ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2003PKV-Ombudsmann: Schlichten statt entscheiden

Versicherungen

PKV-Ombudsmann: Schlichten statt entscheiden

Dtsch Arztebl 2003; 100(15): [67]

Flintrop, Jens

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LNSLNS Arno Surminski zieht eine positive Zwischenbilanz seiner Tätigkeit als Ombudsmann der privaten Kran­ken­ver­siche­rung.

War eine bestimmte Behandlung medizinisch überhaupt notwendig? Hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin korrekt abgerechnet? Durfte die private Kran­ken­ver­siche­rung die Versicherungsprämie so drastisch erhöhen? War es rechtens, dass die Kran­ken­ver­siche­rung wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vom Versicherungsvertrag zurückgetreten ist?
Bei solchen und ähnlichen Fragen haben privat Krankenversicherte seit dem 1. Oktober 2001 die Möglichkeit, den Ombudsmann für die private Kran­ken­ver­siche­rung, Arno Surminski, anzurufen. Dieser kann laut Statut zwar keine verbindlichen Entscheidungen treffen, genießt aber bereits einen guten Ruf als Schlichter bei Auseinandersetzungen.
Die Kran­ken­ver­siche­rungen hätten die Funktion des Ombudsmanns als unabhängige Schlichtungsstelle, über die Kompromisse gefunden und Streitfälle außergerichtlich beigelegt werden können, anerkannt und bemühten sich, mit dem Ombudsmann zu kooperieren, zog Surminski vor der Presse in Berlin eine positive Zwischenbilanz seiner Tätigkeit.
Bis Ende 2002 sind 6 973 telefonische und schriftliche Anfragen von Versicherten bei der PKV-Ombudsstelle in Berlin eingegangen. Davon gingen 2 358 in ein schriftliches Verfahren über. Bis auf 278 Fälle, die ins Jahr 2003 übernommen wurden, wurden alle Fälle auch abschließend bearbeitet. Dabei betrug die durchschnittliche Bearbeitungsdauer acht Wochen.
Die hohe Zahl der Eingaben sei allerdings kein Zeichen dafür, dass das Verhältnis der PKV-Versicherten zu ihren Kran­ken­ver­siche­rungen gestört sei, betonte Surminski. Im Gegenteil: Bei 7,6 Millionen Vollversicherten in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung, sieben Millionen Zusatzversicherten und mehr als sieben Millionen Versicherungsfällen im Jahr seien die Beschwerdezahlen relativ gering. Viele Eingaben seien zudem auch keine Beschwerden im eigentlichen Sinn, sondern Bitten um Aufklärung und Überprüfung.
Relativ häufig muss die Ombudsstelle bei Gebührenstreitigkeiten vermitteln. Auseinandersetzungen darüber, ob bestimmte ärztliche Rechnungen mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) übereinstimmen, sind an der Tagesordnung. Unterschiedliche Auslegungsmöglichkeiten, das seit vielen Jahren nicht mehr an den Stand der medizinischen Wissenschaft angepasste Gebührenverzeichnis und die seit 1996 unveränderten Gebührensätze führten bei vielen Arztrechnungen zu einer Form der Rechnungsstellung, die vom Krankenversicherer beanstandet und in einzelnen Positionen nicht erstattet werde, heißt es im ersten Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns. Für den Versicherungsnehmer und Patienten, der sich als Vertragspartner seines behandelnden Arztes diesem gegenüber in der Pflicht fühle und das Vertrauensverhältnis auch nicht durch Gespräche „über Geld“ belasten wolle, sei dies eine missliche Lage.
Bei den Gebührenstreitigkeiten wirkt die Ombudsstelle nach eigenen Angaben darauf hin, dass die Kran­ken­ver­siche­rung entweder unmittelbar gegenüber dem Arzt tätig wird – also den Patienten aus der Auseinandersetzung heraushält –, oder aber der Versicherte eine so qualifizierte Stellungnahme der Kran­ken­ver­siche­rung erhält, dass er selbst gegenüber seinem Arzt die Klärung herbeiführen kann. Zudem werde den Versicherten dringend empfohlen, künftige Arztrechnungen schon vor der Bezahlung der Kran­ken­ver­siche­rung zur Prüfung vorzulegen, damit der Versicherte nicht in Vorleistung tritt und später die nicht erstattungsfähigen Positionen entweder aus eigener Tasche begleichen oder vom Arzt zurückfordern muss. Jens Flintrop
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