ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2003Ärztliche Versorgung: Die heimliche Revolution

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Ärztliche Versorgung: Die heimliche Revolution

Dtsch Arztebl 2003; 100(17): A-1085 / B-913 / C-857

Jachertz, Norbert

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LNSLNS SPD und Grüne werden auf ihren Sonderparteitagen zur Sozialreform über die ganz große Linie beraten: Sollen die Sozialsysteme neben der Absicherung von Lebensrisiken auch der Umverteilung und dem sozialen Ausgleich dienen? Eine Richtungsentscheidung ist zu erwarten.
Mit vielem anderen, was etwa in der Kran­ken­ver­siche­rung ansteht, werden sich die Parteitage kaum beschäftigen, allenfalls mit dem einen oder anderen Punkt, der die Emotionen weckt, wie die Eintrittsgebühr für jeden Arztbesuch. Aber das ist eh Spielmaterial.
Im Windschatten solch „großer“ Sozialpolitik segelt ein Gesetzesvorhaben des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums, mit dem die Strukturen der medizinischen Versorgung geradezu revolutionär verändert werden sollen. Das Projekt heißt Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (im Ministerium muss es Spezialisten für solche Wortungetüme geben) und umfasst in der derzeitigen Arbeitsfassung 294 Manuskriptseiten (der Arbeitsentwurf im Internet: www.aerzteblatt.de/plus1703). Ein Wust von Vorschriften, der die rote Linie zunächst verdeckt. Der politische Wille wird aber in der Zusammenschau klar erkennbar: Der Einfluss des Staates auf die medizinische Betreuung wird verstärkt, die Macht der Krankenkassen über Ärzte und Krankenhäuser wächst, der Arzt als Freiberufler wird zurückgedrängt, die ärztliche Selbstverwaltung entmündigt.
Im Einzelnen lassen sich sechs revolutionäre Schritte ausmachen:
- Einstieg ins Primärarztsystem. Im Gesetzentwurf ist vom Hausarztsystem die Rede, die Patienten sollen angereizt werden, den Hausarzt als erste Anlaufstelle zu wählen. Bis zum echten Primärarztsystem, also dem Zwang, den Hausarzt aufzusuchen, wäre es später nur noch ein Schritt.
- Ausstieg aus der flächendeckenden fachärztlichen Versorgung. Die Versorgung durch niedergelassene Spezialisten wird zurückgefahren. Chancen auf eine Niederlassung wird es für Fachärzte kaum mehr geben; die bereits niedergelassenen müssen mit einer Aussterberegelung leben.
- Stärkung der Kassen, Schwächung der Leistungserbringer. Die Krankenkassen werden Einzelverträge mit einzelnen Krankenhäusern schließen und, weitgehend nach eigenem Ermessen, andere Krankenhäuser ausschließen können. Einzelverträge werden künftig auch mit den niedergelassenen Spezialisten geschlossen. Die Krankenkassen haben die Möglichkeit, Eigeneinrichtungen für die ärztliche Versorgung zu etablieren.
- Abbau der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Die KVen werden schrittweise auf die Vertretung der Hausärzte reduziert. Der Sicherstellungsauftrag für die fachärztliche Versorgung entfällt.
- Aufbau poliklinischer Strukturen. Die ambulante ärztliche Versorgung durch Polikliniken mit angestellten Ärzten wird mit dem Gesetzentwurf nicht nur ermöglicht, sondern bevorzugt. Der Gesetzgeber rechnet damit, dass sich Poliklinikketten bilden, ähnlich den Klinikketten, die es heute bereits in der Krankenhauslandschaft gibt.
- Straffe Vorschriften für die ärztlich-medizinische Behandlung. Diagnose und Therapie werden an evidenzbasierte Leitlinien und pflegerische Standards geknüpft. Entwickelt werden diese von einem Deutschen Zentrum für Qualität. Dabei handelt es sich um eine öffentlich-rechtliche Anstalt, die eng an das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium gebunden ist. Das Zentrum gibt auch Empfehlungen für die Ausgestaltung der ärztlichen Fortbildung ab. Von regelmäßigen Fortbildungsnachweisen wird künftig die Kassenzulassung abhängen.
Erstaunlich ist, dass über solche weitreichenden Änderungen der medizinischen Versorgung so wenig in aller Öffentlichkeit diskutiert wird. Die Betroffenen protestieren, bieten Alternativen, aber das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat sich nicht beeindrucken lassen. Es verfolgt seine Pläne mit erstaunlicher Konstanz.
Misslich für die Auseinandersetzung mit den Reformplänen ist, dass die betroffenen Kreise untereinander so uneins sind. In der Ärzteschaft kann zum Beispiel kaum noch über Sinn oder Unsinn des Hausarztsystems oder den direkten Zugang zum Facharzt diskutiert werden. Die Hausarztfunktionäre sind mit der Politik bestens im Geschäft und innerärztlich folglich beratungsresistent. Oder: Die Entmachtung
der Kassenärztlichen Vereinigungen wird von manchen Kassenärzten offenbar eher mit Schadenfreude gesehen. Viele setzen auf die fleißig aufgebauten Parallelstrukturen in der Erwartung, kassenärztliche Interessen auf diese Weise besser vertreten zu können. Andere, die vom KV-System an sich überzeugt sind, scheinen resigniert zu haben.
Die Patienten merken ohnehin erst dann, wenn’s zu spät ist, was ihnen blüht, und erdulden, wie schon frühere Reformansätze gezeigt haben, vieles – aber nicht alles. So vernehmen in diesen Tagen Patienten von ihren Internisten einigermaßen fassungslos den Rat, sich einen neuen Doktor zu suchen. Hintergrund ist die Aufteilung der ambulanten Versorgung in eine hausärztliche und eine fachärztliche, vorgeschrieben vom Gesundheitsstrukturgesetz 1992, als das Unheil seinen Lauf nahm. Norbert Jachertz
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