ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1996Häufung MTX-assoziierter Zytopenien bei älteren Patienten
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Methotrexat (MTX) ist das inzwischen am häufigsten verordnete Basistherapeutikum bei der chronischen Polyarthritis. Es wird üblicherweise einmal wöchentlich (nicht täglich) oral oder parenteral in einer Wochendosis von 7,5 bis 25 Milligramm gegeben. MTX ist hoch wirksam und gilt als in der Regel relativ gut verträglich (6, 7). Obwohl wir diese Einschätzung teilen, möchten wir auf Grund eigener Beobachtungen darauf hinweisen, daß die Nebenwirkungen von MTX vor allem bei älteren Patienten nicht unterschätzt werden sollten.
In den zurückliegenden vier Jahren wurden in drei medizinischen Kliniken in Kiel insgesamt elf Patienten mit überwiegend schweren MTX-assoziierten Zytopenien aufgenommen. Bei zehn von elf Patienten waren alle Zellreihen vermindert, in einem weiteren Fall lagen eine Leukozytopenie und Thrombozytopenie vor. Die mittlere Leukozytenzahl lag zum Zeitpunkt der Aufnahme bei 1,1/nl (Bereich: 0,2 bis 2,6), die Thrombozytenzahl bei 18,2/nl (3,0 bis 63,0/nl). Der Hb-Wert betrug 8,4 g/dl (4,9 bis 12,1). In sieben Fällen war es zu schweren Infektionen, achtmal zu Blutungskomplikationen gekommen. Trotz Antibiotika- oder Antimykotikagabe, Substitution mit Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentraten, Behandlung mit G-CSF (Neupogen®) (2) in fünf Fällen und Gabe von Folinsäure (Leucovorin®) (9) in fünf Fällen verstarben drei Patienten an den Folgen der Panzytopenie. In den übrigen Fällen kam es zur Erholung der Zellzahlen im peripheren Blut.


Anamnese
Als wesentliches Merkmal der neun Frauen und zwei Männer fällt das hohe Alter der meisten Patienten auf (Tabelle). Das mittlere Alter lag bei 73 Jahren (Bereich: 60 bis 84). Die Krankheitsdauer lag bei durchschnittlich 19 Jahren (11 Monate bis 31 Jahre), die MTX-Behandlung erfolgte im Mittel bereits über 24 Monate (1 bis 54).
Bei der Suche nach möglichen Ursachen der hier beschriebenen Nebenwirkungen ließen sich sowohl Fehleinnahmen als auch Fehlverordnungen erfragen (Tabelle). Eine MTX-Einnahme über die verordnete Dosis hinaus lag in vier Fällen vor. Eine Patientin hatte 40 statt 10 Milligramm als Wochendosis eingenommen. In zwei weiteren Fällen wurde von den Patienten die Einnahme zusätzlicher MTX-Tabletten angegeben, die genaue Dosis wurde aber nicht erinnert. Im vierten Fall war ärztlicherseits eine Umstellung auf eine tägliche Einnahme (2,5 mg/Tag) erfolgt. Die dabei verordnete Wochenendpause war vom Patienten nicht eingehalten worden, so daß 2,5 mg an sieben Tagen in der Woche eingenommen wurden.
Bei insgesamt sieben Patienten kommt die Begleitmedikation (Tabelle) als zusätzliche oder alleinige Ursache der Blutbildveränderungen in Betracht. Dies gilt insbesondere für die gleichzeitige Verordnung von MTX und Trimethoprim-Sulfamethoxazol, die als Ursache von Zytopenien mehrfach beschrieben wurde (4, 6). Sechs dieser Patienten erhielten nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), denen eine Verstärkung MTX-assoziierter Nebenwirkungen zugeschrieben wird (3). In keinem Fall war vor oder unter laufender MTX-Therapie eine Niereninsuffizienz bekannt.
Begünstigend für das Ausmaß der aufgetretenen Zytopenien könnten in einigen Fällen große Kontrollintervalle gewesen sein. Die bei zehn Patienten erfragbare Zeit seit der letzten Blutbildkontrolle betrug im Mittel 32 Tage (Bereich: 7 bis 66 Tage). In fünf Fällen war das Kontrollintervall größer als vier Wochen, in drei Fällen lag es bei sechs bis neun Wochen.
Zusammenfassend sprechen die hier dokumentierten Zytopenien dafür, daß sowohl die Compliance als auch die Toleranz gegenüber MTX, speziell bei Gabe einer problematischen Begleitmedikation, bei älteren Menschen herabgesetzt sind. Damit werden andere Untersuchungen bestätigt, die ein höheres Patientenalter als wesentliche Risikokonstellation der MTX-Therapie beschreiben (1).


Schlußfolgerung
Unsere Beobachtungen weisen erneut auf die Bedeutung von Maßnahmen zur Gewährleistung der
Therapiesicherheit hin. Dazu gehört die ausführliche Patientenschulung einschließlich der Aufklärung über mögliche Risiken bei reduzierter Nierenfunktion, bei begleitenden Infekten oder durch die Begleitmedikation (2). Dazu gehört auch eine standardisierte Therapieüberwachung, die klinische Kontrollen und regelmäßige, anfangs zweiwöchentliche, später vierwöchentliche Bestimmungen des Blutbildes und der Thrombozytenzahl, des Kreatininwertes und der Transaminasen beinhalten muß. Die Erfahrungen aus kontrollierten Studien zeigen, daß bei Beachtung dieser Gesichtspunkte die Zahl klinisch relevanter hämatologischer Nebenwirkungen bei fünf Prozent pro Jahr liegt (6, 8), wobei schwerwiegende Zytopenien wie die hier beschriebenen wesentlich seltener sind.
Darüber hinaus ergeben sich aus unserer Sicht für die Einstellung älterer Menschen (älter als 60 Jahre) auf MTX folgende Schlußfolgerungen:
« Die Einnahme der gewählten Dosis muß sichergestellt sein. Viele Patienten sind nicht gewohnt, ein Medikament nur einmal pro Woche einzunehmen. Bei Zweifeln an der Compliance der Patienten sollte erwogen werden, die Medikamenteneinnahme in Anwesenheit informierter Angehöriger durchführen zu lassen oder das Medikament regelmäßig parenteral zu applizieren.
Der MTX-Bedarf sowie die Dosis sollten regelmäßig überprüft werden, gegebenenfalls ist eine Dosisreduktion vorzunehmen.
­ Es scheinen kürzere Kontrollintervalle (zwei bis drei Wochen) für die wesentlichen Laboruntersuchungen gerechtfertigt.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-321–322
[Heft 6]


Literatur
1. al-Awadhi A, Dale P, Mc Kendry RJ: Pancytopenia associated with low dose methotrexate therapy. A region survey. J Rheumatol 1993; 20: 1121–1125
2. Ellman MH, Telfer MC, Turner AF: Benefit of G-CSF for methotrexate-induced neutropenia in rheumatoid arthritis (letter). Am J Med 1992; 92: 337–338
3. Frenia ML, Long KS: Methotrexate and nonsteroidal antiinflammatory drug interactions. Ann Pharmacother 1992; 26: 234–237
4. Govert JA, Patton S, Fine RL: Pancytopenia from using trimethoprim and methotrexate (letter). Ann Intern Med 1992; 117: 877–878
5. Groenendal H, Rampen, FH: Methotrexate and trimethoprim-sulphamethoxazole – a potentially hazardous combination. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 358–360
6. Rau R: Methotrexatbehandlung der chronischen Polyarthritis 1994 – Eine Übersicht. Z Rheumatol 1994; 53: 199–229
7. Schnabel A, Reinhold-Keller E, Gross WL: Risikoprofil von niedrigdosiertem Methotrexat in der Therapie der chronischen Polyarthritis. Dtsch Med Wschr 1992; 117: 1116–1121
8. Schnabel A, Reinhold-Keller E, Willmann V, Dihlmann W., Gross WL: Nebenwirkungen und Wirksamkeit von 15 mg und 25 mg Methotrexat pro Woche bei der chronischen Polyarthritis. Z Rheumatol 1994; 53: 142–
149
9. Weinblatt ME, Fraser P: Elevated mean corpuscular volume as a predictor of hematologic toxicity due to methotrexate therapy. Arthritis Rheum 1989; 32: 1592–1596

Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Johann Oltmann Schröder
II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Christian-Albrechts-Universität Kiel
Chemnitzer Straße 33
24116 Kiel

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Der klinische Schnappschuss

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote