ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2003Krankenhäuser: Kostenvarianz im Pauschalentgeltsystem

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Kostenvarianz im Pauschalentgeltsystem

Dtsch Arztebl 2003; 100(15): A-972 / B-816 / C-762

Fritze, Jürgen

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LNSLNS Die Kostenvarianz ist plausibel und simpel, aber folgenschwer.

Jürgen Fritze

Einem DRG-System liegt die Idee zugrunde, mit objektivierbaren medizinischen Kriterien (Diagnosen, Operationen und anderen Prozeduren) und anderen Merkmalen Fallgruppen beschreiben und von einander abgrenzen zu können, in denen die personellen und Sachaufwendungen – die Kosten für Diagnostik, Therapie und Pflege – vergleichbar sind. Diese Merkmale müssen also prädiktiv für die durchschnittlichen Kosten in der jeweiligen Fallgruppe sein. Das ist desto eher gewährleistet, je ähnlicher sich die Patienten in der jeweiligen Fallgruppe (DRG) sind. Dennoch werden die Kosten aber immer um einen mittleren Wert streuen (Kostenvarianz).
Treibender Parameter für die Zusammenfassung bestimmter Fallkonstellationen in einer DRG sind also die Kosten. Grundsätzlich ließen sich die unterschiedlichsten medizinischen Problemkonstellationen in einer DRG zusammenfassen, sofern die jeweiligen Kosten vergleichbar wären. Treibender Parameter ist nicht primär die medizinische Logik. Jedoch ermöglichen medizinisch nicht plausible Gruppenbildungen keine Transparenz der Leistungen und beeinträchtigen die Akzeptanz. Andererseits würde ein DRG-System, das allein medizinischen Kriterien Rechnung tragen will, einen Differenzierungsgrad (Anzahl von DRGs) erreichen, der die Handhabbarkeit beeinträchtigt. Ein DRG-System stellt also einen Kompromiss zwischen medizinischer Plausibilität, Kostenhomogenität und Praktikabilität dar.
Die Ist-Kosten einer möglichst umfassenden und großen Stichprobe von Patienten aus einer möglichst großen, repräsentativen Stichprobe von Krankenhäusern bilden die Grundlage für die Ermittlung des Entgelts, das für den Behandlungsfall zu beanspruchen ist. Dabei werden die mittleren Kosten nicht mit dem Entgelt gleichgesetzt. Vielmehr wird das Verhältnis der mittleren Kosten zueinander – bezogen auf eine möglichst wenig variierende Bezugsleistung oder auf den gewichteten Mittelwert aller Leistungen – ermittelt. Dieses Verhältnis wird Bewertungsrelation oder Relativgewicht genannt. Das Entgelt ergibt sich dann als Produkt aus dem Preis der Bezugsgröße und dem Relativgewicht. Aus den Streuungen der Ist-Kosten in der Stichprobe ergeben sich zwangsläufig Streuungen der Relativgewichte. Je höher diese Streuung ist, desto höhere ökonomische Risiken ergeben sich daraus, dass das Entgelt nicht den tatsächlichen Kosten des einzelnen Behandlungsfalls entspricht. Übersteigen die Behandlungskosten das Entgelt, so erleidet das Krankenhaus durch diesen Behandlungsfall einen Verlust. Im umgekehrten Fall erzielt das Krankenhaus einen Gewinn, die Versicherung (oder der Versicherte) zahlt aber ein „überhöhtes“ Entgelt.
In Deutschland sind Krankenhäuser und Kostenträger dem Gemeinwohl verpflichtet. Deshalb ist dieser Gesundheitsmarkt reguliert. Die Möglichkeiten der Krankenhäuser, im Preiswettbewerb Profite zu erzielen, sind eingeschränkt (zum Beispiel Mehrerlösausgleiche). Analog werden Verluste teilweise ausgeglichen (Mindererlösausgleiche). Im DRG-System geht der Gesetzgeber davon aus, dass sich die Risiken aus der Streuung der Kosten die Waage halten. Dies kann aber nur funktionieren, wenn die Fallzahlen hinreichend groß sind. Je geringer die Fallzahl, desto höher wird das Risiko von Verlusten. Deshalb hat der Gesetzgeber für die Einführungsphase des DRG-Systems die Budgetneutralität mit krankenhaus-individuellem Wert der Bezugsgröße (Base Rate) sowie in der so genannten Konvergenzphase eine nur schrittweise Überführung in eine landeseinheitliche Base Rate vorgesehen.
Über analoge Schutzmechanismen verfügen die Versicherungen (GKV; PKV) nicht. Immerhin sieht die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) tagesbezogene, DRG-spezifische Abschläge von der Fallpauschale (DRG) bei Unterschreiten der DRG-spezifischen unteren Grenzverweildauer vor. Andererseits hat der Versicherte/Versicherer DRG-spezifische Tagesentgelte bei Überschreiten der DRG-spezifischen oberen Grenzverweildauer zu entrichten.
Eines der Ziele der Einführung des DRG-Systems ist die Steigerung der Effizienz. Dazu gehört auch die Spezialisierung, das heißt auf Leistungen, die ohnehin nur selten erbracht werden, ganz zu verzichten. Hierzu geben die ökonomischen Risiken aus geringer Fallzahl einen Anreiz. Jedoch besteht ebenso ein Anreiz, aus dem Spektrum der Krankheitsfälle einer DRG nur jene mit geringen Kosten zu selektieren. Außerdem besteht der Anreiz, aufwendigere Krankheitsfälle frühzeitig zu verlegen oder zu entlassen oder Leistungskomponenten vorzuenthalten, also Qualitätsdefizite in Kauf zu nehmen.
Reduktion der Varianzen
Die Verfeinerungen der international gebräuchlichen DRG-Systeme in den 25 Jahren seit Implementierung der Yale-DRGs galten der Reduktion der Varianzen, also der Erhöhung der Kostenhomogenität [1]. Die Variationskoeffizienten sollten unter 50 Prozent liegen. Dieses Ziel wird selten erreicht [2]. Zu den Quellen der Varianz gehören unter anderem Unschärfen der Klassifikation von Diagnosen und Prozeduren,
davon unabhängige Unterschiede im Pflegebedarf selbst medizinisch sehr ähnlicher Behandlungsfälle, Unterschiede der Behandlungsstrategien und -organisation, Ungenauigkeiten der Kostenerfassung und auch echte Unterschiede der Kosten zwischen den Krankenhäusern.
Für das erste deutsche – von den Krankenhäusern optional anzuwendende – DRG-System hat das Bundesministerium für Gesundheit die Bewertungsrelationen veröffentlicht, nicht aber die dahinter stehenden Varianzen. Die Falldefinitionen wurden vom au-
stralischen System auf die deutschen Klassifikationssysteme übertragen, das heißt, sie wurden nicht im Sinne optimierter Kostenhomogenität modifiziert. Zur Varianzreduktion dient unter anderem das Einführen neuer DRG-Splits. Hierfür werden in Australien derzeit folgende Kriterien gefordert: Reduktion der Streuung (> 5 Prozent) der Verweildauer und der Kosten, bezogen auf die ursprüngliche DRG und die neu gebildete DRG, mittlere Differenz bei Gesamtkosten und Verweildauer zur teureren DRG mindestens 20 Prozent, wobei die Verweildauern um mindestens zwei Tage differieren müssen, Variationskoeffizient (CV) der Gesamtkosten und/oder der Verweildauern in der neu geformten Fallgruppe muss kleiner als ein Drittel des CV der Originalgruppe sein, die neue DRG enthält >500 Fälle und >10 Prozent der Fälle der ursprünglichen DRG. Weiteres Instrument zur Varianzverringerung ist die Ausgliederung von Leistungen (zum Beispiel Intensivmedizin, Rehabilitation). Die Selbstverwaltung ringt derzeit darum, sich für das deutsche DRG-System auf ein vergleichbares Regelwerk zu verständigen.
Die Grafik vermittelt einen Eindruck über die Streuung der Verweildauern (und damit auch der Kosten) anhand einer klar definierbaren Intervention, der Appendektomie. Die Häufigkeiten der Verweildauern und Kosten jedes Falles sind nicht normal verteilt, und die Streuungen sind hoch. Würde man hier die Mittelwerte bilden, wären diese wenig repräsentativ. Deshalb werden zur Ermittlung der Standardgrößen mittlere Verweildauer (und deren Standardabweichung) und Relativgewicht die Verweildauern und Kosten logarithmiert und die Mittelwerte der Logarithmen gebildet. Die Standardgrößen ergeben sich aus den wieder entlogarithmierten Werten.
Die Logarithmierung liefert näherungsweise Normalverteilungen und verringert die Varianz. Die Fallpauschalenverordnung schreibt grundsätzlich für die obere Grenzverweildauer den Mittelwert plus zwei Standardabweichungen vor; nur fünf bis sechs Prozent der Fälle sollen die Grenzverweildauer überschreiten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 972–974 [Heft 15]

Literatur
1. Averill R, Muldoon J, Vertrees J, Goldfield N, Mullin R, Fineran E, Zhang M, Steinbeck B, Grant T: The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosis Related Groups (DRGs). HIS Research Report 5 (1998) 1–40.
2. Fischer W: Diagnosis related groups (DRGs) und verwandte Patientenklassifikationssysteme. Kurzbeschreibung und Beurteilung. Wolfertswil 2000.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jürgen Fritze
Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V.
Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln
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