ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2003Kongressbericht: Medikamentöse Therapie von Osteoporose, Alzheimer-Krankheit und Morbus Parkinson

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Kongressbericht: Medikamentöse Therapie von Osteoporose, Alzheimer-Krankheit und Morbus Parkinson

Dtsch Arztebl 2003; 100(16): A-1074 / B-903 / C-847

Müller-Oerlinghausen, Bruno

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LNSLNS Osteoporose, Alzheimer- und Parkinsonsche Krankheit haben einen gemeinsamen Nenner: Es handelt sich um chronische Krankheiten, die sehr häufig sind, vor allem im höheren Alter auftreten und zu schwerer Behinderung, langdauerndem Siechtum, Schmerzen, Leid und zu einer massiven Belastung der Angehörigen führen können. Sie verursachen dadurch enorme direkte und indirekte Kosten. Ihre adäquate Behandlung inklusive der psychologischen Betreuung von Patienten und Angehörigen ist meist komplex und erfordert hohe Kompetenz. Über diesen Themenkomplex berichtete die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) auf ihrer Veranstaltung „Aktuelle Arzneitherapie“ im Rahmen des 27. Interdisziplinären Forums der Bundes­ärzte­kammer.
Osteoporose
In Deutschland leiden 4 bis 6 Millionen Menschen (80 Prozent davon Frauen) an Osteoporose, und nur ein Viertel dieser Patienten wird adäquat behandelt, erläuterte Jutta Semler, Berlin. 87 000 Frauen und 30 000 Männer erleiden jährlich eine proximale Hüftfraktur, 20 Prozent sterben daran, 20 Prozent bleiben nachhaltig behindert. Allein die direkten Kosten im ersten Jahr nach der Fraktur belaufen sich auf 2,5 Milliarden Euro. Eine rationale Therapie muss risikoadaptiert erfolgen, wozu die neue Leitlinie der AkdÄ detaillierte Informationen gibt. Die Knochendichte allein kann niemals die Indikation für eine medikamentöse Therapie begründen. Vielmehr müssen Informationen zu gesicherten Risikofaktoren, Aussagen zum Sturzrisiko und ergänzende Informationen ausgewertet werden. Zu den Hauptrisikofaktoren gehören insbesondere Frakturen ohne adäquates Trauma und eine langfristige Steroidtherapie. Neben den bekannten unverzichtbaren laborchemischen Untersuchungen, wie zum Beispiel von Kreatinin und Calcium im Serum und der alkalischen Phosphatase ist die Bestimmung je eines Anbau- und Abbaubiomarkers adäquat. Eine Sekundärprävention bei Hochrisikopatienten erscheint ökonomisch sinnvoll; eine
Tertiärprävention nach bereits erfolgtem Wirbelkörperbruch nicht durchzuführen, muss nach Auffassung von Semler als Kunstfehler betrachtet werden. Die Grundlage jeder Therapie basiert auf dem Appell an die Eigenverantwortung des Patienten, der bei der Medikation mit Calcium, Vitamin D und eventuell Analgetika, der Physiotherapie mit dem erwünschten Muskelaufbau sowie bei der Vermeidung von Stürzen und Frakturen (Hüftprotektor!) aktiv mitwirken soll. Von den infrage kommenden Medikamenten können nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin nur Bisphosphonate und Raloxifen ausdrücklich empfohlen werden. Sie stellen schnell eine ausreichende Knochendichte wieder her, sollten aber 3 bis 4 Jahre gegeben werden und belasten dadurch das Praxisbudget. Das potenziell erreichbare Behandlungsziel wird im Praxisalltag häufig nicht erreicht. Dies liegt daran, dass detaillierte Patienteninformationen nicht verfügbar sind, ein Frakturrisiko nicht erkannt oder ignoriert wird und unzureichend therapiert wird (beispielsweise durch ungenügende Schmerztherapie/Physiotherapie, wissenschaftlich nicht gesicherte Therapien oder zu frühem Therapieabbruch). Die Beachtung der Leitlinien der AkdÄ und des Dachverbandes deutschsprachiger wissenschaftlicher osteologischer Gesellschaften (DVO) könnten diese und andere Fehler vermeiden helfen und eine individuell maßgeschneiderte, optimierte Therapie ermöglichen. Semler betonte, dass derzeit praxisrelevante Daten von Hochrisikopatienten überprüft werden, um geeignete Patienten rechtzeitig einer gezielten Therapie zuzuführen. Ob Antiresorptiva, beispielsweise Fluorid, bei alten, immobilisierten Patienten von Nutzen sind, kann nicht durch evidenzbasierte Studien belegt werden.
Alzheimer-Krankheit
Hermann-Josef Gertz, Leipzig, erklärte, dass in Deutschland eine Million Menschen an der Alzheimer-Demenz leiden. Die Prävalenz steigt mit fortschreitendem Alter an und liegt zwischen dem 90. und 95. Lebensjahr bei 40 Prozent. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt circa 5 bis 8 Jahre, und die Mortalität ist um das zwei- bis fünffache gegenüber der gesunden Bevölkerung erhöht. Die Therapie wird vor allem mit Acetylcholinesterasehemmern (AcheH) durchgeführt, für die auch akzeptable Wirksamkeitsnachweise auf der Basis der von der europäischen Zulassungsbehörde geforderten Kriterien vorliegen. Nach den CPMP-Leitlinien (CPMP, Committee for Proprietary Medicinal Products) der EU müssen für ein wirksames Antidementivum neben signifikanten Verbesserungen gegenüber Placebo auf der kognitiven Ebene zumindest Verbesserungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens oder beim klinischen Gesamteindruck statistisch signifikant beobachtet worden sein. Als Fortschritt wird in der Fachwelt angesehen, dass die CPMP-Leitlinien auch die Verlangsamung oder den Stillstand der Progression als Therapieziel anerkennen. Für wirksame Antidementiva konnten Kurzzeiteffekte insofern nachgewiesen werden, als sie die Symptomatik gegenüber dem Ausgangsbefund verbessern. Bei Patienten mit leichter und mittelgradiger Demenz, nach wenigen Studien auch schwerer Demenz, ist eine dosisabhängige Wirksamkeit aller AcheH nachgewiesen worden. Dagegen ist für Memantin die Wirksamkeit bei mittelgradiger und schwerer Alzheimer-Demenz eindeutig belegt. Von einer überzeugend bewiesenen Wirksamkeit anderer Substanzen, wie Nimodipin, Piracetam, Hydergin oder Ginkgo biloba kann nach Auffassung von Gertz und der AkdÄ nicht ausgegangen werden. Allerdings halten einzelne Vertreter der deutschen Gerontopsychiatrie auch Piracetam und Ginkgo für relevante Antidementiva.
AcheH verzögern den Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz um etwa ein Jahr. So erreichen nach initialer Verbesserung die Patienten der Verumgruppen nach etwa 12 Monaten wieder den Ausgangswert. Dann beginnt trotz wirksamer Therapie die in aller Regel langsam weiter fortschreitende Verschlechterung. Die Therapie mit AcheH und mit Memantin greift ähnlich wie Antiparkinson-Medikamente in die Pathogenese der Alzheimer-Demenz ein, nicht jedoch in ätiologische Prozesse. Im Gegensatz zur Demenz lässt sich aber heute bei der Behandlung des Morbus Parkinson eine Verzögerung der Symptomprogression von bis zu 10 Jahren erreichen. Anhand neuer Studienergebnisse empfahl Gertz möglichst frühzeitig mit einer medikamentösen Therapie zu beginnen, da offenbar für alle drei AcheH gilt, dass ein um drei Monate verzögerter Therapiebeginn mit einem schlechteren Gesamtergebnis einhergeht. Freilich kann daraus nicht die Sinnhaftigkeit einer Behandlung von Patienten, die noch nicht die Demenzschwelle überschritten haben, abgeleitet werden. Es liegen bislang keine Studienergebnisse über die potenzielle Wirksamkeit von Antidementiva bei kognitiv gestörten älteren Menschen vor, die nicht die Kriterien einer Demenz erfüllen. Auch wurde kürzlich gezeigt, dass AcheH bei älteren Menschen ohne Gedächtnisstörungen nicht zu einer Verbesserung des Gedächtnisses führen. Brauchbare wissenschaftliche Ergebnisse hierzu werden in den nächsten Jahren erwartet. Zurzeit besteht hier für kein Antidementivum eine Indikation – auch nicht im Off-label-Gebrauch. Wichtigstes Fazit der vorliegenden Studien ist, dass durch eine konsequente medikamentöse Therapie der Alzheimer-Demenz die Zahl der Heimeinweisungen reduziert und damit vielen Patienten ermöglicht werden kann, längere Zeit in der gewohnten häuslichen Umgebung zu verbringen.
In der Diskussion wurde der enorme Druck von Patienten und Angehörigen deutlich, dem sich die Hausärzte ausgesetzt sehen. Deshalb müssen Institutionen wie die AkdÄ darlegen, welche Substanzen zur Behandlung indiziert sind. Eindringliche Fragen galten auch der Kontrolle des Therapieerfolgs: Das praktisch einzig brauchbare Kriterium kann, nach der persönlichen Erfahrung von Gertz, nur die Symptomverbesserung in den ersten 12 Wochen sein. Diese kann bei etwa 20 Prozent der Behandelten sehr deutlich beobachtet werden.
Parkinsonsche Erkrankung
Über die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung, den Morbus Parkinson (MP), dessen Prävalenz bei den über 65-Jährigen etwa 1 : 200 beträgt, berichtete Hilmar Prange, Göttingen. Auch wenn vermutlich schon im präklinischen Stadium nicht nur die dopaminhaltigen Neurone der Substantia nigra, sondern auch Kerngebiete im limbischen System und in vegetativen Zentren geschädigt sind, entwickeln sich die klinischen Leitsymptome als Folge eines Dopaminmangels im Striatum mit konsekutivem Übergewicht cholinerger Neurone. Der Goldstandard der medikamentösen Therapie ist nach wie vor die Gabe von L-Dopa. Jedoch wird heutzutage wegen der längerfristig auftretenden unerwünschten Wirkungen (On-off-Phänomen, End-of-dose-Akinesie, Dyskinesie/Hyperkinese, psychotische Symptome) der Einsatz bei Patienten unter 70 Jahren möglichst hinausgezögert. Statt dessen werden Dopaminagonisten als Initialtherapie eingesetzt, die auch beim Auftreten von
Wirkschwankungen mit einer laufenden L-Dopa-Therapie kombiniert werden. Dies ist freilich mit einem erheblichen Anstieg der Therapiekosten verbunden (Monatstherapiekosten für L-Dopa: circa 59 Euro, für Pergolid circa 317 Euro). Als theoretischer Hintergrund für die Verwendung moderner Dopaminagonisten ohne Ergolinstruktur und anderen Substanzen, wie beispielsweise des MAO-B-Hemmers Selegilin, werden mögliche neuroprotektive Effekte diskutiert (Reduktion von oxidativem Stress oder von toxischen Dopaminmetaboliten). Verschiedene tierexperimentelle und klinisch nuklearmedizinische Studien weisen hierauf hin.
Da der krankheitsbedingte und möglicherweise durch L-Dopa geförderte Untergang dopaminerger Neurone zum zunehmenden Überwiegen exzitatorischer Glutamatrezeptoren im Striatum führt, wird die Kombination mit dem NMDA-Rezeptorantagonisten Amantadin diskutiert. Dies soll auch der Entwicklung von L-Dopa-Dyskinesien entgegen wirken. Das Therapiekonzept muss in jedem Fall ein individualisiertes sein, in der Absicht, mit der kleinstmöglichen Menge an Medikamenten auszukommen. In manchen Fällen, so Prange weiter, ist eine suboptimale Therapie ausreichend, mit der zwar nicht alle Symptome behoben, aber dem Patienten komplikationsreiche Hochdosierungen und Kombinationen erspart werden. Dies erscheint auch aus hausärztlicher Sicht, wie Wilhelm Niebling darlegte, sinnvoll, da andernfalls ein Management der komplexen Behandlungsstrategie und der unerwünschten Wirkungen kaum möglich ist. Prange beklagte, dass bei circa 2 bis 25 Prozent der medikamentös behandelten Patienten gar kein MP vorliegt. Der entscheidende diagnostische Test dürfte sein, ob die Symptomatik auf L-Dopa anspricht. Hans Harjung wies auf die Gastroparese bei MP-Patienten mit konsekutiver Verzögerung der L-Dopa-Resorption hin. In diesen Fällen ist die zusätzliche Gabe eines Prokinetikums erforderlich.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft
Jebensstraße 3
10623 Berlin
E-Mail: bmoe@zedat.fu-berlin.de

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