicht selten mit hohem persönlichen Ansehen und Einfluss verknüpft war (Cornelius Nepos, De viris illustribus), löste sich der Begriff zunehmend von der Physis und wurde zu einem Attribut herausragender Leistungen auf unterschiedlichen Gebieten. So weiß man von vier noch existierenden Röcken Friedrichs II, dass der bereits zu Lebzeiten (nach den Schlachten bei Rossbach und Leuthen im Jahr 1757) von zeitgenössischen Historikern als „Der Große“ apostrophierte Preußen-König (Abbildung) mit 165 cm Körperlänge eher dem damaligen Durchschnitt entsprach.
Insbesondere die kontrovers diskutierte Frage, ob es gerechtfertigt ist, kleine aber ansonsten völlig gesunde (idiopathischer Kleinwuchs, short normal) Kinder mit Wachstumshormon (Growth Hormone, GH) zu behandeln, hat dem Interesse an den psychosozialen Folgen von Kleinwuchs neuen Auftrieb verliehen (26, 34). Die Hypothese zahlreicher älterer Studien, Kleinwuchs impliziere eine psychosoziale Benachteiligung, wird durch neuere Erkenntnisse auf der Grundlage methodologisch solider Untersuchungen zunehmend relativiert (35). Eine alleinige Beurteilung der Normalität eines Heranwachsenden anhand auxologischer Parameter wird abgelehnt; vielmehr wird die Fassung von Normalität in qualitativen und funktionellen Begriffen gefordert (35). Eine psychologische Begutachtung gilt bei der Einschätzung, ob ein Kind von einer GH-Therapie profitieren wird, als unerlässlich (15, 21). In der wissenschaftlichen Aufarbeitung der Problematik droht, dass Übersichtsarbeiten die spärliche Originalliteratur überwiegen. Die meisten Studien weisen darüber hinaus schwerwiegende methodologische Mängel auf (21, 33). Kleine Stichproben, extrem heterogene Zusammensetzung der Gruppen hinsichtlich sozialer Schichten und Alter, unsystematische Diagnosenvielfalt, unzulängliche oder fehlende Kontrollen und unkalkulierbare subjektive Momente schwächen die Beweiskraft vieler Untersuchungen erheblich ab. Viele Studien stammen zudem aus den USA und lassen sich damit nur bedingt auf andere kulturelle und gesellschaftliche Rahmenbedingungen übertragen. Die wichtigste systematische Verzerrung der Meinungsbildung resultiert allerdings daraus, dass die meisten Studien an klinischen Kollektiven vorgenommen wurden, denen per definitionem ein selektives Zuweisungsverhalten zugrunde liegt (Referral Bias) (3).
Die vorliegende Literaturübersicht analysiert die psychosozialen Folgen von Kleinwuchs bei Erwachsenen und Kindern.
Bild und Selbstbild des Erwachsenen
Die Körpergröße eines Menschen beeinflusst zum einen seine Wahrnehmung durch die Mitmenschen, zum anderen aber auch sein Selbstbild; beide Faktoren prägen in vielschichtiger Weise die Interaktion des Individuums mit seiner Umwelt.
Darüber hinaus wird die Wahrnehmung von Größe von sozialen Aspekten und beruflichem Erfolg beeinflusst (38). So wurde eine Person unter Angabe unterschiedlicher akademischer Grade verschiedenen Studentengruppen vorgestellt; die geschätzte Größe der Person nahm mit dem Status innerhalb der akademischen Hierarchie zu, wohingegen einem Referenzprobanden immer ähnliche Größen zugeschrieben wurden.
Eine wirtschaftliche Diskriminierung kleiner Männer wird vor allem aus den USA berichtet. Haben nordamerikanische Arbeitgeber die hypothetische Wahl zwischen einem 165 cm und einem 185 cm großen Bewerber, entscheiden 72 Prozent zu Gunsten des größeren (17). Mehrere Autoren beschreiben einen Zusammenhang zwischen Körpergröße und Einkommensverhältnissen („buying brains by the inch“) (2, 6, 27). Schumacher bestätigte in einer Untersuchung 1982 Beobachtungen, nach denen Männer in höheren Positionen innerhalb der gleichen Berufsfelder größer sind, als solche auf unteren Hierarchiestufen (29).
Gowin konnte schon 1927 zeigen, dass Schuldirektoren kleiner sind als Universitätspräsidenten und Landpfarrer kleiner als Bischöfe (8). Zwischen 1900 und 1980 wurden 80 Prozent der US-amerikanischen Präsidentschaftswahlkämpfe vom größeren Kandidaten gewonnen (33).
In einer Studie von Martel und Biller wurden US-amerikanische College-Studenten befragt (20). Während sich durchschnittlich und überdurchschnittlich große männliche Studenten in allen fiktiven sozialen Szenarios wohlfühlten, zeigten kleinere Altersgenossen insbesondere beim ersten Rendezvous, bei Kontaktsportarten, an der Bar und auf einer gut besuchten Party deutliche Unsicherheiten. Nach ihrer Wunschgröße befragt, waren kleine Männer signifikant unzufriedener. In der gleichen Studie wurden Frauen gebeten, Männern unterschiedlicher Größe ein Profil von Eigenschaften zuzuordnen; die Probandinnen schrieben großen Männern eher positive, kleinen Männern eher negative Eigenschaften zu. Letztere wurden als unsicher, schüchtern, unterwürfig und ohne Selbstvertrauen charakterisiert. Die Einschätzungen wurden von männlichen Gleichaltrigen geteilt.
Im Gegensatz dazu konnte Hensley (11) in seiner Arbeit keine eindeutige Korrelation zwischen der Körpergröße und dem Grad an Selbstvertrauen seiner Probanden nachweisen; die von ihm herangezogene Referenzgröße zur Unterscheidung von groß versus klein (größer beziehungsweise kleiner als 178 cm) erscheint allerdings willkürlich und damit zumindest fragwürdig. Lerner et al. untersuchten den Stellenwert der Körpergröße eines Mannes in der Bewertung seiner Attraktivität durch das andere Geschlecht. Dabei zeigte sich, dass dieser Parameter für Frauen in der Hierarchie der für sie wichtigen Eigenschaften nur eine nachgeordnete Rolle spielt (19).
Ausgehend von dem weit verbreiteten Klischee, dass kleine Männer gegenüber ihrer Umwelt ein insgesamt eher aggressiveres Verhalten an den Tag legen, konnten Hartnett et al. (10) an einem Kollektiv amerikanischer Studenten zeigen, dass kleine Probanden in Konfliktsituationen eher konfrontativ agierten und weniger Bereitschaft zu einvernehmlichen Lösungen zeigten als ihre größeren Kollegen.
Detaillierte Angaben zur Art der Objektivierung dieser Umstände blieben die Autoren weitestgehend schuldig. Als Erklärung wird auf die natürliche, quasi staturimmanente Autorität der hochgewachsenen Studenten verwiesen.
Hood (13) untersuchte den potenziellen Zusammenhang zwischen Körpergröße und depressiven Störungen bei mehr als 10 000 männlichen Studenten und dokumentierten eine höhere Rate an Schwermütigkeit bei kleineren Individuen. Dieser Umstand hatte allerdings keine klinische Relevanz.
Kontroverse Studienergebnisse bei Kindern
Die Datenlage zur Benachteiligung minderwüchsiger Kinder ist bei genauer Betrachtung inkonsistent und widersprüchlich, was nicht zuletzt durch die unterschiedliche Ätiologie der untersuchten Kleinwuchsformen (objektivierter Wachstumshormonmangel versus konstitutionelle Wachstumsverzögerung versus familiärer Kleinwuchs) (18, 28), teilweise aber auch durch erhebliche methodologische Mängel der Studien bedingt ist. Im Hinblick auf Verhalten und Persönlichkeit wurden kleinwüchsige Kinder als gut angepasst, aber auch als introvertiert, zurückgezogen, ängstlich, abhängig, isoliert, aggressiv, depressiv, unreif und wenig selbstbewusst beschrieben (21). Bezüglich der schulischen Leistungen wurde ihnen in einigen Studien normale, in anderen unterdurchschnittliche Intelligenz mit spezifischen kognitiven Defiziten und ein Verfehlen der Lernziele bescheinigt (36).
Gordon et al. finden beim Vergleich von 24 sechs- bis zwölfjährigen Kindern mit konstitutioneller Wachstumsverzögerung und einem 23 Kinder umfassenden Kontrollkollektiv gleicher Intelligenz und sozialer Herkunft signifikant mehr Verhaltensstörungen, somatische Beschwerden, Rückzugstendenzen und schizoide Züge bei den erstgenannten. Die Kinder hielten sich für unbeliebt und waren insgesamt unzufrieden; die Autoren schlossen auf eine Beeinträchtigung des Selbstverständnisses (7).
In ihrer longitudinalen, dreijährigen Beobachtung von 47 Kindern, bei denen entweder ein GH-Mangel, eine konstitutionelle Wachstumsverzögerung oder ein Turner-Syndrom diagnostiziert wurde, fanden Holmes et al. zwar Anpassungsstörungen in der frühen Adoleszenz (bei 12- bis 14-Jährigen), aber altersentsprechendes Funktionieren davor (bei 9-Jährigen) und danach (bei 17-Jährigen). Bei der Beurteilung sozialer Kompetenz fiel auf, dass Gruppenaktivitäten durch Kleinwüchsige gemieden werden (12).
Crowne et al. beschreiben die Entwicklung von 43 Knaben mit konstitutioneller Wachstumsverzögerung bis zu ihrer Endgröße. Die im Mittel 21,2 Jahre alten Männer unterschieden sich nicht von einer Kontrollgruppe im Hinblick auf Selbstbewusstsein, Arbeitslosigkeit oder Familienstand. Allerdings glaubten 58 Prozent, dass die Wachstumsverzögerung ihren Erfolg in der Schule, am Arbeitsplatz und in ihrem sozialen Umfeld negativ beeinträchtigt habe; 20 Probanden (46,5 Prozent) hätten sich retrospektiv eine Behandlung zur Beschleunigung ihres Wachstums-spurts gewünscht (1).
Die US-amerikanische National Cooperative Growth Study (31) umfasste 86 Kinder mit GH-Mangel und 80 Kinder mit idiopathischem Kleinwuchs aus 27 Kliniken. Die Gruppen zeigten signifikante Diskrepanzen zwischen (durchschnittlichem) IQ und einzelnen schulischen Leistungen (Lesen, Buchstabieren, Rechnen) und ein höheres Maß an sowohl internalisierenden als auch externalisierenden Verhaltensstörungen. Die Kinder mit GH-Mangel waren zudem weniger kompetent im Umgang mit Gleichaltrigen. Die Autoren weisen auf den Referral Bias ihrer Untersuchung mit der Bemerkung hin, dass Eltern von verhaltensauffälligen oder leistungsschwachen Minderwüchsigen eher geneigt seien, ärztliche Hilfe zu suchen.
Erling et al. (4) konnten mithilfe der Silhouette Apperception Technique (Test zur Wahrnehmung der aktuellen Größe und der Erwartungen an die Endgröße) und einer visuellen Analogskala nachweisen, dass die Eltern von 80 kleinwüchsigen schwedischen Kindern das Wohlbefinden ihres Nachwuchses als schlechter einschätzen als die Betroffenen selbst. Dies stellt den Wert der lange Zeit üblichen Fremdbeurteilung (Proxy Rating) grundsätzlich infrage. Die Kinder hatten hohe und völlig unrealistische Erwartungen an ihre Endgröße.
Skuse et al. (30) verglichen nach dem Zufallsprinzip ausgewählte präpubertäre Kinder einer Spezialsprechstunde für Wachstumsstörungen mit normalwüchsigen Klassenkameraden im Hinblick auf kognitive Fähigkeiten, Sozialverhalten, emotionale Anpassung und Selbstbild. Die kleinwüchsigen Kinder unterschieden sich von ihren Altersgenossen durch eine geringere Aufmerksamkeit und mehr gedankliche Probleme. Die Autoren halten bei der Erklärung dieser Differenzen die leicht niedrigeren IQ der Minderwüchsigen für einflussreicher als die Körpergröße und bestreiten relevante psychosoziale Anpassungsstörungen durch Kleinwuchs.
Sandberg et al. (26) untersuchten 180 Jungen und 78 Mädchen zwischen 4 und 18 Jahren, die wegen Wachstumsstörungen in einer pädiatrisch-endokrinologischen Sprechstunde vorgestellt worden waren. In der Einschätzung durch ihre Eltern hatten die Knaben mehr Verhaltens- und emotionale Probleme und weniger Durchsetzungsvermögen. In der Selbstbeurteilung wichen die Betroffenen allerdings von einer normativen Kontrollgruppe kaum ab. Kleinwüchsige Mädchen waren von der Kontrollgruppe nicht zu unterscheiden. Die Autoren stellen eine klinisch signifikante psychosoziale Morbidität bei kleinwüchsigen Knaben und Mädchen in Abrede.
Pilpel et al. (23) verglichen 1995 erstmals GH-substituierte mit unbehandelten Kleinwüchsigen im Hinblick auf ihre Lebensqualität und entdeckten in keiner der sechs untersuchten Domänen (schulische Leistungen, Freizeitaktivitäten, emotionales und körperliches Selbstbewusstsein, Verhältnis zu Gleichaltrigen und Familie) signifikante Unterschiede.
Fernald und Grantham-McGregor (5) überprüften bei 30 jamaikanischen Kindern die Hypothese, dass Kleinwüchsige eine pathologische Stressreaktion zeigen. Werden die Kinder psychischen und körperlichen Stressoren ausgesetzt, können in ihrem Speichel höhere Kortisolwerte gemessen werden als bei normalwüchsigen Altersgenossen. Die Autoren halten diesen Umstand für eine mögliche Erklärung der eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten dieser Kinder sowie des Zusammenhangs zwischen geringer Erwachsenengröße und einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen.
Im Januar 1997 publizierten Downie et al. die jüngsten Ergebnisse einer der methodologisch solidesten Untersuchungen (3). Im Rahmen einer longitudinalen Beobachtungsstudie (Wessex Growth Study) wurde die körperliche und psychologische Entwicklung von 225 Kindern (106 unterhalb der dritten Perzentile; 119 zwischen der 10. und 90. Perzentile) dokumentiert, die zwischen 1986 und 1987 in den Bezirken Southampton und Winchester eingeschult wurden. Insgesamt sollten drei aufwendige psychometrische Beurteilungen vorgenommen werden. Die erste Messung (1989 bis 1991 bei Kindern im Alter von 7 bis 9 Jahren) (37) ergab nach Eliminierung sozioökonomischer Einflüsse keine Unterschiede im Hinblick auf Intelligenzquotienten, schulische Leistungen, Selbstbewusstsein und Verhalten. Die zweite Analyse (1994 bis 1995 bei Kindern im Alter von 11 bis 13 Jahren) ergab erneut keine Unterschiede bei Selbstbewusstsein, Selbstwahrnehmung, Wahrnehmung durch die Eltern und Verhalten. Die kleineren Kinder erzielten allerdings niedrigere Intelligenzquotienten und zeigten Schwächen beim Lesen und bei den Grundrechenarten. Sie waren unzufriedener mit ihrer Körpergröße. Die soziale Herkunft war ein deutlich besserer Prädiktor für alle gemessenen Parameter als die Größe. Die Autoren schlussfolgern, dass ihre Studie der Annahme widerspreche, Kleinwuchs führe in der Regel zur Benachteiligung der betroffenen Kinder; die gesellschaftliche Klasse habe einen weitaus bedeutenderen Einfluss auf die psychologische Entwicklung.
Stathis et al. untersuchten 1999 in einer 3 986 Kinder umfassenden Studie die Zusammenhänge zwischen Körpergröße auf der einen und Gesundheitszustand, Verhalten und sprachlicher Kompetenz auf der anderen Seite (32). Es konnte keine Korrelation zwischen Größe, chronischen Erkrankungen sowie Verhaltensauffälligkeiten dokumentiert werden, jedoch fanden sich leicht verminderte sprachliche Fertigkeiten
in dem Peabody Picture Test (PPVT-R) bei Kindern mit einer Größe unterhalb der 10. Perzentile. Es konnte zudem eindrucksvoll belegt werden, dass Status und Bildungsniveau der Eltern einen bedeutend größeren Einfluss auf die Sprachkompetenz hatte als die Körpergröße der Kinder.
Kranzler et al. (10) gingen erneut der Frage nach, ob sich Kinder mit idiopa-thischem Kleinwuchs im Hinblick auf schulische Leistungen sowie sozialen Kompetenzen von durchschnittlich großen Altersgenossen unterscheiden. Der Vergleich selektiv einer pädiatrisch-endokrinologischen Sprechstunde zugewiesener, nicht in ärztlicher Behandlung befindlicher kleinwüchsiger und normal großer Kinder ergab ähnliche Werte für Intelligenz und schulische Leistungen in allen drei Gruppen. In der Gruppe der zugewiesenen Patienten konnten allerdings signifikant mehr Verhaltensauffälligkeiten sowie eine geringere soziale Kompetenz dokumentiert werden als bei den Kontrollen. Diese Studie veranschaulicht eindrucksvoll, wie durch ein selektives Zuweisungsverhalten der Eindruck eines Zusammenhangs zwischen Kleinwuchs und psychosozialer Benachteiligung entstehen kann. Kranzler zieht aus seinen Ergebnissen den Schluss, dass idiopathischer Kleinwuchs weder die psychosoziale Entwicklung noch die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigt.
Hunt et al. untersuchten 1999 (14) bei 620 Patienten im Alter von 4 bis 18 Jahren die Zusammenhänge zwischen psychosozialer Adaptation, tatsächlicher und im Silhouette Apperception Test durch die Kinder und deren Eltern geschätzter Körpergröße. Interessanterweise wurde die Größe von den meisten Kindern (77 Prozent) und Eltern (65 Prozent) zu hoch beziffert. Umstand und Ausmaß der Überschätzung korrelierten positiv mit der Zufriedenheit hinsichtlich der Größe, dem Grad an psychosozialer Anpassung und dem Selbstbewusstsein der Probanden. Die Autoren schlussfolgern, dass Selbsteinschätzung und Zufriedenheit mit der eigenen Größe bei der Entscheidungsfindung im Hinblick auf eine GH-Substitution berücksichtigt werden sollten.
Abgesehen von der Fragwürdigkeit einer psychosozialen Indikation müssen im Vorfeld einer Wachstumshormontherapie bei Kindern mit idiopathischem Kleinwuchs die teilweise enttäuschenden Ergebnisse dieser Maßnahme erörtert werden. So konnten mehrere Autoren übereinstimmend zeigen, dass die Endgröße von Kindern mit idiopathischem Kleinwuchs trotz adäquater Hormonsubstitution weit unter der durchschnittlichen Größe von Erwachsenen zurückbleibt; in zahlreichen Fällen unterschied sich die Größe nach Abschluss der Therapie nicht signifikant von der vor Behandlungsbeginn errechneten Prädiktivgröße (9, 22, 24). Darüber hinaus scheint die Lebensqualität von Erwachsenen mit idiopathischem Kleinwuchs normal und durch eine Wachstumshormonsubstitution nicht signifikant beeinflussbar zu sein (25).
Schlussfolgerung
Die Annahme, Kleinwuchs gehe gehäuft mit psychischen Problemen, kognitiven Defiziten und sozialer Benachteiligung einher, basiert überwiegend auf älteren, methodologisch anfechtbaren Studien; selektives Zuweisungsverhalten, nicht repräsentative Studienpopulationen, und zumeist kleine, statistisch wenig ergiebige Fallzahlen kompromittieren die Beweiskraft zahlreicher Studien, in denen eine vermeintliche psychosoziale Benachteiligung kleinwüchsiger Kinder nachgewiesen wurde. Die Ergebnisse aktueller, kontrollierter Untersuchungen stellen die publizistisch und in der Praxis hartnäckig gepflegte psychosoziale Folgemorbidität von Kleinwuchs zunehmend und überzeugend infrage. Schwerwiegende Beeinträchtigungen im Einzelfall sind damit allerdings keinesfalls ausgeschlossen.
Bei der Bewertung der klinischen Relevanz dieser Erkenntnisse müssen vor allem die unterschiedlichen pathophysiologischen Grundlagen der Kleinwuchsformen und das Spektrum positiver Behandlungsansätze berücksichtigt werden. So besteht unter Pädiatern derzeit ein breiter Konsens dahingehend, dass eine medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer Verzögerung von Wachstum und Entwicklung nicht erforderlich ist. Diese Patienten sollten in entsprechend spezialisierten auxologischen und sozialpädiatrischen Zentren betreut werden. Davon strikt zu trennen sind Indikationsstellungen bei Patienten mit einem primordialen oder intrauterinen Kleinwuchs; hier werden zurzeit klinische Studien durchgeführt, die aufgrund ihrer Konzeption valide Ergebnisse erwarten lassen.
Während die Wachstumshormonsubstitution im Fall einer nachgewiesenen Defizienz als völlig unumstritten gilt, ist für Kinder mit idiopathischem Kleinwuchs mit einer Zulassung dieser Therapieform auch in den nächsten Jahren nicht zu rechnen. Damit gilt die Behandlung dieser Kinder mit Wachstumshormon in Deutschland als individueller Heilversuch, der idealer Weise im Rahmen von kontrollierten und prospektiven Studien unter Berücksichtigung psychosozialer Kriterien unternommen werden sollte.

Manuskript eingereicht: 17. 5. 2002, revidierte Fassung angenommen: 13. 1. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 925–928 [Heft 14]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1403 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Elmar W. Gerharz
Urologische Klinik und Poliklinik
Bayerische Julius Maximilians-Universität
Josef Schneider Straße 2
97080 Würzburg
E-Mail: elmar.gerharz@mail.uni-wuerzburg.de
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