ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2003Diagnostik der Suizidalität

MEDIZIN

Diagnostik der Suizidalität

Dtsch Arztebl 2003; 100(15): A-1004 / B-840 / C-785

Lindner, Reinhard; Fiedler, Georg; Götze, Paul

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LNSLNS Zusammenfassung
Suizidalität ist ein beinahe in allen Bereichen der Medizin vorkommendes komplexes Geschehen mit gesellschaftlich-kulturellen, individuell-psychologischen und medizinisch-biologischen Aspekten. Die hier vorgestellte Basisdiagnostik der Suizidalität beinhaltet das „präsuizidale Syndrom“, Risikogruppen und Risikokonstellationen für Suizid und Suizidalität, häufige Auslöser von Suizidalität (zum Beispiel Verlust und Trennungen) und Grundlagen des psychopathologischen Befundes. Weil statistisch ermittelte Risikofaktoren und psychiatrische Diagnosen allein keinen Hinweis auf das Vorhandensein und die Akuität der Suizidgefahr beim einzelnen Patienten geben können, soll in diesem Aufsatz der diagnostische Blick auf die Bedeutung der Wahrnehmung typischer Beziehungskonstellationen zwischen Patient und Arzt gerichtet werden, die eine wichtige Quelle differenzialindikatorischer Überlegungen sein können. Die Arbeit schließt mit der kurzen Darstellung von Handlungsoptionen bei Suizidgefahr in der ärztlichen Praxis.

Schlüsselwörter: Suizidalität, Depression, Risikofaktoren, Trennungserfahrungen, Arzt-Patient-Beziehung

Summary
Diagnosis of Suicidality
Suicidality appears in nearly all medical disciplines. It is a complex occurrence with cultural sociological, individual psychological and medical biological aspects. Basic diagnosis contains the presuicidal syndrome, risk groups and risk constellations for suicide and suicidality, frequent triggering events (i.e. separation) and basic psychopathological knowledge. Because statistically gained risk factors and psychiatrical diagnosis alone give no sufficient indication for the presence and acuity of suicidality of a specific patient, this paper offers a view on the importance of common constellations in the relationship between patient and doctor. These are an important source for considerations on differential indications. The paper finishes with a brief presentation of options for action in suicidal threat in medical practice.

Key words: suicidality, depression, risk factors, separation, patient-doctor-relationship

Eine Fallvignette: Der 32-jährige Patient, ein Taxifahrer, war der niedergelassenen Allgemeinmedizinerin kaum bekannt. Sie war eigentlich die Hausärztin seiner Freundin, und er selbst war bisher nur zweimal wegen Erkältungskrankheiten bei ihr erschienen. Jetzt saß er an einem Freitagnachmittag vor ihr in ihrem Sprechzimmer, er hing mehr, als dass er auf seinem Stuhl saß. Sein Schäferhund war mit ins Zimmer gekommen. Er hatte eine freundliche Art, war durchaus sympathisch, wirkte aber gleichzeitig sehr fern. Er erzählte von der Trennung von der Freundin vor einigen Monaten. Sie hatte einen Anderen. Damit würde er schon zurechtkommen. Heute aber sei sein Geburtstag, und sie habe für ihn kochen wollen. Diese gemeinsamen Essen habe er immer sehr geschätzt. Er sei sehr früh bei ihr erschienen – sie habe ihn nicht rein gelassen. Es war klar, der Freund war noch da. Der Mann erzählte dies alles ohne viel Affekt, so als berühre ihn eigentlich gar nichts. Die Ärztin hörte aufmerksam zu, sie war ihm zugewandt, aber wirklich erreichen konnten seine Worte sie nicht, sie war nicht alarmiert, verschrieb ein paar Schlaftabletten (N1), hatte aber keine Vorstellung davon, wann sie ihn wieder sehen würde. Als er ging, fühlte sie sich merkwürdig langsam und leer. Fünf Stunden später rief die nahe gelegene Klinik an. Der Mann war in sein Taxi gestiegen, war an den Stadtrand gefahren, hatte dort Alkohol und eine Überdosis eines Medikamentencocktails zu sich genommen und war eingedämmert. Der Sprechfunk blieb angeschaltet, die Taxizentrale wurde aufmerksam, als er sich längere Zeit nicht meldete. Er wurde gefunden.
Ärzte gehören für suizidgefährdete Menschen zu den wichtigsten Ansprechpartnern. Entgegen einer landläufigen Meinung wendet sich ein hoher Prozentsatz derjenigen, die Suizidversuche unternehmen oder sich suizidieren, zuvor an einen Arzt (22, 35, 38).
Dabei wenden sich Frauen häufiger als Männer in erster Linie an Ärzte, zumeist Allgemeinmediziner, Hausärzte und Internisten (8, 40).
Allerdings, sehr häufig wird nicht direkt über die Suizidalität gesprochen. Entsprechend der oft unbewussten Erwartungen an ein ärztliches Gespräch, aber auch aus Gründen der Scham und Angst vor Verurteilung, stehen meist unspezifische Symptomschilderungen oder psychosoziale Beschwerden im Vordergrund. Immer noch fürchten viele Patienten eine verurteilende oder stigmatisierende Abweisung durch den Arzt, zum Beispiel in Form einer sofortigen Zwangseinweisung. Die Ambivalenz, einerseits Hilfe zu suchen, andererseits Kontrolle und Verlust an Eigenständigkeit zu fürchten, ist gerade bei Suizidgefährdeten besonders groß. Das Erkennen und Verstehen der Suizidalität gehört deshalb zu den schwierigsten Aufgaben in der ärztlichen und psychologischen Diagnostik. Die Beziehung zwischen Patient und Arzt spielt dabei eine bedeutsame Rolle. Die Suizidalität kann bewusst, aber auch unbewusst verdeckt, latent, in ihrer Ausprägung über die Zeit schwankend und auch abhängig von der aktuellen Befindlichkeit in einer Beziehung (auch der Beziehung zum Arzt oder Therapeuten) auftreten.
Was ist Suizidalität?
Suizidalität ist ein komplexes Phänomen. Alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, die auf Selbstzerstörung durch selbst herbeigeführte Beendigung des Lebens ausgerichtet sind, sind unter dem Begriff der Suizidalität zu fassen. Suizidalität lässt sich verstehen als Ausdruck der Zuspitzung einer seelischen Entwicklung, in der der Mensch hoffnungslos und verzweifelt über sich selbst, das eigene Leben und seine Perspektiven ist und seine Situation als ausweglos erlebt. Die Verzweiflung kann in Wut, Ärger und Hass umschlagen. Hinzu kommen Hilflosigkeits- und Schuldgefühle. Die zentrale Angst besteht vor Verlust, und zwar sowohl vor dem Verlust wichtiger Menschen, als auch wichtiger Fähigkeiten und Aspekte der eigenen Person, wie zum Beispiel den bisherigen Lebensentwürfen oder der Fähigkeit, eigene Affekte und (suizidale) Impulse kontrollieren zu können.
Suizidale Phantasien können um den Wunsch zu sterben, den Wunsch nach Ruhe, nach einer Pause oder einer Unterbrechung im Leben kreisen (20, 34, 46). Gedanken an den Suizid können zwanghaft, impulshaft oder raptusartig mit hohem Handlungsdruck auftreten. Auslöser sind dabei vorrangig interpersonelle Konflikte, Trennungen oder der Tod von wichtigen Bezugspersonen sowie Kränkungen, berufliche Probleme, schwere Erkrankungen und – besonders im hohen Lebensalter – Vereinsamung und Selbstwertverlust (5, 13, 14, 17). Derartige Ereignisse treffen beinahe jeden Menschen in seinem Leben.
Will man verstehen, warum ein Mensch suizidal wird, ein anderer aber bei gleicher Gelegenheit nicht, so müssen andere, in der jeweiligen Person und ihrer Lebensgeschichte verankerte Gründe gefunden werden (7, 14, 17, 21, 28, 29, 43).
Suizidalität tritt nur beim Menschen auf. Es gibt einen kulturellen Einfluss auf die Häufigkeit, die Phänomenologie und die motivationalen Aspekte suizidalen Erlebens und Verhaltens. Sie tritt bei allen psychischen Krankheiten gehäuft auf (23). Eine Fülle körperlicher und körpernaher Symptome kann mit Suizidalität einhergehen, zum Beispiel Schlafstörungen, muskuläre Verspannungen, Kopfschmerzen und die Merkmale des somatischen Syndroms bei affektiven Störungen.
Die neurowissenschaftliche Erforschung der Suizidalität ist im Wesentlichen fokussiert auf Parallelen aus der neurochemischen Depressionsforschung. Störungen in der Regulation der HT2A-Rezeptoren und der präsynaptischen Serotonin-Transporterbindung stehen dabei im Vordergrund der Forschungsaktivitäten (1, 6). Ein komplexes neurowissenschaftliches Modell der Suizidalität, welches soziale und lebensgeschichtliche Faktoren mit einbezieht, existiert jedoch derzeit noch nicht (15, 30, 31). Bislang gelang für kein Psychopharmakon der Nachweis einer spezifischen antisuizidalen Wirkung (12, 37, 46). Zudem fehlt sowohl für Psychopharmaka, als auch für die Krisenintervention ein Nachweis der Rezidivprophylaxe nach Absetzen, beziehungsweise Beendigung der Behandlung (36, 42).
Basisdiagnostik der Suizidalität
Die diagnostische „Leerstelle“
Der zentrale Aspekt der Diagnostik der Suizidalität liegt darin, an sie zu denken, auch wenn der Patient nicht darüber spricht und sogar eine Gesprächsatmosphäre schafft, die gleichsam die diagnostische Klärung verhindert.
Richtungweisend kann aber gerade die diagnostische „Leerstelle“ sein, die sich ergibt, wenn unspezifische psychosoziale oder zwischenmenschliche Probleme geschildert werden oder wenn der Arzt zu Verlegenheitsdiagnosen tendiert, wie „psychovegetative Dystonie“ oder „larvierte Depression“, die ihn letztlich nicht zufrieden stellen. Die Basisdiagnostik stützt sich auf vier Grundelemente (Textkasten): das präsuizidale Syndrom, Risikofaktoren, aktuelle psychische Befindlichkeit und aktuelle Trennungserfahrungen.
Das präsuizidale Syndrom
Seit nahezu 50 Jahren ist das von Ringel (39) beschriebene präsuizidale Syndrom von klinischer Relevanz, besonders dann, wenn man, wie zum Beispiel in allgemeinmedizinischen Praxen häufig, Patienten relativ selten, aber doch über einen längeren Zeitraum von Jahren in Behandlung hat. Es beinhaltet eine syndromale Verknüpfung von drei psychischen Konstellationen:
- Die zunehmende Einengung, sowohl in sozialen Funktionsbereichen als auch im psychischen Erleben der eigenen Selbst- und Weltwahrnehmung im Sinne eines sozialen und psychischen Rückzugs.
- Eine erhöhte innere Aggressi-
vität bei gleichzeitiger Wendung aggressiver Impulse gegen die eigene Person.
- Bewusste Suizidphantasien: Dieses Syndrom steht in deutlicher Nähe zum depressiven Erleben, wobei hinzukommende depressive, wahnhafte und psychotische Symptome das Gefährdungsrisiko deutlich erhöhen (46). Eine derartige Befundkonstellation deutet auf ein erhöhtes Risiko für Suizidalität, einschließlich suizidalem Handeln hin.
Risikofaktoren
Die breite epidemiologische Forschung der letzten Jahrzehnte hat einige bedeutsame Risikofaktoren, -gruppen und -konstellationen zu Tage gefördert. Sie lassen sich in vier große Bereiche fassen:
- Psychisch Kranke mit starker Angst, andauernder Schlaflosigkeit, Anhedonie, Hilf- und Hoffnungslosigkeit und gesteigerter Impulsivität,
- Menschen in psychosozialen Krisen, die sich inneren oder äußeren Ereignissen gegenüber sehen, die sie mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln nicht bewältigen können und
- Menschen mit bereits offensichtlicher Suizidalität, vorhergehenden Suizidversuchen und Suiziden in der Familie.
- Im engeren Sinne keine Risikofaktoren, aber für die Diagnostik der Suizidalität sehr bedeutsam sind akute Trennungserfahrungen, die sich sowohl in wichtigen Beziehungen als auch in psychiatrisch psychotherapeutischen Behandlungen (zum Beispiel bei Entlassung, Therapeutenwechsel oder Urlaub) ereignen können (16, 45). Bei Menschen mit bekanntem Suizidrisiko ist das Risiko suizidaler Dekompensationen bei Trennungserfahrungen besonders hoch.
Die Kenntnis der Risikofaktoren ermöglicht zwar die Zuordnung eines Patienten zu einer potenziell gefährdeten Gruppe, jedoch nicht die individuelle Beurteilung der aktuellen Suizidalität und auch kein tiefergehendes Verstehen der persönlichen Hintergründe (10, 19, 41,44).
Suizidalität und psychische Krankheit
Suizidalität tritt im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich häufiger bei Menschen mit psychischer Erkrankung auf, besonders bei Depressionen, Psychosen, Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit sowie Persönlichkeitsstörungen.
Das Suizidrisiko ist besonders dann erhöht, wenn Komorbiditäten vorliegen, also zum Beispiel Depression und Alkoholmissbrauch oder Depression und Persönlichkeitsstörung (9, 11, 24). Auch hier gilt, dass die ärztliche Basisdiagnostik für psychiatrische Störungen dazu dienen kann, die Möglichkeit, dass dieser Patient suizidal sein könnte, zu erheben. Jedoch erlaubt die Diagnose einer Depression oder einer Persönlichkeitsstörung weder eine Aussage über das Vorhandensein und die Akuität noch über die Funktion und Bedeutung der Suizidalität des Patienten. Suizidalität ist nicht spezifisch an eine nosologische Einheit gebunden.
Aus klinisch psychiatrischer Perspektive kann Suizidalität als ein eigenständiges Phänomen verstanden werden, das deutlich mit dem Erleben und weniger mit objektivierbaren Symptomen psychiatrischer Erkrankungen zusammen hängt (3, 4, 47). Berücksichtigt man besonders die Ergebnisse von Mann et al. (32), so sollten sich die diagnostischen Fragen nicht allein auf typische depressive Symptome konzentrieren, wie depressive Stimmung, Interesseverlust, Freudlosigkeit und Antriebsmangel. Vielmehr können Fragen nach aktuellen Lebensbelastungen, nach der Krankheitsverarbeitung (bei somatischen und psychiatrischen Krankheiten) und nach der subjektiven Einschätzung der aktuellen Lebensumstände das Gespräch auf zentrale, mit der Suizidalität verbundene Themen lenken und zu ihrer besseren Einschätzung führen.
Suizidalität und Trennungserfahrungen
Besondere diagnostische Hinweise auf eine aktuelle Suizidalität bieten Schilderungen von Trennungserfahrungen, sei es eine kürzlich gescheiterte Partnerschaft, der Tod eines Angehörigen, Kränkungen durch wichtige Personen, aber auch Entwicklungskrisen, in denen der Patient sich von ihm bekannten Lebensweisen und Bindungen trennen müsste, wie zum Beispiel beim Auszug aus dem Elternhaus, Ausbildungsabschluss, Partnerwahl oder bevorstehender Elternschaft (13). Auch Konflikte mit wichtigen Personen können zu Trennungsbefürchtungen führen, bei denen der Gedanke an Suizid als ein Ausweg erscheint (17).
Besonders erwähnt werden sollte die Situation nach Entlassung aus einer stationär psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung, die häufig mit hohen Erwartungen, geringer Frustrationstoleranz, Ängsten und Befürchtungen, abgelehnt zu werden oder zu scheitern einhergehen. Dies kann auch der Fall sein, wenn die stationäre Behandlung insgesamt von Patient und Krankenhaus als erfolgreich angesehen wird (18, 45).
Suizidalität ansprechen
Berichtet der Patient frei und vertrauensvoll von ihn belastenden Suizidgedanken, so ist es in der Regel einfach, sich im Gespräch ein genaueres Bild der Hintergründe zu verschaffen. Auch ist dann die Einschätzung der Akuität meist nicht problematisch. Erkenntnisleitend ist dann die Frage, wie viel Fürsorge der Patient für sich selbst entwickeln kann. Fremdanamnestische Informationen können diese Einschätzung unter Umständen absichern.
Entsteht jedoch eine Atmosphäre der Vermeidung, so muss die Aktivität vom Arzt ausgehen: Dabei geht es darum, höflich aber direkt die Suizidalität anzusprechen, zum Beispiel mit den Worten: „Haben Sie in letzter Zeit darüber nachgedacht, alles hinzuschmeißen?“, oder „Haben Sie Gedanken, sich das Leben zu nehmen?“ Dabei sollte die jeweilige Reaktion des Patienten genau beobachtet werden. Entsteht der Eindruck, ein offenes Gespräch entwickelt sich nicht, so kann dies auch offen und freundlich angesprochen werden (zum Beispiel: „Ich habe den Eindruck, wir können über etwas für Sie sehr Wichtiges nicht sprechen“). Öffnet dieses Gesprächsangebot nicht „die Tür“ zu einem offenen Gespräch über die aktuellen Belastungen und suizidalen Vorstellungen, so ist besonders bezüglich der Akuität der Suizidalität auf „Alarmzeichen“ zu achten. Diese finden sich dann in den eigenen Gefühlen, zum Beispiel gar nicht alarmiert zu sein, oder selbst melancholisch-passiv und resignativ darüber zu sinnieren, „dass hier doch nichts zu machen ist“ (27).
Generell gilt, dass ein Erkennen und Beurteilen akuter und chronischer Suizidalität nicht in jedem Fall möglich ist. Dies leistet weder eine differenzierte testpsychologische Diagnostik noch bieten klinisches Wissen und Erfahrung einen vollständigen Schutz vor Irrtümern (2, 22, 26). Die hohe Ambivalenz vieler Suizidaler trägt wesentlich dazu bei, dass auch der Arzt in seinem Fühlen, Denken und Handeln unklar wird. Es ist therapeutisch besser, Verleugnung, Vermeidung und auch bewusstes Verschweigen als einen, manchmal unvermeidlichen Aspekt der Suizidalität des Patienten anzuerkennen, als sich selbst oder den Patienten dafür zu verurteilen.
Wenn die Beziehung zum Arzt zwar konfliktreich, vielleicht anstrengend und verärgernd ist, man aber in dieser Weise miteinander in Kontakt bleibt, ist die Suizidalität meist als weniger akut einzuschätzen, als wenn der Kontakt flüchtig, unzuverlässig und von wenig Emotionen auf beiden Seiten getragen ist. Allerdings ist bei emotional stürmischeren Kontakten darauf zu achten, ob man selber Kränkungen setzt, die zu einem abrupten Abbruch des Kontakts mit erneutem Ansteigen der Suizidalität führen können.
Ärztliche Handlungsoptionen bei Suizidalität
Ärztliches Handeln bei Suizidalität ist stark bestimmt durch seine Rahmenbedingungen. Findet der Kontakt zum Patienten im Krankenhaus nach einem Suizidversuch, in der psychiatrischen Abteilung bei chronischer Suizidalität, in der niedergelassenen hausärztlichen oder nervenärztlichen Praxis oder im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung statt, so stehen unterschiedliche Handlungsoptionen zur Verfügung. Grundsätzlich sollte versucht werden, in einem ruhigen, vertrauenswürdigen Gesprächsangebot die aktuelle Lage zu klären und die diagnostische Einschätzung zu gewinnen. Eine tragfähige therapeutische Beziehung kann durchaus Ärger und lebhafte Auseinandersetzungen beinhalten; wichtig ist dabei, ob bei allen emotionalen Stürmen auch beim Arzt ein Gefühl einer Verbindung entsteht, die nicht abbricht, wenn man sich nicht mehr sieht. Die Handlungsoptionen sind dann stark abhängig von den Möglichkeiten und Grenzen des Behandlers: In der niedergelassenen Praxis sollte man sich (zuvor) im Klaren darüber sein, mit wie viel Zeit und Engagement man sich dem Patienten zur Verfügung stellen kann, wie weit die eigenen Kenntnisse, zeitlichen Möglichkeiten, aber auch psychischen Ressourcen gehen. Dabei ist es besser, die Grenzen so zu stecken, dass man nicht unter Druck gerät und dem Patienten frühzeitig klar zu vermitteln, wofür man zur Verfügung steht und was man nicht leisten kann. Besteht kein akuter Handlungsdruck (das heißt der Arzt bekommt die Vorstellung, dass der Patient wieder kommen wird), so sollte in dem Fall, dass man den Patienten nicht selbst behandeln will, eine Überweisung in psychiatrische oder psychotherapeutische Richtung erfolgen. Mit Zustimmung des Patienten sollte der weiterbehandelnde Arzt oder Therapeut direkt informiert werden. Der Patient sollte dabei, soweit möglich, aufgefordert werden, unabhängig von dem ärztlichen Austausch den Kontakt zum Facharzt oder Psychotherapeuten direkt aufzunehmen. Wenn gerade aufgrund der Beziehungsgestaltung der Patient-Arzt-Beziehung durch den Patienten der Eindruck entsteht, dass kein tragfähiger Kontakt über einen Zeitraum von einigen Tagen möglich ist, sollte die stationäre Behandlung angesprochen werden. Besteht massive Ablehnung einer Klinikbehandlung bei gleichzeitigem hohen suizidalen Druck und Unsicherheit in der Beziehung zum Patienten, kann eine Zwangsunterbringung (zum Beispiel durch Fahndung und Zuführung zu einer psychiatrischen Klinik) indiziert sein. Bei Unsicherheiten ist es besonders günstig, sich den Rat eines Fachkollegen einzuholen. Ein zweiter Blick auf eine schwierige Situation schafft häufig Klarheit über das weitere Vorgehen.

Manuskript eingereicht: 20. 1. 2003, angenommen: 17. 2. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1004–1007 [Heft 15]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1503 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Reinhard Lindner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapiezentrum für Suizidgefährdete
Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: tzs@uke.uni-hamburg.de

Weitere Informationen im Internet:
www.uke.uni-hamburg.de/+zs
www.suizidprophylaxe.de
www.neunland.de
www.suizidpraevention-deutschland.de
www.forlife.de
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