ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2003Reglementierte Fortbildung: Keine Garantie für eine bessere Versorgung

THEMEN DER ZEIT

Reglementierte Fortbildung: Keine Garantie für eine bessere Versorgung

Dtsch Arztebl 2003; 100(15): A-976 / B-819 / C-765

Weidringer, Johann Wilhelm; Koch, Hans Hellmut; Schäfer, Robert; Engelbrecht, Justina; Leibbrandt, Cees; Harvey, Leonhard; Ferguson, Blair; Parboosingh, John

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Geht es nach dem Willen der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin, soll bald die Verlängerung der vertragsärztlichen Zulassung vom Nachweis der Fortbildung abhängig gemacht werden. Foto: dpa
Geht es nach dem Willen der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin, soll bald die Verlängerung der vertragsärztlichen Zulassung vom Nachweis der Fortbildung abhängig gemacht werden. Foto: dpa
Die Überprüfung der ärztlichen Fortbildung steht in der Diskussion. Ein Blick über die Grenzen kann den Blick dafür schärfen, was notwendig ist.

Johann Wilhelm Weidringer, Hans Hellmut Koch,
Robert Schäfer, Justina Engelbrecht, Cees Leibbrandt,
Leonhard Harvey, Blair Ferguson, John Parboosingh

Historie: Beim 93. Deutschen Ärztetag 1990 in Würzburg fiel der Antrag auf Einführung eines freiwil-ligen Fortbildungszertifikats nach Aussage von „Zeitzeugen“ mit Pauken und Trompeten durch!
Der in Deutschland zum damaligen Zeitpunkt geplante Fortbildungsnachweis entsprach in seiner Struktur dem, was in den USA Anfang der 80er-Jahre unter dem Begriff „Physicians Recognition Award“ (PRA) als Pflicht-Fortbildung in einigen Bundesstaaten eingeführt worden war. Nach den in den USA geltenden Bestimmungen wird die Approbation (License) für einen Bundesstaat auf Zeit (in der Regel fünf Jahre) erteilt. Die Erneuerung der License setzt die Vorlage eines Führungszeugnisses und den Nachweis, nicht berufserheblich krank zu sein, voraus. Zudem wird in den meisten US-Bundesstaaten ein Fortbildungsnachweis über die Teilnahme an 150 Stunden Fortbildung bestimmter Kategorien gefordert.
Seit Anfang der 90er-Jahre thematisierten in Europa primär Gremien der Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) die Bedeutung von Continuing Medical Education (CME) im Sinne des fortwährenden berufsbegleitenden Lernens eines Facharztes.
Etwa zeitgleich mit der Diskussion in den Gremien der UEMS beschäftigte sich auch die Bundes­ärzte­kammer mit Zertifizierungsmöglichkeiten ärztlicher Fortbildung. In der Folge empfahl die Bundes­ärzte­kammer den Lan­des­ärz­te­kam­mern die Durchführung verschiedener Modell-Projekte zur Zertifizierung ärztlicher Fortbildung und zur Vergabe von Fortbildungszertifikaten an Ärzte. Der 50. Bayerische Ärztetag stimmte im Oktober 1997 einem auf zwei Jahre befristeten Modell-Projekt „Freiwilliges Fortbildungszertifikat der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer“ zu. Von April 1998 bis April 2000 nahmen daran sieben Prozent der berufstätigen Ärzte in Bayern teil, bis zum 31. Dezember 2002 stieg die Beteiligung auf zwölf Prozent.
Befristung der Zulassung
Am 14. September 2000 konsentierte der Deutsche Senat für ärztliche Fortbildung in Würzburg Regularien zur Zertifizierung von Fortbildungsveranstaltungen auf der Basis von 150 Punkten in drei Jahren, analog zur Empfehlung der UEMS. Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer empfahl in seiner Sitzung im Oktober 2000 den Lan­des­ärz­te­kam­mern die Annahme dieses strukturierten Konzepts zur Fortbildungszertifizierung. In der Folge wurden die Regularien zur Vergabe des freiwilligen Fortbildungszertifikats weiterentwickelt – einerseits von der Bundes­ärzte­kammer in einer aus Vertretern der Lan­des­ärz­te­kam­mern zusammengesetzten Arbeitsgruppe, die eine aktualisierte Empfehlung des Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung (Konsensusgespräch am 12. September 2002) vorbereitete, andererseits auf europäischer Ebene von einer Arbeitsgruppe des European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME) der UEMS (Arbeitsgespräch am 23. November 2002).
Die aktuelle Rohfassung des Referentenentwurfes eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems sieht vor, dass die vertragsärztliche Versorgung generell auf fünf Jahre befristet wird und an den Nachweis der Fortbildung geknüpft werden soll (SGB V – § 95 c – neu Absatz 2 b). Das vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) geplante „Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin“ soll unter anderem Empfehlungen für die Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erarbeiten. Wie bereits in den Eckpunkten des BMGS angekündigt, soll die Verlängerung der Kassenzulassung künftig abhängig gemacht werden „vom Nachweis einer unabhängigen qualitätsgesicherten Fortbildung“.
Unterschiede bei der Verpflichtung zur Fortbildung
Die Akzeptanz des freiwilligen Fortbildungszertifikats scheint mittlerweile sehr gut zu sein. Viele Repräsentanten von Print- und virtuellen Medien wünschen „Akkreditierungen“, das heißt Anerkennungen von Fortbildungsangeboten zur Vergabe von Fortbildungspunkten durch Ärztekammern. Die Anträge auf Zuerkennung von Fortbildungs-Zertifikat-Punkten für Fortbildungsveranstaltungen boomen nachhaltig, zumindest im Bereich der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer. Über das freiwillige Fortbildungszertifikat soll auch der Öffentlichkeit dargelegt werden, dass sich Ärzte im Interesse der bestmöglichen Patientenversorgung fortbilden.
Der Bericht „To err is human“ des Institute of Medicine (IOM) der US-amerikanischen National Academy of Sciences sorgte im Jahr 1999 für Aufsehen. Fazit der Analyse ist, dass etwa vier von 100 stationär behandelten Patienten behandlungsbedingte Gesundheitsschäden, die in mehr als der Hälfte der Fälle auf vermeidbare Fehler zurückzuführen sind, erleiden. Dabei handele es sich vorrangig um Systemfehler, um Organisationsmängel in der Gesundheitsversorgung. Individuelle Versäumnisse von „Leistungserbringern“ seien – quantitativ – nur von nachrangiger Bedeutung für das Entstehen von Fehlern in der Gesundheitsversorgung.
Auf der Grundlage verschiedener Studien schätzen die Autoren des IOM-Reports die fehlerbedingten Todesfälle in den USA auf etwa 50 000 bis 100 000 pro Jahr. Selbst bei niedriger Schätzung ist diese Todesrate in den USA höher als die für Kfz-Unfälle, Brustkrebs oder Aids. Die finanziellen Folgen vermeidbarer Fehler im US-amerikanischen Gesundheitswesen sollen sich auf umgerechnet 20 bis 35 Milliarden Euro pro Jahr belaufen (3, 8, 9).
Ebenfalls im Jahr 1999 erregte der „Bristol-Case“ via BBC-News – vor allen Dingen über das Internet – weltweites Aufsehen: Eine retrospektive Analyse von 1 827 am Herzen operierten Kindern hatte ergeben, dass etwa 170 davon zu Tode gekommen waren oder bleibende Schäden erlitten hatten (5).
Als ursächlich für die zum Teil fatalen Verläufe waren aufgeführt worden:
- Fehler in der anfänglichen Betreuung und Diagnostik,
- Wartezeit zwischen Diagnose und Operation,
- Fehler während Operation und Narkose,
- unzureichende Qualität der postoperativen Nachsorge auf Intensiv- und/oder Normalstation
Die retrospektive Analyse ergab, dass die Operation selbst auf den teils fatalen postoperativen Verlauf einen geringeren Einfluss hatte als die nicht ausreichende postoperative Nachsorge.
Die Vermeidung medizinischer Fehler und deren Risikofaktoren liegt sicher im Interesse einer bestmöglichen Gesundheitsversorgung der Bevölkerung und ist deshalb auch und besonders ein ärztliches Anliegen. Wenn Politik und Öffentlichkeit hierbei ausschließlich auf die Ärzteschaft fokussieren, könnte dies zu kurz gesprungen sein. Immerhin thematisierte auch die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz (GMK) im Jahr 2002 unter TOP 11.1 „Rezertifizierung oder systematische Darlegung der Kompetenzerhaltung im Gesundheitswesen“ erkennbar erweitert auf sämtliche Personen im Gesundheitswesen, wohingegen die GMK-Entschließung im Jahr 2001 nur von einer „Rezertifizierung von Ärzten“ ausging.
Der Grad der Verpflichtung zur ärztlichen Fortbildung ist in den Staaten Europas unterschiedlich ausgeprägt.
Ärztliche Fortbildung ist
- durch Gesetz vorgeschrieben in: Frankreich, Italien, den Niederlanden, Norwegen (Primärärzte), Österreich;
- vom Berufsstand vorgeschrieben in: Irland, Großbritannien, Schweiz;
- freiwillige Verpflichtung in: Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Griechenland, Island, Luxemburg, Portugal, Spanien.
Aufwand für Fortbildung wird vergütet
Vorgeschrieben ist eine Rezertifizierung von Ärzten in den Niederlanden seit 1994 und in Norwegen (Primärärzte) seit 1985 nach Ablauf von fünf Jahren. Es gibt eine gesetzliche Verpflichtung zur Re-Validation in Großbritannien seit Februar 2002 alle fünf Jahre.
Fortbildung erfordert zeitlichen und finanziellen Aufwand der Teilnehmer. In überwiegend staatlich organisierten Gesundheitssystemen wird Ärzten üblicherweise ein gewisser Teil des Aufwandes für die Fortbildung direkt oder indirekt vergütet. Wenn auch ärztliche Fortbildung zum Beispiel in Belgien eine „freiwillige Verpflichtung“ ist, so werden doch für ärztliche Fortbildung pro Person und Jahr 500 Euro von den Krankenversicherern gezahlt; auch werden bei nachgewiesener Fortbildung höhere Gebühren für ärztliche Beratung und Behandlung gewährt.
In Österreich waren im Dezember 2001 10,2 Prozent der Ärzte, die ein Diplom – einem Fortbildungszertifikat entsprechend – erwerben können, Diplominhaber (2 755 Ärzte). Von den Diplominhabern sind 13,2 Prozent Ärzte für Allgemeinmedizin, 8,1 Prozent chirurgische Fachärzte, 10,4 Prozent Fachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. In Deutschland hatte beispielsweise die Ärztekammer Bremen im Januar 2002 an zehn Prozent der gemeldeten Ärzte ein freiwilliges Fortbildungszertifikat vergeben (2).
Konzepte in Kanada
Das Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) bietet eine exzellente, webbasierte Plattform für die ärztliche Fortbildung (www.main port.org). Sie enthält ein strukturiertes Fortbildungsangebot und ein individuell zusammenstellbares „Nachschlagewerk“ zur Anwendung im ärztlichen Alltag, Links zu Suchmaschinen sowie Metaanalysen. Ein „Web-Diary“ unterstützt das focusorientierte Lernen der Ärzte.
Die Effektivität des webbasierten Fortbildungskonzepts belegte ein Feldversuch mit 500 kanadischen Ärzten: Das diagnostische und therapeutische Procedere hatte sich sechs bis zwölf Monate nach aktiver Arbeit innerhalb des Fortbildungsprojekts positiv verändert.
86 Prozent der berufstätigen Fachärzte in Kanada nahmen im Jahr 2001 am Fortbildungskonzept „Maintenance of Certification“ des Royal College teil, das seit 2001 verpflichtend für dessen Mitglieder ist. Inzwischen hat der Staat Manitoba zum Lizenzerhalt eine Teilnahme am Fortbildungsprogramm des RCPSC vorgeschrieben.
Derartige Kontrollen der ärztlichen Berufsausübung sind auch deswegen verständlich, weil die rund 60 000 berufstätigen Ärzte in Kanada für jede der zehn Provinzen eine eigene Lizenz benötigen, um dort praktizieren zu dürfen; des Weiteren spielt die (weiterbildungsbedingte) Migration auch unter kanadischen Ärzten eine Rolle, und es müssen zudem wegen Ärztemangels viele Ausländer in einer geeigneten Form zugelassen werden.
In diesem Zusammenhang wird die Bedeutung von Assessment-Verfahren immer wieder betont – insbesondere zur Umsetzung der staatlich vorgegebenen Prinzipien für die regionalen Colleges of Physicians and Surgeons:
- to protect the public (die Öffentlichkeit zu schützen),
- to guide the profession (den Berufsstand anzuleiten).
In jedem dieser Colleges repräsentiert eine Quote von circa einem Drittel Laien die Öffentlichkeit.
Verschiedene Assessmentverfahren, bei denen üblicherweise ein Kollege einen anderen bewertet, führten wiederholt zu dem Ergebnis, dass circa 90 Prozent der Ärzte „gute“ Arbeit leisten, es bei circa fünf bis acht Prozent zu gewissen Beanstandungen kommt (mit nachfolgenden „reassessments“) und circa ein bis zwei Prozent nur noch eingeschränkt/unter Aufsicht oder gar nicht mehr tätig werden dürfen.
Wirksamkeit von Assessmentverfahren
Validität und Reliabiliät des Assessment-„Instrumentariums“, wie Bewertung von Patienten-/Krankenakten, Art und Weise der Patientenversorgung sowie die Qualifikation der bewertenden Kollegen, sind in gewissem Rahmen standardisiert.
Teil des Assessment-Programms ist die im Einzelfall erforderliche (nach-) qualifizierende Fortbildung, manchmal auch die Tätigkeit unter Aufsicht von Kollegen mit nachfolgender Möglichkeit, die ärztliche Lizenz wieder vollgültig zu erhalten.
Studien haben die Wirksamkeit von Assessmentverfahren belegt: Das Assessment-Folge-Ergebnis zeigte bei zufälliger Auswahl in einem Beobachtungszeitraum von circa zehn Jahren eine Verbesserung (6, 7, 10). Dementsprechend lautet einer der Leitsätze des College of Physicians and Surgeons of Ontario (CPSO): „Assessment drives performance“.
Die Assessments sind letztlich Folge eines durch die kanadische Regierung in den Provinzen veranlassten Programms „Monitoring and Enhancement of Physician Performance“ (MEPP). Die Assessment-Stufen, von denen die Stufe I („screening“ aller Ärzte) beispielsweise in Ontario nicht durchgeführt wird, sind bei kanadischen Ärzten auch unter dem Begriff „Wedding-Cake“ (Grafik) bekannt.
Beispiel Staat Ontario (11,8 Millionen Einwohner): Es gibt 21 Colleges, die 24 Fachrichtungen regulieren – im Sinne von Selbstverwaltungsorganen bei hochverpflichtender Gesetzgebung und ausgeprägter Überwachung durch die Regierung. Funktionen der Colleges sind unter anderem ärztliche Registrierung, Abarbeitung von Beschwerden, Disziplinarverfahren, Patientenangelegenheiten (vor allem Aufklärung von Vorwürfen wegen sexuellen Missbrauchs), Überprüfung praktischer Fähigkeiten.
Von vielen Ärzten wird der ausgeprägte Vorschrifts-/Regulierungscharakter seitens der Regierung beklagt, ebenso der Mangel an Ärzten; angestrebt wird eine höhere Selbstregulierungsmöglichkeit durch die Colleges.
Jeder Arzt, der eine „Ontario-License“ hat, zahlt an das College of Physicians and Surgeons of Ontario jährlich einen pauschalen Mitgliedsbeitrag von 855 CAN-Dollar (circa 600 Euro). Rund 28 000 Ärzte haben eine „Ontario-License“, aber nur ungefähr 20 000 Ärzte üben ihren Beruf in Ontario aus. Die Arzt-Lizenz ist gültig, solange der Jahresbeitrag gezahlt wird – mit Ausnahme der Provinz Manitoba, in der die Lizenz automatisch erlischt, falls der Beruf länger als drei Jahre nicht in Manitoba ausgeübt wird.
Das College of Physicians and Surgeons of Ontario führt pro Jahr etwa 750 „Level-II-MEPP-Assessments“ durch – bei Zufallsauswahl der zu besuchenden Ärzte. Den betreffenden Ärzten entstehen keine zusätzlichen direkten Kosten für eine „On-site-Visit“, die zum Beispiel bei Primärärzten (meist) einen halben Tag dauert. Das Level-II-Assessment kann man als Kollegialgespräch bezeichnen mit Fragen zu Behandlungsprinzipien, Überprüfung der Krankenaktenführung, des hygienischen Standards auf der Grundlage bestimmter Indikatoren (auch zur Versorgungsqualität). Die Kosten von 1 400 CAN-Dollar (knapp 1 100 Euro) werden vom CPSO getragen (via ärztlicher Mitgliedsbeiträge). Das College betont die zugrunde liegende Philosophie: „Doctors help doctors“.
Beim „Level-III-MEPP“ gibt es seit 1990 für Hausärzte ein eintägiges Assessment, das in einer „Simulations-Umgebung“ an der McMaster University, Hamilton, Ontario, in einem speziell dafür gegründeten und eingerichteten Institut durchgeführt wird. Derzeit werden in Ontario jährlich etwa 50 Level-III-Assessments für Haus- und Fachärzte durchgeführt. Für Fachärzte findet dieses Assessment in Form dreitägiger Visiten vor Ort statt – durchgeführt von speziell qualifizierten Ärzten. Die vom einzelnen Arzt zu zahlende Gebühr hierfür beträgt 3 700 CAN-Dollar (circa 2 600 Euro), wobei die Realkosten bei 6 000 CAN-Dollar (circa 4 300 Euro) pro Assessment liegen.
Berechtigtes Postulat des lebenslangen Lernens
Fazit: Sicherlich ist das Postulat lebenslangen Lernens berechtigt – hat sich doch die Halbwertszeit der Aktualität medizinischen Wissens auf einen Zeitraum von weniger als fünf Jahren reduziert. Aber: „Beenden Sie die Abhängigkeit von Vollkontrolle und Routineprüfungen, um Qualität zu erzielen . . .“, so lautet eine der Grundregeln für Qualitätsmanagement, die W. E. Deming bereits 1950 formulierte (11); sinngemäß kommentiert dies Deming dahingehend, dass es zu lange dauere, um durch Qualitätsüberprüfungen die Qualität zu verbessern, dies zudem völlig unwirtschaftlich sei.
Der Nachweis, dass Pflichtfortbildung unmittelbar eine bessere Patientenversorgung bedeutet, ist bis heute noch nicht geführt. Unterschiedliche Gesundheitssysteme kennen verschiedene Strukturen für die Qualifizierung von Angehörigen in den Gesundheitsberufen, verschiedene Sozialgemeinschaften definieren unterschiedlich, was ihnen ärztliche Fortbildung wert ist.
Überregulierungen sollten vermieden werden
Massive Reglementierungen einerseits wie auch überzogene Erwartungen gegenüber einer leitliniengerecht erbrachten Diagnostik und Therapie andererseits können sogar zur Einschränkung ärztlicher Leistungen führen – so die Kernaussage in einem Beitrag des British Medical Journal vom Juli 2002 unter dem Titel „Surgeons must know their limitations, but so must Governments“ (4). Empfohlen wird, bei hohem Morbiditätsrisiko Überregulierungen in Bezug auf Interventionen zu vermeiden. Diese könnten dazu führen, dass relativ riskante Interventionen im Sinne einer Risikominimierung in vielen Bereichen überhaupt nicht mehr durchgeführt werden und somit prinzipiell bestehende kurative Möglichkeiten bei bestimmten, schwierig zu therapierenden Krankheiten und Verletzungen völlig wegfallen.
Kann die Überprüfung kompetenten ärztlichen Handelns ein künftiges „Allheilmittel“ sein? Ist die allumfassende Überprüfung ärztlichen Kompetenzerhaltes ein wünschenswertes und vor allen Dingen auch ein in naher Zukunft oder überhaupt erreichbares Ziel? Unterstellt, dass hieraus mittelfristig ein Nutzen für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung resultiert – wer übernimmt zumindest die „Anschub-Finanzierung“? Von Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften, ärztlichen Berufsverbänden und Ärztekammern sowie deren Akademien, Universitäts- und Forschungsinstituten zur Verfügung gestellte Strukturen für die individuelle ärztliche Fortbildung auf freiwilliger Basis mit einer begründet selbstbewussten Darstellung gegenüber der nichtärztlichen Öffentlichkeit dürften derzeit ein erreichbares Optimum für die Patientenversorgung sein.
Es bedarf einer Aufwandsabschätzung, was mit den grundsätzlich begrenzten Mitteln erreicht werden soll und wie man die Ergebnisse auf Effektivität, gegebenenfalls auch Effizienz überprüft.
Aktuell ist die verfasste Ärzteschaft zu einer Mitwirkung am Ausbalancieren der Möglichkeiten einer guten Patientenversorgung aufgefordert – bei gleichzeitigem Rückgang der Ärztezahlen in der unmittelbaren Patientenversorgung, bei sich durch pauschalierte Vergütungssysteme regional verändernden Versorgungsformen in Praxen und Krankenhäusern sowie bei staatlicher Reglementierung. Ziel ist ein tragfähiges Konzept für die Betreuung des „Individuums Patient“.
Qualitätsgesicherte, freiwillige Fortbildungskonzepte, deren Nutzen für jeden Arzt erkennbar ist (siehe Konzept des Royal College of Physicians and Surgeons of Canada mit einer Beteiligungsrate von 86 Prozent), Bildungsurlaub als Selbstverständlichkeit, gegebenenfalls fortbildungsbezogene Vergütungsregelungen – flächendeckende Kontrollverfahren dann, wenn die Kosten hierfür gesichert sind und zuvor die Wirksamkeit von Kontrollmaßnahmen, zumindest in Pilotstudien vergleichend gegenüber der erwähnten Fortbildung des RCPSC faktisch validiert wurde – können aktuelle Postulate sein.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 976–980 [Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1503 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Johann Wilhelm Weidringer
Geschäftsführender Arzt
Bayerische Lan­des­ärz­te­kam­mer
Mühlbaurstraße 16
81677 München
E-Mail: j.w.weidringer@blaek.de
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1.
Auf dem Weg zur Finanzierung lebenslangen Lernens: Zwischenbericht der Expertenkommission Finanzierung lebenslangen Lernens. Bielefeld: Bertelsmann, 2002.
2.
Ärztekammer Bremen: 250 Fortbildungszertifikate ausgestellt. Bremer Ärztejournal „Intern“, 2002; 03: 22.
3.
Bates D W: Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. Br. med. J., 2000; 320: 788–791. MEDLINE
4.
Bell P: Surgeons must know their limitations, but so must governments. BMJ-News, 2002; 325: 124.
5.
Bristol: Surgery may not be to blame. BBC News, http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/background_briefings/the_bristol_heart_babies/297370.stm, Friday, 5 November 1999, 20.08 GMT.
6.
Norton P G, Dunn EV, Beckett R, Faulkner D: Long-term follow-up in the peer assessment program for nonspecialist physicians in Ontario, Canada. Journal on Quality Improvement 1998; 24, 6: 334–341.
7.
Norton PG, Faulkner D: A longitudinal study of performance of physicians’ office practices: data from the peer assessment in Ontario, Canada. Journal on Quality Improvement, 1999; 25, 5: 252–258. MEDLINE
8.
Ollenschläger G: Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit – Zur Situation in Deutschland. EMH Schweiz. Ärztezeitung 2001; Nr. 26, 82 : 1404–1410.
9.
Reducing error. Improving safety. Schwerpunktheft Br. Med. J., 2002; 320: 7237.
10.
Wasserman StI, Kimball HR, Duffy FD: Recertification in internal medicine: a program of continuous professional development. Ann. Int. Med., 2000; 133, 3: 202–208. MEDLINE
11.
Deming WE (ed.): Out of the crisis. Massachusetts Institute of Technology, 25th printing (1997), ISBN 0-911379-01-0.
1. Auf dem Weg zur Finanzierung lebenslangen Lernens: Zwischenbericht der Expertenkommission Finanzierung lebenslangen Lernens. Bielefeld: Bertelsmann, 2002.
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9. Reducing error. Improving safety. Schwerpunktheft Br. Med. J., 2002; 320: 7237.
10. Wasserman StI, Kimball HR, Duffy FD: Recertification in internal medicine: a program of continuous professional development. Ann. Int. Med., 2000; 133, 3: 202–208. MEDLINE
11. Deming WE (ed.): Out of the crisis. Massachusetts Institute of Technology, 25th printing (1997), ISBN 0-911379-01-0.

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