ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1996Strahlentherapie nach endoprothetischem Hüftgelenksersatz

MEDIZIN: Diskussion

Strahlentherapie nach endoprothetischem Hüftgelenksersatz

Seegenschmiedt, Heinrich; Sauer, R.; Eulert, J.; Knelles, D.

Zu dem Beitrag von Privat-Dozent Dr. med. Winfried Alberti et al. in Heft 17/1995
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LNSLNSLNSLNS Kritische Anmerkungen
In ihrem Übersichtsartikel gehen Alberti und Mitarbeiter zwar treffend auf Ätiologie, Risikofaktoren, Diagnose und Klassifikation von heterotopen Ossifikationen (HO) ein, doch sind eine Reihe von Anmerkungen zur Strahlentherapie zu machen, die aus eigenen klinischen Erfahrungen an mehr als 400 prophylaktisch bestrahlten Patienten herrühren.
1. Die in Tabelle 3 aufgelisteten Studien haben begrenzten Aussagewert, weil die meisten nicht als kontrollierte prospektive Studien durchgeführt worden sind (Ausnahme Konski et al., 1990). Sie kranken an der inhomogenen Zusammensetzung des Patientenkollektivs, ungenügend selektionierten Risikofaktoren, langen Rekrutierungszeiten und kleinen Fallzahlen bei wechselnden Strahlentherapiekonzepten. Zu ergänzen wären deshalb die von den Autoren nicht zitierten prospektiv kontrollierten randomisierten Studien (Pellegrini et al., 1992; Seegenschmiedt et al., 1993), aus denen die von den Autoren genannten Prognosefaktoren klar hervorgehen, die für das Versagen nach der Radiotherapie verantwortlich sind: verzögerter Bestrahlungsbeginn ( > vier Tage postoperativ) oder verzögerte Verabreichung der Radiotherapie (> zehn Tage).
Eine Dosisabhängigkeit des Behandlungserfolges ergibt sich zunächst nicht.
2. Auf die Möglichkeit der einmaligen präoperativen Radiotherapie mit 1 3 7 Gy gehen die Autoren nur am Rande ein. Nach tierexperimentellen Voruntersuchungen (Kantorowitz et al., 1990) liegen schon erste Resultate von zwei prospektiv randomisierten klinischen Studien vor (Gregoritch et al., 1994; Seegenschmiedt et al., 1994). Dieses elegante Vorgehen spart Zeit und Personal und reduziert das Risiko für den Patienten, beim wiederholten Umlagern in der postoperativen Situation Schaden zu nehmen. An unserer Klinik werden im Rahmen eines prospektiven Therapieprotokolls seit 1992 die Patienten etwa eine bis fünf Stunden präoperativ bestrahlt. Intraoperative Komplikationen oder Wundheilungsstörungen wurden bislang nicht beobachtet. Die Versagerquote der präoperativ bestrahlten Patienten (15 Prozent) scheint dabei gegenüber dem postoperativ behandelten Kollektiv (5 Prozent) geringfügig erhöht zu sein und betrifft nur Patienten mit sehr starken HO.
3. Neben der Betrachtung von radiologischen Versagern (Brooker-Klassifikation) sollte auch die Beurteilung des funktionellen Ergebnisses (Harris-Klassifikation) erfolgen. Damit kann die Hüftfunktion absolut und relativ bezogen auf Symptome und Alltagsfunktionen bewertet werden. Nach unseren Erfahrungen korrelieren die radiologischen Versager nur selten mit den funktionellen Versagern, das heißt ein schlechtes radiologisches Ergebnis bedeutet nicht zugleich eine schlechte Hüftfunktion und umgekehrt.
4. Nicht ganz einverstanden sind wir mit der von Alberti angewandten Bestrahlungstechnik: die von uns angewandte isozentrisch opponierende Bestrahlung am Linearbeschleuniger ist der Bestrahlung am Kobaltgerät mit nur einem Stehfeld überlegen. Mit Standardabsorbern müssen die Genital- und Beckenregion geschützt werden. Zusätzlich halten wir bei einmaliger Bestrahlung eine Simulation am Simulator oder mindestens eine direkte Verifikation des bestrahlten Feldes am Portal-Imaging-System für notwendig. Bei der von den Autoren angewandten Technik sind große Dosisinhomogenitäten zu erwarten: So liegt die effektive Dosis am Kobaltgerät in Abhängigkeit von der Feldgröße in 8 bis 10 cm Tiefe bei nur 50 bis 60 Prozent der Maximaldosis. Um eine Dosis von 7 Gy in Körpermitte zu erreichen, müßten unverhältnismäßig hohe Dosen von etwa 12 Gy (bei Einzeitbestrahlung) am subkutanen Fettgewebe verabreicht werden. Außerdem ist eine starke Dosisinhomogenität "im Schatten" des Implantates zu erwarten. Werden zu niedrige Dosen gegeben, zu kleine Volumina bestrahlt oder Bleiabsorber falsch postiert, treten auch hohe Fehlerquoten auf (De Flitch et al., 1993).


Literatur bei den Verfassern


PD Dr. med. M. Heinrich Seegenschmiedt
Prof. Dr. R. Sauer
Strahlentherapeutische Universitätsklinik der Universität
Erlangen-Nürnberg
Universitätsstraße 27
91054 Erlangen


Bedarf eines Kommentars
1. Mit Ausnahme bereits vorliegender, periartikulärer heterotoper Ossifikationen auf der betroffenen oder der Gegenseite werden Risikofaktoren aufgrund unterschiedlicher statistischer Ergebnisse kontrovers diskutiert. Solange es aber nicht gelingt, den Risikopatienten genau zu identifizieren, scheint uns eine generelle Prophylaxe heterotoper Ossifikationen nach Implantation einer Hüftgelenksendoprothese mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum unverzichtbar. In vielen Studien hat sich hierbei die Verordnung von zweimal 50 Milligramm Indometacin über 14 Tage bewährt.
2. Bei eindeutigen Risikopatienten oder solchen mit einer Kontraindikation für ein nichtsteroidales Antirheumatikum sollte eine Einmalbestrahlung mit zum Beispiel einmal 7 Gy durchgeführt werden. Dieses Vorgehen ist sowohl für den Patienten als auch aus organisatorischen Gründen einfacher zu handhaben als eine fraktionierte Bestrahlung, bei nachgewiesen gleich guten Ergebnissen.
3. Die zitierten Arbeiten über die Häufigkeit heterotoper Ossifikationen leiden unter dem Manko eines unausgewählten Krankengutes. Alle Patienten, bei denen postoperativ nichtsteroidale Antirheumatika gegeben wurden, sei es zur Schmerz- oder Ödembehandlung, sei es wegen dem Vorliegen einer pcP, müssen in einer solchen Studie ausgeschlossen werden. In einer eigenen – bisher nicht veröffentlichten – Serie kommen wir unter Berücksichtigung dieser Selektionskriterien zu einer Häufigkeit von 65 Prozent. Der Wert liegt somit deutlich über den bisher in der Literatur mitgeteilten Werten und hat seine Begründung in den oben angeführten Selektionskriterien.
4. Die Klassifikation nach Brooker ist in der Abbildung 1 nicht ganz korrekt dargestellt. Nach der Originalarbeit (Brooker 1973) fordert der Autor ab Grad II, daß die Ossifikation an der Trochanter-majorSpitze oder dem cranialen Acetabulum ortsständig ist. Die in der Abbildung 1 gezeigten Ossifikationen Grad II und III zeigen aber freie Inseln von heterotopen Ossifikationen und sind daher nach der BrookerKlassifikation als Grad I zu bewerten.


Prof. Dr. med. J. Eulert
Dr. med. D. Knelles
Orthopädische Universitätsklinik
König-Ludwig-Haus
Brettreichstraße 11
97074 Würzburg


Schlußwort
Die beiden Leserbriefe geben mir Gelegenheit, nochmals auf einige Probleme der Definition von Risikofaktoren und der Therapie nach Hüft-TEP einzugehen.


Zum Beitrag von Seegenschmiedt und Sauer
Seegenschmiedt und Sauer kritisieren, daß die in Tabelle 3 aufgeführten Studien keine Aussagekraft besäßen. Wichtige randomisierte Studien seien darin nicht aufgeführt. Unsere Absicht war es, anhand einer homogenen Patientengruppe mit bestehenden ipsi- oder kontralateralen periartikulären Ossifikationen (PO) von Grad III und IV zu zeigen, daß eine postoperative Bestrahlung unabhängig von der gewählten Strahlendosis die Rezidivrate von 90 bis 100 Prozent auf 4 Prozent senken kann. In der Tabelle 3 sind deshalb nur die Publikationen enthalten, aus denen die Ergebnisse dieser Patientengruppe mit hohem Risiko getrennt analysiert werden konnten. Aus diesem Grund sind die beiden von den Kollegen angegebenen Studien nicht aufgeführt. Auf die Möglichkeit einer einmaligen präoperativen Radiotherapie mit 7 oder 8 Gy sind wir in unserer Publikation eingegangen. Die vorläufigen Ergebnisse von zwei randomisierten Studien (2, 7) sollten jedoch zurückhaltend interpretiert werden, da Risikofaktoren häufig nicht exakt definiert werden können und deshalb Patienten mit unterschiedlichem Risiko verglichen werden. Ergebnisse nach Strahlentherapie können dadurch fehlinterpretiert werden. In der Studie (7) ist auffällig, daß die Versagerquote der präoperativ bestrahlten Patienten gegenüber der postoperativ behandelten Gruppe deutlich höher ist (15 Prozent versus 5 Prozent). Eine präoperative Radiotherapie ist aus heutiger Sicht außerhalb kontrollierter Studien nicht gerechtfertigt, da eine ausreichende Wirksamkeit bisher noch nicht eindeutig belegt ist.
Seegenschmiedt und Sauer weisen zu Recht darauf hin, daß ein schlechtes radiologisches Ergebnis nicht automatisch eine schlechte Funktion der Hüfte bedeutet. Bei Ossifikationen von Grad III und IV
ist jedoch fast immer mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenks zu rechnen. Die Forderung, neben den radiologischen Kriterien eine Beurteilung der Funktion nach der Harris-Klassifikation vorzunehmen, halten wir für problematisch. Die Funktion nach Hüft-TEP ist von vielen Faktoren abhängig wie präoperative Funktion, Alter des Patienten, operativer Zugang, Ausmaß des operativen Traumas, Anzahl der Voroperationen, Auftreten von postoperativen Komplikationen und Vorbestehen klinisch relevanter Ossifikationen. Die Entfernung von bestehenden PO und die Verhinderung von Rezidiven verbessern die Funktion der Hüfte nur dann, wenn die PO die hauptsächliche Ursache für die funktionelle Beeinträchtigung sind und die übrigen genannten Faktoren nicht bestehen beziehungsweise nur eine geringe Rolle spielen. In Übereinstimmung mit der Literatur erfolgte die Kontrolle nach prophylaktischer Bestrahlung ausschließlich aufgrund radiologischer Kriterien.
Es war unsere Absicht zu zeigen, daß mit einer überall praktikablen, einfachen Bestrahlungstechnik an einem Kobaltgerät trotz der auch uns bekannten Dosisinhomogenitäten gute Behandlungsergebnisse erreicht werden können (1). Mit einer Lokalisationsaufnahme ist eine exakte Festlegung des Bestrahlungsfeldes möglich, so daß der Aufwand für eine Simulation nicht notwendig ist. Trotz der relativ hohen Dosis von 12 Gy im subkutanen Fettgewebe bei einer Dosis von 7 Gy in Körpermitte haben wir mit Ausnahme vereinzelt auftretender, klinisch nicht symptomatischer Weichteilfibrosen keine Nebenwirkungen beobachtet. Die Strahlenbelastung von 12 Gy im subkutanen Fettgewebe erscheint uns vertretbar zu sein. Sie ist im übrigen vergleichbar mit der von Seegenschmiedt und Sauer in ihrer Studie angewandten Dosis von 17,5 Gy in 5 Fraktionen am Linearbeschleuniger (6). Besonderen Wert legten wir darauf, daß der frisch operierte Patient nicht umgelagert wurde. Auf diese Weise konnten Schmerzen und Dislokationen der Prothese und der Drainagen vermieden werden. Unsere bisherigen guten Ergebnisse von mehr als 600 postoperativ bestrahlten Patienten bestätigen die Richtigkeit unseres Bestrahlungskonzeptes. Das mit relativ geringem Aufwand verbundene strahlenterapeutische Vorgehen ermöglicht eine problemlose Bestrahlung von zur Zeit mehr als 300 Patienten mit Hüft-TEP an einem Kobaltgerät neben der Versorgung von etwa 400 Tumorpatienten jährlich.


Zum Beitrag von Eulert und Knelles
Eulert und Knelles weisen mit Recht darauf hin, daß die exakte Definition von Risikofaktoren für
heterotope Ossifikationen große Schwierigkeiten bereiten kann. Letztlich besitzen nur die in Tabelle 3 aufgeführten Patienten mit bestehenden klinisch relevanten, ipsi- oder kontralateralen Ossifikationen ein eindeutiges Risiko. Die Empfehlung der Kollegen, eine generelle Prophylaxe mit nicht-steroidalen Anthirheumatika, zum Beispiel mit zweimal 50 mg Indometacin über 14 Tage durchzuführen, ist meines Erachtens nicht gerechtfertigt. Abgesehen von manchmal auftretenden lebensgefährlichen gastrointestinalen Blutungen können andere Nebenwirkungen auftreten, die einen Abbruch der Therapie zur Folge haben. Zählt man diejenigen Patienten dazu, die eine Ulkusanamnese aufweisen, müssen mehr als ein Drittel aller Patienten mit Hüft-TEP von dieser medikamentösen Prophylaxe ausgeschlossen werden oder diese Therapie wegen Unverträglichkeit abbrechen (4). Es ist bisher meines Wissens durch keine Publikation belegt, ob die von den Kollegen angegebene Indometacin-Dosis bei Hochrisikopatienten Ossifikationen zuverlässig verhindern kann. In den meisten Studien wurde eine Dosis von dreimal 25 mg über sechs Wochen angegeben (5), wobei sicherlich mehr Nebenwirkungen auftreten können. In Abwägung der therapiebedingten Risiken würde ich bei den vorwiegend alten Patienten eher einer generellen Prophylaxe durch Strahlentherapie den Vorzug geben.
Wir stimmen den Kollegen zu, daß die einmalige Bestrahlung aufgrund der geringeren Belastung des Patienten und aus organisatorischen Gründen der fraktionierten Bestrahlung vorzuziehen ist. Wie wir selbst am eigenen umfangreichen Krankengut zeigen konnten, ergibt die Bestrahlung mit 7 Gy in einer Fraktion ähnlich gute Ergebnisse wie mit 10 Gy in 5 Fraktionen (1). Da im Tierversuch nach Bestrahlung eine verzögerte Fixation nichtzementierter Implantate beobachtet wurde (3), haben wir die einmalige Bestrahlung mit 7 Gy bisher nur bei Patienten mit zementfixierten TEP eingesetzt. Bei nichtzementfixierten Prothesen bestrahlten wir mit 10 Gy in 5 Fraktionen. Auf individuelle Blöcke zum Schutz des Prothesenmaterials haben wir bei diesem Vorgehen verzichtet, ohne daß dadurch vermehrt Nicht-Fixationen auftraten. Unser derzeitiges Konzept sieht vor, bei Risikopatienten am Operationstag unabhängig vom Fixationstyp einmalig 5 Gy (ohne Blöcke) mit 60Kobalt zu applizieren. Nach der Analyse von 34 auswertbaren Patienten waren die Ergebnisse denen nach 7 Gy in einer Fraktion und 10 Gy in fünf Fraktionen vergleichbar.
Ganz bewußt haben wir in Tabelle 1 unserer Arbeit die Häufigkeit heterotoper Ossifikationen in einem nicht ausgewählten Krankengut dargestellt. Damit sollte gezeigt werden, welche medizinische und nicht zuletzt auch volkswirtschaftliche Bedeutung das Auftreten klinisch relevanter PO bei einer jährlichen Zahl von etwa 80 000 Hüft-TEP in der Bundesrepublik besitzt. Bei einer weiteren Analyse von 336 Risikopatienten ohne postoperative Prohylaxe aus neun Publikationen ergab sich eine Inzidenz von 68 Prozent (gesamt) oder 29 Prozent (klinisch relevant). Die Angabe von Eulert und Knelles von 65 Prozent liegt somit im Rahmen der in der Literatur mitgeteilten Werte bei Risikopatienten.
Die letzte Diskussionsbemerkung betrifft unsere schematische Darstellung in Abb. 1 der Stadien II und III nach der Brooker-Klassifikation. Aus den in der Originalpublikation abgebildeten Röntgenaufnahmen geht hervor, daß im Stadium III die Ossifikationen nicht an der Trochanter-major-Spitze oder dem kranialen Acetabulum lokalisiert sind, während dieses im Stadium II der Fall ist. Ob diese periartikulären Ossifikationen wirklich ortsständig sind oder es sich um einen Projektionseffekt handelt, ist nicht eindeutig zu beurteilen.


Literatur
1. Alberti W, Quack G, Krischke W, Lommatzsch A, Huyer C, Krahl H: Verhinderung ektoper Ossifikationen nach Totalendoprothese des Hüftgelenks durch Strahlentherapie. Dsch. med. Wschr. 1995; 120: 983–989
2. Gregoritch SM, Chada SM, Pellegrini V, Rubin P, Kantorowicz D: Randomized trial comparing preoperative versus postoperative irradiation for prevention of heterotopic ossification following prosthetic total hip replacement. Preliminary results. Int J Radiat Oncol Phys 1994; 30: 55–62
3. Konski A, Weiss C, Rosier R, Poulter C, Pellegrini V, Anthony P, Evarts CM, Richardson M, Henzler M, Rubin P: The use of postoperative irradiation for the prevention of heterotopic bone after total hip replacement with biologic fixation (porous coated) prosthesis: an animal model. Int J Radiat Oncol Phys 1990; 18: 861–865
4. Metzenroth H, Publig W, Knahr K, Zandl C, Kuchner G, Carda C: Ossifikationsprophylaxe nach Hüfttotalendoprothesen mit Indometacin und ihr Einfluß auf die Magenschleimhaut. Z Orthop 1991; 129: 178–
182
5. Schmidt SA, Kjaersgaard-Anderson P, Pederson NW, Kristensen SS, Pederson P, Neilsen JB: The use of indomethacin to prevent the formation of heterotropic bone after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 834
6. Seegenschmiedt MH, Goldmann AR, Wölfel R, Hohmann D, Sauer R: Prophylactic radiation therapy for prevention of heterotopic ossification after hip arthroplasty: results in 141 high-risk hips. Radiology 1993; 188: 257–264
7. Seegenschmiedt MH, Artus P, Goldmann AR, Wölfel R, Keilholz L, Sauer R: Preoperative versus postoperative radiotherapy for prevention of heterotopic ossification (ho). First results of a randomized trial in high-risk patients. Int J Radiat Oncol Phys 1994; 30: 63–73


Für die Verfasser:
PD Dr. med. Winfried Alberti
Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin
Alfried Krupp Krankenhaus
Alfried-Krupp-Straße 21
45117 Essen

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