ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1996Die operative Behandlung ossärer Metastasen

MEDIZIN: Diskussion

Die operative Behandlung ossärer Metastasen

Vaupel, A.; Maier, C.; Schulzeck, S.; Wirth, Thomas

Zu dem Beitrag von Dr. med.Thomas Wirth und Prof. Dr. med. Peter Griss in Heft 31?32/1995
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LNSLNS Gemeinsamkeiten nicht gegeben
So wichtig eine Darstellung des unbestrittenen Stellenwertes der orthopädischen Versorgung ossärer Destruktionen bei Tumorerkrankungen auch ist, so sehr hat mich doch überrascht, daß die Autoren in ihre Auswertung auch Systemerkrankungen einbezogen haben. Patienten mit einem Plasmozytom gelangten "wegen seines ähnlichen Charakters" in eine Auswertung von Patienten mit ossären Metastasen solider Tumoren.
Zwar wird das metastasierende Mammakarzinom inzwischen fast als "Systemerkrankung" aufgefaßt, das Plasmozytom hingegen ist eine eigenständige Systemerkrankung mit einer eigenen Klinik und Besonderheiten, die sich deutlich von osteolytischen Destruktionen durch solide Tumoren unterscheiden (zum Beispiel in der Beurteilung der Knochenmarkreserve, der Stabilität der benachbarten Skelettabschnitte, Gerinnungsstörungen, Wundheilungsstörungen aufgrund des sekundären Antikörpermangels und einer Neutropenie usw.) Ich bedaure zutiefst, daß Gemeinsamkeiten postuliert wurden, die ich nicht für gegeben ansehe, und Systemerkrankungen und solide Tumoren gemeinsam analysiert werden.


PD Dr. med. Hans A. Vaupel
Arzt für Innere Medizin
Am Kümpel 20
53127 Bonn


Alter Wein in neuen Schläuchen?
Eine Verbesserung der Lebensqualität gilt heute zu Recht als zentrales Bewertungskriterium medizinischer Maßnahmen vor allem bei inkurablen Erkrankungen. Diese Sichtweise ist besonders in der Onkologie zu begrüßen, damit nicht allein der Gesichtspunkt des technisch Machbaren berücksichtigt wird, wenn bei metastasierten Tumoren aggressive oder operative Therapieverfahren eingeleitet werden. Somit ist der Ansatz der oben genannten Arbeit positiv zu bewerten. Dies wird von der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes noch unterstrichen, da auf der Titelseite ausdrücklich die Verbesserung der Lebensqualität als Resultat dieser Erhebung genannt wird. Bedauerlicherweise genügt der Artikel diesem Anspruch nicht. Die Daten der Arbeit beweisen die Verbesserung der Lebensqualität nach der Operation nicht. Denn erstens fehlen die für einen "Vorher-nachher"-Vergleich unerläßlichen Angaben zur präoperativen Schmerzintensität und zur Anzahl der vorher opioidbedürftigen Patienten. Aussagen zur Lebensqualität erfordern zweitens den Einsatz hierfür validierter Testinstrumente (zum Beispiel EORTC-Bogen der WHO oder Nottingham-Health-ProfileFragebogen, SF 36), welche nicht verwendet wurden. Indiskutabel ist unseres Erachtens in jedem Fall der methodische Ansatz, die Schmerzintensität und den Schmerzmittelbedarf nicht vom Patienten, sondern telefonisch vom Hausarzt (zu welchem Zeitpunkt?) zu erfragen.
Kontrollierte Untersuchungen haben immer wieder gezeigt, daß Ärzte die Schmerzintensität ihrer Tumorpatienten in der Regel unterschätzen. Die Verschreibungshäufigkeit hochpotenter Opioide ist in einer Vielzahl der Fälle mehr durch die Vorbehalte der Ärzte bestimmt als durch den realen Bedarf des Patienten.
Die optimistische Aussage der Arbeit, daß durch die operative Behandlung 75 Prozent der Patienten geholfen werden konnte, könnte richtig sein. Sie wird aber nicht bewiesen. Wir zweifeln als Schmerztherapeuten keineswegs daran, daß eine Metastasenchirurgie indiziert sein kann. Wenn ihre Resultate jedoch nicht wissenschaftlich belegt werden, die Patienten selbst nicht befragt werden, entsteht der Eindruck, daß Lebensqualität ein vorgeschobenes Argument ist, um alten Wein (aggressive Therapie) in neuen Schläuchen (Lebensqualität) zu verkaufen.


PD Dr. med. C. Maier
Dr. med. S. Schulzeck
Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Schwanenweg 21
24105 Kiel


Schlußwort
Das Ziel der Arbeit zur operativen Behandlung von ossären Metastasen war, eine Übersicht über die Möglichkeiten und die Indikationsstellungen zur operativen Therapie ossärer Metastasen zu geben. Es handelte sich um eine retrospektive Untersuchung, die Patienten über einen längeren Zeitraum beinhaltete. Aufgrund der begrenzten Lebensdauer der Patienten konnte dem Anspruch auf eine Messung der Schmerzintensität und der Lebensqualität durch validierte Testinstrumente nicht Rechnung getragen werden. Wir betrachten die Kritik als Anregung, eine wissenschaftlich fundiertere Aussage zur Schmerzintensität und Lebensqualität durch eine prospektive Vorgehensweise einer zukünftigen Untersuchung vorzubehalten.
Gleichwohl kommen wir in unserer Untersuchung zu Ergebnissen, die mit denen anderer Untersuchungen, die zum Teil den Versuch einer Objektivierung und Validierung prä- und postoperativer Schmerzen gemacht haben, vergleichbar sind (2, 4).
Der orthopädische Chirurg wird mit der Frage konfrontiert, ob osteolytische Destruktionen an Wirbelsäule oder Extremität stabilitätsgefährdend sind oder nicht, ob also zur Erhaltung der Mobilität des Patienten ein stabilisierender operativer Eingriff erforderlich und sinnvoll ist oder nicht. Die Grunderkrankung spielt hierbei nach Ausschluß der Patienten mit sehr schlechter Prognose eine untergeordnete Rolle. Das Plasmozytom führt häufig zu lokalen stabilitätsgefährdenden Osteolysen an Wirbelsäule und Extremitäten, so daß für diese Patienten die gleiche Indikationsstellung und die gleichen Kriterien zutreffen wie für die metastasierenden Primärtumoren. Somit ergeben sich für den orthopädischen Chirurgen keine Unterschiede in der Indikationsstellung zu operativen Eingriffen, ja, sie sind wegen der oft besonders günstigen Prognose für den Patienten mit Plasmozytom von besonderer Wichtigkeit. Deshalb wird auch von anderen Autoren das Plasmozytom mit in ein Patientengut mit skelettmetastasierenden Primärtumoren einbezogen (1 bis 3).


Literatur
1. Kramer W, Gaebel G, Stuhldreyer G, Heitland W: Ergebnisse der Behandlung pathologischer Frakturen langer Röhrchenknochen. Unfallchirurgie 1987; 13: 22–26.
2. Rompe JD, Eysel P, Hopf C, Heine J, Schaub T: Der Einsatz der Tumorprothese bei sekundär-neoplastischer Destruktion des proximalen Femurendes. Z Orthop 1993; 131: 446–451.
3. Schmidbauer G, Ecke H: Diagnostik und Therapie mit metastasenbedingter pathologischer Frakturen. Unfallchirurgie 1992; 18: 203–212.
4. Windhager R, Ritschl P, Rokus U, Kickinger W, Braun O, Kotz R: Die Rezidivhäufigkeit von intra- und extraläsional operierten Metastasen langer Röhrenknochen. Z Orthop 1989; 127: 402.


Für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Wirth
Orthopädische Klinik und Poliklinik der Philipps-Universität Klinikum Lahnberge
Baldingerstraße
35033 Marburg/Lahn

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