ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2003Thrombosen: Neue Dimension der Antikoagulation

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Thrombosen: Neue Dimension der Antikoagulation

Dtsch Arztebl 2003; 100(15): A-1012 / B-848

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Der Bedarf an effektiven und gleichzeitig für Arzt und Patienten unkompliziert anwendbaren Maßnahmen zur Prävention und Therapie von thrombotischen Komplikationen ist hoch und wird nicht zuletzt aufgrund steigender Lebenserwartung und vermehrtem Einsatz interventioneller Verfahren in Zukunft noch weiter zunehmen. Situationen mit überdurchschnittlichem Risiko sind – besonders im höheren Lebensalter – unter anderem Vorhofflimmern (transischämische Attacken und Schlaganfälle) und orthopädische Operationen (tiefe Bein-/Becken-Venenthrombosen als Auslöser von Lungenembolien oder chronisch venöser Insuffizienz).
Zur Antikoagulation standen für den breiten klinischen Einsatz bisher vorrangig zwei Substanzgruppen zur Verfügung. Doch sowohl die Glykosaminoglykane (unfraktioniertes/niedermolekulares Heparin) als auch die Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon und Warfarin) weisen zum Teil erhebliche Limitationen bei der Anwendung auf. Ein generelles Manko der Heparine ist für Prof. Sylvia Haas (München) die Notwendigkeit der parenteralen Anwendung und ihre allein auf das freie, nicht aber fibringebundene, Thrombin gerichtete Wirksamkeit. Bezüglich des „Handlings“ biete das niedermolekulare Heparin Vorteile gegenüber dem Standardheparin, weil die Bioverfügbarkeit stabiler sei und damit das aufwendige Monitoring entfalle. Vitamin-K-Antagonisten werden zwar oral appliziert, haben dafür aber andere Nachteile wie unter anderem das schmale therapeutische Fenster, die „träge“ Steuerbarkeit der Behandlung, die interindividuell sehr variable Kinetik sowie das nicht unerhebliche Interaktionsrisiko mit einer potenziellen Komedikation.
Einen deutlichen Fortschritt verspricht sich Haas von Ximelagatran. Dabei handelt es sich um einen direkten Thrombininhibitor, der im Gegensatz zum „Reserveantikoagulans“ Hirudin oral verfügbar ist. Die Zulassung wird im Laufe des Jahres erwartet. Ximelagatran ist ein trypsinresistentes Prodrug, das unabhängig vom gastrointestinalen Füllungszustand resorbiert und nach Übertritt in die Darmwand zum aktiven Metaboliten Melagatran konvertiert wird. Eine weitere Biotransformation findet nicht statt, sondern die Ausscheidung erfolgt unverändert über die Niere (80 Prozent) beziehungsweise über den bilären Kreislauf.
Melagatran, ein vergleichsweise kleines Molekül, binde mit hoher Affinität und Selektivität an das aktive Zentrum von sowohl freiem als auch fibringebundenem Thrombin. Dadurch wird nicht nur die Bildung neuer, sondern auch die Progression bereits bestehender Gerinnsel gehemmt. Das schnelle An- und Abfluten mit maximalen Plasmaspiegeln nach etwa 90 Minuten und einer Eliminationshalbwertszeit von drei bis vier Stunden erleichtere das antikoagulative Management, erläuterte Dr. Stefan Busch (Wedel). Weitere Vorteile seien die lineare Dosiswirkungsbeziehung, das breite therapeutische Fenster und die stabile Pharmakokinetik, die eine fixe Dosierung unabhängig vom Körpergewicht erlaube.
Sicherheit, Wirksamkeit und die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten von Ximelagatran konnte bei mehr als 15 000 Patienten belegt werden. Neben den weitgehend abgeschlossenen Studien zur Thromboseprophylaxe bei orthopädischen Eingriffen sowie zur Therapie/Rezidivprophylaxe thromboembolischer Erkrankungen laufen noch Untersuchungen zur Prävention von vorhofflimmernbedingten Schlaganfällen sowie zum Akutmanagement bei koronaren Syndromen.
Gabriele Blaeser-Kiel

Medien-Workshop „Ximelagatran – der erste orale direkte Thrombininhibitor“ der AstraZeneca GmbH in Wedel
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