ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2003Körperliche Bewegung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Körperliche Bewegung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(14): A-932 / B-784 / C-732

Steinacker, Jürgen M.

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LNSLNS Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist eine Krankheit, die den gesamten Organismus betrifft. Körperliche Bewegung hat einen wichtigen Stellenwert im Gesamtbündel der Therapiemaßnahmen, die die klinische Situation des Patienten verbessern. Leyk kritisiert die von uns genannten Trainingsempfehlungen, dass Patienten mit einer Intensität knapp über der Ischämieschwelle trainieren sollen, das heißt in den Claudicatioschmerz hinein, und er kritisiert auch, dass wir uns auf eine „Metaanalyse“ beziehen. Wichtige Gründe seien, dass dies rheologisch keinen Sinn mache und dass Marathonläufer auch kein 400-m-Training absolvieren sollten.
Diese Aussagen mögen physiologisch begründet sein, ergeben aber deshalb noch kein sinnvolles klinisches Konzept für die Behandlung von tatsächlichen Patienten. Ein solches Konzept kann nur durch klinische Studien überprüft werden und wir haben uns deshalb auf prospektive kontrollierte Einzelstudien wie auch Metaanalysen dieser Studien bezogen, wie es gute klinische Praxis ist.
Das Hauptproblem von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist die eingeschränkte Gehstrecke. Alle Studien zeigen, dass Gehtraining einem reinen Muskeltraining deutlich überlegen ist (1, 5). Ebenso hat eine höhere Belastungsintensität eindeutig mehr Effekte gegenüber einem niedrig intensiven Training (1, 4, 5).
Die Muskulatur bei der chronischen Ischämie ist überwiegend langsam (ähnlich einem Marathonläufer) und somit ist auch die Laktatbildungsfähigkeit dieser Muskulatur wesentlich geringer (3). Daher haben PAVK-Patienten auch keine hohen Laktatspiegel beim intensiven Gehen (4). Das Training wirkt auf die mikrovaskuläre Durchblutungsregulation, insbesondere auf die endotheliale Funktion, eine mögliche Angiogenese und damit Kollateralenbildung; diese Effekte sind wahrscheinlich intensitätsabhängig (2, 4, 5). Für den Muskel erfordert das Training unter Ischämie eine weitere Öko­nomi­sierung des Stoffwechsels (3, 4).
Bei Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sind die Koordination, die Gehökonomie und die Gehfähigkeit erheblich gestört. Es finden sich zentrale und periphere Funktionsstörungen und Schädigungen. Diese lassen sich wohl durch intensiveres Gehtraining besser therapieren. In einer kürzlich erschienenen Übersicht wird dies nochmal deutlich herausgestellt (5). Das von uns empfohlene Therapieprinzip haben wir in klinischen Studien entwickelt und es wird durch die aktuelle Literatur bestätigt (1, 4, 5). Da die Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit zuerst nur langsam laufen können, haben wir ein Belastungsschema gewählt, das eine möglichst hohe Intensität kombiniert mit einer sinnvollen Pausengestaltung, letztlich eine Art des Intervalltrainings. Unter diesem Training ist eine Zunahme der Belastungsfähigkeit um 200 bis 300 Prozent in vier Wochen möglich (1, 4, 5). Ein ärztlich überwachtes Training führt zu einem besseren und längerdauernden Trainingserfolg (1, 5).
Deswegen müssen wir Leyk widersprechen: Weniger ist weniger und mehr ist mehr, zumindest, wenn man es richtig durchführt.
Literatur
1. Gardner AW, Poehlman ET: Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995; 274: 975–980.
2. Gustafson T, Kraus WE: Exercise-induced angiogenesis-related growth and transcription factors in skeletal muscle and their modification in muscle pathology. Front Biosci 2001; 6: D75–89.
3. Steinacker JM, Opitz-Gress A, Baur S, Lormes W, Bolkart K, Sunder-Plassmann L et al.: Expression of myosin heavy chain isoforms in skeletal muscle of patients with peripheral arterial occlusive disease.
J Vasc Surg 2000; 31: 443–449.
4. Steinacker JM, Liu Y, Hanke H: Körperliche Bewegung und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3018–3025 [Heft 45].
5. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT: Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347: 1941–1951.

Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen M. Steinacker
Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin
Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Ulm
89070 Ulm

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